HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN

KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PASIEN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA DIY

NASKAH PUBLIKASI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Kesehatan
Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan
Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun Oleh :

NURUL BANDIANI
1315086

PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2018

i
ii
 HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN
KEAKUARATAN KODE DIAGNOSIS PASIEN RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA DIY

Nurul Bandiani1, Laili Rahmatul Ilmi2

INTISARI

Latar Belakang: Rekam medis (coder) memiliki kewenangan dalam

melaksanakan pengodean diagnosis. Dimana dalam proses pengodean, coder
memerlukan ketepatan penulisan diagnosis agar menghasilkan keakuaratan kode
diagnosis. Ketepatan penulisan diagnosis pada rekam medis pasien penting untuk
mendukung coder tepat memberikan kode diagnosis mengacu pada pedoman
ICD-10. Kode yang tepat akan menghasilkan kode yang akurat. Berdasarkan hasil
studi pendahuluan yang dilaksanakan pada bulan Maret 2018 di Rumah Sakit
Bhayangkara Polda DIY masih terdapat ketidakakuratan kode diagnosis sebanyak
6 (55%) dan ketidaktepatan penulisan diagnosis sebanyak 5 (45%) dari 11 sampel
berkas rekam medis.
Tujuan: Mengetahui hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan
keakuratan kode diagnosis pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Polda
DIY
Metode: Penelitian ini menggunakan metode analitik dengan pendekatan
kuantitatif dan rancangan cross sectional. Populasi dari penelitian ini sebanyak
1015 berkas rekam medis rawat inap sehingga diperoleh sampel sebanyak 91
berkas, sedangkan untuk pengolahan data menggunakan rumus chi-square.
Metode pengumpulan data dengan studi dokumentasi menggunakan check list
observasi.
Hasil: Dari sampel sebanyak 91 berkas rekam medis rawat inap di rumah sakit
Bhayangkara Polda DIY, terdapat penulisan diagnosis tepat sebanyak 73 (80%),
penulisan diagnosis tidak tepat sebanyak 18 (20%), serta kode diagnosis yang
akurat sebanyak 39 (43%) dan tidak akurat sebanyak 52 (57%). Dari hasil uji
statistik chi-square diperoleh nilai p-value sebesar 0,00 < 0,05 sehingga
menunjukkan bahwa Ha diterima.
Kesimpulan: Terdapat hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan
keakuratan kode diagnosis pasien rawat inap di rumah sakit Bhayangkara Polda
DIY, hasil menunjukkan p=0,00 sehingga p<0,05
KataKunci: diagnosis, keakuratan kode, terminologi medis, ICD-10

¹ Mahasiswa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
² Dosen Pembimbing Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

iii
 RELATIONSHIP OF THE ACCURACY OF DIAGNOSIS WRITING
WITH THE ACCURACY OF DIAGNOSIS CODE OF HOSPITAL
PATIENTS IN BHAYANGKARA HOSPITAL POLDA DIY

Nurul Bandiani1, Laili Rahmatul Ilmi2

ABSTRACT

Background: Medical record (coder) has the authority to carry out coding
diagnosis. Where in the coding process, the coder requires the accuracy of
writing the diagnosis to produce the diagnosis code accuracy. The accuracy of the
writing of the diagnosis on the patient's medical record is important to support
the correct coder providing the diagnosis code referring to the ICD-10 guidelines.
The right code will produce an accurate code. Based on the results of the
preliminary study carried out in March 2018 in Hospital Bhayangkara Polda
DIY, there were still 6 diagnosis codes inaccuracies (55%) and 5 (45%)
inaccurate diagnosis writing from 11 samples of medical record files.
Objectives: To determine the relationship between the accuracy of writing the
diagnosis and the accuracy of the inpatient diagnosis code for Bhayangkara
Polda DIY Hospital
Methods: This study uses analytical methods with a quantitative approach and
cross sectional design. The population of this study were 1015 inpatient medical
record files to obtain a sample of 91 files, while for processing data using the chi-
square formula. Data collection method with documentation study using
observation check list.
Results: From a sample of 91 inpatient medical record files at the Bhayangkara
Polda DIY Hospital, there were 73 (80%) exact diagnosis writing, 18
inappropriate diagnosis writing (20%), and 39 accurate diagnosis codes (43 %)
and inaccurate 52 (57%). From the chi-square statistical test results obtained p-
value of 0.00 <0.05 so that indicates that Ha is accepted.
Conclusion: There is a relationship between the accuracy of diagnosis writing
and the accuracy of diagnosis codes for inpatients at Bhayangkara Polda DIY
Hospital, the results showed p = 0.00 so that p <0.05
Keywords: diagnosis, code accuracy, medical terminology, ICD-10

¹ A student of Medical Record Study Program Universitas Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta
² Lecturer of Medical Record Study Program Universitas Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta

iv
PENDAHULUAN kodifikasi penyakit serta tindakan
medis dengan acuan pengodean
Upaya peningkatan mutu
penyakit serta tindakan
pelayanan kesehatan di setiap unit
menggunakan ICD-10 dan ICD-9-
sarana pelayanan kesehatan
CM2.
khususnya di rumah sakit, perlu
Hal terpenting yang harus
adanya faktor pendukung terkait
diperhatikan coder adalah ketepatan
dengan perekaman data pasien yang
dalam menentukan kode diagnosis.
informatif, lengkap, benar, serta
Dimana dalam proses pengodean
wajib menyelenggarakan rekam
coder juga memerlukan kelengkapan
medis yang termuat dalam
dan ketepatan penulisan diagnosis
(Kemenkes, 2008) nomor 269 pasal 1
agar menghasilkan keakuratan kode
mendefinisikan rekam medis
diagnosis. Keakuratan kode
merupakan berkas yang berisi catatan
diagnosis memiliki peran yang
dan dokumen tentang identitas
penting sebagai dasar pembuatan
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
statistik rumah sakit untuk
tindakan dan pelayanan lain kepada
mengetahui trend penyakit/laporan
pasien pada fasilitas pelayanan
morbiditas dan sebab
kesehatan. Kelengkapan pengisian
kematian/laporan mortalitas.
rekam medis merupakan hal yang
keakuratan kode merupakan kunci
penting salah satunya adalah
ketepatan klaim asuransi bagi pasien
pemberian kode diagnosis penyakit.1
dengan asuransi Jaminan Kesehatan
Pemberian kode diagnosis
Nasional3.
penyakit maupun tindakan mengacu
Rumah Sakit Bhayangkara Polda
kepada regulasi yang berlaku
DIY merupakan rumah sakit bertipe
tertuang dalam (Kemenkes, 2013)
D yang telah menggunakan ICD-10
nomor 55 pasal 13 tentang
sebagai pedoman coding, di rumah
penyelenggaraan rekam medis
sakit tersebut belum pernah diadakan
menyebutkan bahwa perekam medis
penelitian untuk mengetahui
(coder) memiliki kewenangan dalam
hubungan ketepatan penulisan
melaksanakan sistem klasifikasi dan
diagnosis dengan keakuratan kode
1
 2

diagnosis pasien rawat inap. Penelitian ini merupakan

Berdasarkan hasil studi pendahuluan
yang dilaksanakan pada bulan Mei
2018 dari 11 dokumen rekam medis
rawat inap di Rumah
Bhayangkara Polda DIY diketahui
ketidaktepatan penulisan diagnosis
sebanyak 5 (45%)
ketidakakuratan pemberian
diagnosis sebanyak 6 (55%).
Mengingat pentingnya ketepatan
penulisan kode diagnosis terhadap
keakuratan kode yang dihasilkan,
dan sebagai salah satu tolak ukur
petugas pengodean di unit rekam
medis maka penulis tugas akhir ini
melakukan penelitian
“Hubungan Ketepatan Penulisan
Diagnosis dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit Bhayangkara Polda
DIY”.
Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui hubungan
ketepatan penulisan diagnosis
dengan keakuratan kode diagnosis
pasien rawat inap di rumah sakit
Bhayangkara Polda DIY.
BAHAN DAN CARA
PENELITIAN
penelitian kuantitatif analitik dengan
rancangan cross sectional. Lokasi
penelitian berada di instalasi rekam
Sakit medis rumah sakit Bhayangkara
Polda DIY pada bulan Juni 2018.
Populasi dalam penelitian ini adalah
dan semua berkas rekam medis rawat
kode inap triwulan ke I tahun 2018 dengan
sampel 91 berkas rekam medis rawat
inap yang diperoleh dari perhitungan
rumus Slovin dengan taraf kesalahan
10%. Teknik pengambilan sampel
yaitu dengan simple ramdom
sampling. Variabel dalam penelitian
ini adalah variabel bebas yaitu
tentang ketepatan penulisan diagnosis dan
variabel terikat yaitu keakuratan
kode diagnosis pasien rawat inap.
Instrumen penelitian ini
menggunakan Check list ketepatan
penulisan diagnosis, Check list
keakuratan kode diagnosis dan ICD-
10 dengan metode pengumpulan data
berupa observasi. Adapun metode
pengolahan data pada penelitian ini
yaitu entri data, pengolahan data,
tabulating, analisis data
(menggunakan analisis univariate
dan bivariate) dan intrepretasi
 3

HASIL DAN PEMBAHASAN Ketidaktepatan penulisan

diagnosis pasien rawat inap di
1. Ketepatan Penulisan Diagnosis
rumah sakit Bhayangkara Polda
Hasil analisis ketepatan penulisan
DIY dapat dilihat pada tabel di
diagnosis pasien rawat inap pada
bawah ini:
berkas rekam medis berdasarkan
terminologi medis ICD-10 di
Tabel 1 Ketidaktepatan Penulisan
rumah sakit Bhayangkara Polda Diagnosis Pasien Rawat Inap

DIY dapat dilihat pada grafik DIAGNOSIS ICD-10 JML

berikut ini: KASUS
Nephrotiasis Nephrolithiasis 1
Cf radius 1/3 Fractur shaft of 1
distal (D) radius; fall from
lengan kanan tree
(jatuh dari
pohon)
nyeri Perut Appendicitis 1
(app akut) acute
DM 2 NO Diabetes 1
Millitus II
nonobese
trauma tumpul Trauma 1
abdomen abdomen
unspecified ;
unspecified
event
Gambar 1 Grafik Hasil Analisis trauma tumpul Injury kidney ; 1
ginjal karena fall from ladder
Ketepatan Penulisan Diagnosis jatuh dari
Pasien Rawat Inap di Rumah tangga saat
Sakit Bhayangkara Polda DIY betulin rumah
Sumber: Hasil Observasi di rumah sendri
sakit Bhayangkara Polda DIY Ab Iminent Threatened 2
abortion
Berdasarkan grafik di atas fr amputasi Amputation 1
digitII&III Finger ;
penulisan diagnosis pasien rawat (jari tangan) accident caused
terkena pisau by machine
inap di rumah sakit Bhayangkara pemotong
rumput
Polda DIY pada berkas rekam
partus spontan Spontaneous 2
medis yang tepat sebanyak 73 delivery;
outcame of
(80%) sedangkan penulisan delivery
app akut Appendicitis 1
diagnosis yang tidak tepat acute
sebanyak 18 (20%).
 4

CKR Concussion ; 1 yang ditulis sesuai dengan

(tertabrak accident
sepeda motor pendestrian with terminologi medis yang ada di
saat jalan motor vehicle
ditepi jalan ICD-10 akan mempermudah
raya)
coder dalam melakukan
CKS (kll Diffuse brain 1
motor dengan injury ; accident kodifikasi3.
mobil) motorcycle rider
with car 2. Keakuratan Kode Diagnosis
Presbo Obstructed 1
labour; Berdasarkan hasil analisis
Presentation
breech; outcame keakuratan kode diagnosis pasien
of delivery
rawat inap di rumah sakit
DIAGNOSIS ICD-10 JML
KASUS Bhayangkara Polda DIY dapat
megacolon Megacolon 1
(bawaan) congenital diperoleh hasil sebagai berikut:
post SC, letak Caesarean 1
lintang section; Oblique
presentation;
outcame of
delivery
SC, gagal Caesarean 1
Induksi section; failed
Induction ;
outcame of
delivery
Jumlah 18

Sumber: Hasil Analisis

Ketidaktepatan Penulisan
Diagnosis
Gambar 2 Grafik Hasil Analisis
Keakuratan Kode Diagnosis Pasien
Ketidaktepatan penulisan
Rawat Inap di Rumah Sakit
diagnosis disebabkan karena Bhayangkara Polda DIY
Sumber: Hasil Observasi di rumah
masih adanya dokter yang sakit Bhayangkara Polda DIY
menggunakan penulisan diagnosis
Berdasarkan grafik di atas
yang tidak mengacu pada aturan
dapat diketahui bahwa jumlah
penulisan yang resmi dan ejaan
kode diagnosis pasien rawat inap
terminologi yang tidak sesuai
di rumah sakit Bhayangkara Polda
dengan ICD-10. Dokter memiliki
DIY yang akurat sebanyak 39
peran yang sangat penting dalam
diagnosis (43 %) sedangakan
ketepatan dan kelengkapan
kode diagnosis yang tidak akurat
penulisan diagnosis. Diagnosis
sebanyak 52 diagnosis (57%).
 5

Ketidakakuratan kode (35%) kode diagnosis. Hal ini

Kategori Frekuensi % disebabkan karena coder tidak

Tidak dikode/ tidak 18 35% memperhatikan tentang aturan
ada kode tambahan
pemberian kode tambahan dalam
Salah kode 3 6%
karakter-3 pengodean diagnosis. Kesalahan
Salah kode 17 33%
karakter-4 yang lain yaitu salah kode
Salah kode 4 8% karakter ke 4 yaitu 17 kode
karakter-5
Salah kode 3 6% diagnosis, kode diagnosis yang
karakter-3&4
tidak sesuai dengan klasifikasinya
Salah kode 0 0%
karakter-3&5 yaitu 7 kode diagnosis, salah kode
Salah kode 0 0%
karakter-4&5 karakter ke-5 yaitu 4 kode
Kode diagnosis 7 13% diagnosis dan kesalahan
yang tidak sesuai
dengan pengodean yang paling sedikit
klasifikasinya
Jumlah 52 100% yaitu salah kode karakter ke-3 dan
diagnosis pasien rawat inap dapat ke-3&4 yaitu masing-masing 3
diklasifikasikan sebagai berikut: kode diagnosis. Kesalahan
tersebut dapat menunjukkan
bahwa kode diagnosis kurang
spesifik dimana dapat disebabkan
karena coder tidak
memperhatikan informasi-
informasi tambahan yang terdapat
pada dokumen rekam medis.
Tabel 2 Ketidakakuratan Kode diagnosis Coder juga harus
Sumber: Hasil Analisis memperhatikan pernyataan terkait
Ketidaktepatan Kode Diagnosis
gejala, pengobatan dan jenis
Berdasarkan tabel diatas dari tindakan yang dilakukan kepada
52 ketidakakuratan kode pasien yang mengarah ke
diagnosis, kesalahan terbanyak pernyataan diagnosis untuk
pada kategori tidak di kode/ tidak menghasilkan informasi tambahan
ada kode tambahan yaitu 18 yang ditulis dokter4. Untuk
 6

mendapatkan akurasi kode diagnosis yang diguanakan untuk

penyakit tidak hanya dipengaruhi menguji hipotesis yaitu
oleh penulisan diagnosis utama menggunakan Chi-square dengan
yang spesifik saja tetapi, juga Ha terdapat hubungan antara
dipengaruhi oleh ketelitian coder ketepatan penulisan diagnosis
serta faktor-faktor lain yang dengan keakuratan kode
mempengaruhi5. Oleh karena itu, diagnosis dan H0 ditolak apabila
rumah sakit perlu meningkatkan p-value <. Dimana hasil
pengetahuan dan ketrampilan menunjukkan bahwa p=0,00
coder melalui pelatihan kodifikasi sehingga p<0,05. Hal ini
sesuai ICD-10. menunjukkan bahwa H0 ditolak
3. Hubungan Ketepatan Penulisan dan Ha diterima sehingga terdapat
diagnosis dengan Keakuratan hubungan antara ketepatan
Kode Diagnosis penulisan diagnosis dengan
Berdasarkan analisis ketepatan keakuratan kode diagnosis pasien
penulisan diagnosis dan rawat inap di rumah sakit
keakuratan kode diagnosis di atas, Bhayangkara Polda DIY. Hal ini
dapat dibuat tabel silang uji sejalan dengan penelitian yang
statistik sebagai berikut: dilakukan oleh Maryati, (2016)
Tabel 3 Uji Statistik Hubungan bahwa terdapat hubungan antara
Penulisan Diagnosis dengan
Keakuratan Kode Diagnosis ketepatan penulisan diagnosis dan

Ketepatan Penulisan
keakuratan kode diagnosis kasus
Jml
Keakuratan Diagnosis obstetri di RS PKU
Kode
Diagnosis Muhammadiyah Sukoharjo
Tidak
Tepat
Tepat dengan p-value sebesar 0,02.3
Akurat 25 17 42

Tidak KESIMPULAN
16 33 49
Akurat
1. Prosentase ketepatan penulisan
Jumlah 41 50 91
Sumber: Hasil Analisis Uji Statistik diagnosis pasien rawat inap di
Uji statistik Ketepatan penulisan rumah sakit Bhayangkara Polda
diagnosis dengan keakuratan kode DIY berdasarkan skala likert
 7

sudah baik yaitu 80%. 1. Rumah sakit membuat kebijakan

Ketidaktepatan penulisan yang mengatur tentang cara
diagnosis disebabkan karena pengisian diagnosis mengacu pada
masih adanya dokter yang peraturan penulisan diagnosis
menggunakan penulisan diagnosis yang resmi dan penulisan
yang tidak mengacu pada aturan terminologi medis yang sesuai
penulisan yang resmi dan ejaan ICD-10
terminologi yang tidak sesuai 2. Rumah sakit membuat SPO
dengan ICD-10. tentang tata cara pengodean
2. Prosentase keakuratan kode mengacu pada sembilan langkah
diagnosis pasien rawat inap di dasar menurut (Hatta, 2013)
rumah sakit Bhayangkara Polda 3. Rumah sakit melakukan
DIY berdasarkan skala likert pembakuan penulisan terminologi
cukup baik yaitu 43%. medis sesuai dengan ICD-10 dan
Ketidakakuratan kode diagnosis peraturan penulisan diagnosis
disebabkan karena coder tidak yang resmi, serta perlu
memperhatikan tentang aturan meningkatkan pengetahuan dan
pemberian kode tambahan dan ketrampilan coder melalui
tidak memperhatikan informasi- pelatihan kodifikasi sesuai ICD-
informasi tambahan yang terdapat 10.
pada dokumen rekam medis dan
ICD-10 DAFTAR PUSTAKA
3. Terdapat hubungan antara
1
Menteri Kesehatan. Perauran
ketepatan penulisan diagnosis
Menteri Kesehatan Republik
dengan keakuratan kode diagnosis Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
pasien rawat inap di rumah sakit
Tentang Rekam Medis (2008).
Bhayangkara Polda DIY. Dimana Jakarta.
hasil menunjukkan bahwa p=0,00 2
Menteri Kesehatan. Peraturan
sehingga p<0,05. Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 55 Tahun
2013 Tentang Penyelenggaraan
SARAN
 8

Pekerjaan Perekam Medis

(2013). Jakarta.
3
Maryati, W. (2016). Hubungan
Antara Ketepatan Penulisan
Diagnosis Dengan Keakuratan
Kode Diagnosis Kasus Obstetri
Di Rs Pku Muhammadiyah
Sukoharjo. Infokes, 6(2), 1–7.
4
Hatta, G. R. (2013). Manajemen
Informasi Kesehatan disarana
Pelayanan Kesehatan (revisi 3).
Jakarta: Universitas Indonesia.
5
Abiyasa, M. T., Ernawati, D., &
Kresnowati, L. (2011).
Hubungan Antara Spesifitas
Penulisan Diagnosis Terhadap
Akurasi Kode Pada RM 1
Dokumen Rawat Inap Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang.
Jurnal Visikes, 11, 99–104.