Standarisasi Data pada Formulir

Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat

Darurat
Matakuliah Desain Formulir
Pertemuan 2&3 - 2013

1
 Dasar pembelajaran Desain Formulr
• Kepmenkes 377 th 2007:
1. Komp 3: manajemen RM & Info Kes
• Mendesain formulir rm
2. Komp 5: Statistik kesehatan
• Mendesain formulir u/ tahap
pengumpulan data kes
• Permenkes 269 th 2008…

2
 Tujuan materi pembelajaran
• Memahami isi data/ elemen data pada:
1. kelompok formulir (misal ranap, ralan)
2. Formulir tt (pendaftaran px baru, resume, ic,
lembar poliklinik, dll)

3
 Standarisasi Data pada Formulir
• Isi rekam medis  Permenkes 269 th 2008
• Struktur data rekam medis:
– UHDDS – kepulangan ranap
– UACDS – rawat jalan
– MDS – rencana perawatan pasien ranap
– DEEDS – pasien masuk di gawat darurat
– EMEDS – history individual px di gawat darurat
– OASIS – pelkes industri
• Konten rm lain
4
 Permenkes No: 269/MenKes/Per/III/2008
Isi Rekam Medis pd asuhan pelayanan kesehatan

1. RM pada pelayanan rawat jalan

2. RM pada pelayanan rawat inap

3. RM pada pelayanan gawat darurat

4. RM pada keadaan bencana alam

5
 RM pada pelayanan rawat jalan
1. identitas pasien
2. Tgl & waktu pemeriksaan
3. Hasil anamnese  min keluhan & riwayat
peny
4. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana pengobatan

6
RM ralan…

7. Pengobatan&/tindakan
8. Pelayanan lain yg diberikan
9. u/ pasien gigi dilengkapi pemeriksaan
odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan medis jk perlu

7
Analisis isi rm ralan

8
 RM pada pelayanan rawat inap
1. identitas pasien
2. Tgl & waktu pemeriksaan
3. Hasil anamnese  min keluhan & riwayat
peny
4. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana pengobatan

9
 RM pada pelayanan rawat inap
7. Pengobatan&/tindakan
8. Persetujuan tindakan medis jk perlu
9. Catatan observasi klinis & hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama & ttd penanggungjawab pemberi pelayanan
12. Pelayanan lain yg diberikan tenaga kes ttt
13. u/ pasien gigi dilengkapi pemeriksaan odontogram
klinik

10
 RM pada pelayanan rawat darurat
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelkes
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal & waktu pengobatan
5. Hasil anamnesis  min keluhan & riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medis
7. Diagnosis

11
 RM pada pelayanan rawat darurat
8. Pengobatan &/ tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan ugd & rencana tindak lanjut
10. Nama & ttd dokter pemberi pelayanan
11. Sarana transportasi yg digunakan u/ pasien
pindah ke sarana pelkes lain
12. Pelayanan lain yg diberikan pd pasien

12
Analisis isi form rm
gawat darurat

13
 Pelayanan Keadaan Bencana
1. Isi data rawat darurat +
2. Jenis bencana & lokasi ditemukan pasien
3. Kategori kegawatan & nomor pasien
bencana masal
4. Identitas yg menemukan pasien

14
 Elemen Data Personal Pendaftaran
(Hatta, 2002)

1. Nomor rekam medis

2. Tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Ras dan etnis
5. Alamat
6. Status perkawinan
7. Tinggal hidup bersama (pengaturan hidup)
8. Pendidikan
9. Hubungan pasien dg pemegang asuransi
10. Pekerjaan pasien

15
Minimum data set dalam register Minimum data set untuk register pasien
pendaftaran pasien cepat: pendaftaran lengkap
1. Nama keluarga / nama lengkap 1. Nama depan
2. Nama diri (kecil) 2. Nama lengkap
3. Tanggal lahir 3. Tanggal lahir Informasi
4. Jenis kelamin 4. Jenis kelamin minimum yang
5. Nomor telepon 5. Alamat dikumpulkan
6. Alamat 6. Nomor telepon
Minimum data set dalam register pasien 7. Kepesertaan jaminan sosial pada saat
pendaftaran gawat darurat: 8. Nomor jaminan social registrasi pasien
1. Nama keluarga / px jk diketahui 9. Suku bangsa – patient
2. Nama diri (kecil) 10. Agama
3. Perkiraan tanggal lahir 11. Pekerjaan
registration
4. Jenis kelamin 12. Bahasa yang digunakan handbook
5. Alamat jika diketahui 13. Status pernikahan
Informasi tambahan di tab / menu 14. Tempat lahir
lainnya 15. Perusahaan Asuransi/ pembayar
Informati tambahan lain: layanan kesehatan
1. nama dr, no tlp, & alamat
2. orang yg dpt dihubungi/ yg bertj
3. no tlp keluarga yg dpt dihubungi
& alamatnya
4. nama alis (jika ada)
16
 Analisis
Formulir
pendaftara
n

17
 1. Struktur data rekam medis - UHDDS
• Uniform Hospital Discharge Data Set
• Tujuan: pengumpulan data seragam pd kepulangan px ranap
• Elemen data:
1. No rm
2. Tgl lahir
3. Jk
4. Ras dan etnik
5. T4 tinggal
6. Identifikasi rs
7. Tgl masuk rs
8. Jenis masuk rs
9. Tgl keluar rs
18
 Elemen data UHDDS…

10. Nomor id dokter yg memberikan pelayanan

11. Nama dokter yg memberikan pelayanan
12. Diagnosis utama
13. Diagnosis lain
14. Keterangan diagnosis lain
15. Kode cidera akibat penyebab eksternal
16. Berat bayi baru lahir
17. Prosedur & tgl tindakan
18. Cara keluar px
19. Sumber pembayaran
20. Total tagihan

19
Elemen data cara keluar pasien pd UHDDS

1. Dipulangkan ke rumah
2. Dikirim ke rs akut
3. Dikirim ke fas asuhan keperawtan
4. Pulang untuk dirawat dirumah
5. Dikirim ke fas asuhan kes lain
6. Pulang paksa
7. Pulang lainnya
8. Pulang dlm keadaan hidup
9. Menginggal dunia

20
 Elemen data sumber pembayaran pd UHDDS

1. Jaminan perusahaan
2. Perusahaan asuransi kes
3. Pemerintah
4. Membayar sendiri
5. Gratis (badan sosial, riset khusus, u/
pendidikan)

21
 Analisis lembar
kepulangan/ resume
ranap

22
2. Struktur data rekam medis - UACDS
• Uniform Ambulatiry Care Data Set
• 7an: meningkatkan kemampuan u/
membandingkan data di berbagai t4 ralan
• Data set ini berlaku untuk:
– praktek dokter,
– klinik medis,
– pusat bedah sehari,
– ralan rs,
– pusat pengobatan darurat,
– gawat darurat rs
23
 Set data - UACDS
1. Identitas rumah sakit
2. Tempat layanan pertemuan
3. Alasan pertemuan (keluhan, gejala,
kebutuhan px)
4. Pelayanan diagnostik
5. Masalah, diagnosis, atau penilaian thd
keluhan px
6. Layanan terapi
7. Disposisi (berisi anjuran u/ berobat kembali/
tdk)
24
 3. Struktur data rekam medis – MDS
Hatta, 2010
• Minimum Data Set
• Berisi elemen data untuk keperawatan pada
fasilitas asuhan jangka panjang (ranap)
• Elemen data:
1. Info deografi
2. Id dan info latar belakang ranap
3. Pola kognitif
4. Pola komunikasi/ pendengaran
5. Pola penglihatan
6. Pola alam perasaan dan tingkah laku

25
 Elemen MDS 2….
7. Kesejahteraan psikososial
8. Fugsi fisik dan masalah struktural
9. Pengeluaran urine/feses dalam 14 terakhir
10. Diagnosis penyakit
11. Kondisi kesehatan
12. Status gizi
13. Status mulit dan gigi
14. Kondisi kulit
15. Pola pelaksanaan aktivitas
16. Obat yg digunakan
17. Pengobatan & prosedur khusus
18. Potensial u/ pulang dan status keseluruhan
19. Informasi penilaian
20. Tambahan terapi u/ sistem pembayaran di mua medicare
26
Analisis lembar
keperawatan
hal 1

27
 Analisis
lembar
keperawatan
hal 2

28
4. Struktur data rekam medis – DEEDS
Johns, 2002 & Hatta, 2010
• Data Elements for Emergency Departement Systems
• 7an: u/ menyokong pengumpulan data yg seragam di
bagian2 gawat darurat rs
• Elemen data:
1. Data id px
2. Data id fasyankes & dokter
3. Data pembayaran bagian gawat darurat
4. Data kedatangan & penilaian pertaa di bag gadar
5. Data riwayat & pemeriksaan fisik di bag gadar
6. Data prosedur & hasilnya di bag gadar
7. Data pemberian obat2an di bag gadar
8. Data disposisi & diagnosis di bag gadar
29
Analisis lembar
gadar hal 1

30
Analisis lembar
gadar hal 2

31
5. Struktur data rekam medis – EMEDS
Johns, 2002 & Hatta, 2010

• Essensial Medical Data Set

• Pegembangan dr DEEDS
• 7an: u/ menciptakan riwayat kes u/ individu
px
• Digunakan u/ rke dan atau rme

32
 6. Struktur data rekam medis – OASIS
Johns, 2002 & Hatta, 2010
• Outcomes and Assessment Informasition Set
• 7an: u/ mengumpulkan data dr pernerima medicare
yg memperoleh layanan di fasyankes rumah/ industri
• Elemen data:
1. Demografi & riwayat px
2. Tinggal hidup bersama (pengaturan hidup)
3. Bantuan sokongan hidup
4. Pernapasan
5. Neurologi
33
 Elemen data OASIS 2…

6. Psikologis
7. Kulit, rambut dan kuku
8. Nyeri
9. Aktivitas kehidupan harian dg atau tanpa
bantuan alat
10.Obat2an
11.Status pembuangan kotoran
12.Info umum
13.Asuhan pertumbuhan
34
 7. Elemen data Kartu berobat
Johns, 2002

• Kartu berobat pada penggunaan sistem elektronik identik

dg smart cards
• smart cards adl kartu plastik dg ukuran kartu kredit yg berisi
data yg terhubung dg teknologi
• Elemen data pd smart cards:
1. Data demografi (nama, alamat, tlp)
2. Emergensi (kelu yg dpt dihubungi, data alergi)
3. Insurance (hubungan dg yg tercatata pd asuransi, no id
asuransi, nama perusahaan asuransi, program yg
ditanggung)
4. Perawatan medis (seperti sedang menjalani kemoterapi)
5. obat2an

35
Analisis Kartu berobat

36
8. Elemen data Map Rm

37
 Kode Warna Pd Sampul RM
(Huffman, 1994)
No Angka Pada Nomor Primer Warna
1 0 Ungu
2 1 Kuning
3 2 Hijau Tua
4 3 Orange
5 4 Biru Muda
6 5 Coklat
7 6 Merah Jambu
8 7 Hijau Muda
9 8 Merah
10 9 Biru Tua
38
Analisis Map RM

39
 9. Elemen data KIUP
(Patient Registration Handbook)
• Elemen data master pasien indek terdiri dr:
1. No reg
2. No rm
3. Nama (+ gelar)
4. Jenis kelamin
5. Tgl lahir
6. Tempat lahir
7. Verifikasi data jaminan sosial
8. Status lahir kembar (Y/ T)
9. Status pernikahan
10. Alamat (lengkap + nomor + kode pos)
40
Analisis KIUP

41
 10. Elemen data catatan kes jiwa
Huffman, 1994

1. Id px
2. Sumber rujukan
3. Alasan rujukan
4. Status hukum px
5. Semua per7an yg sesuai baik u/ admisi, pengobatan,
evaluasi, asuhan paska perawatan
6. Dx fisi pd saat admisi
7. Riwayat psikiatrik
8. Catatan pemeriksaan menyeluru, termasuk keluhan orla ttg
px & pendpt px sendiri
9. Riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik, dan catatan
semua obat yg diberikan
10. Dx sementara
42
 data catatan kes jiwa….

11. Rancangan pengobatan tertulis

12. Dokumentasi pelaksanaan pengobatan
13. Catatan kemajuan multi disimplin
14. Dokumentasi pelaksaan pengobatan khusus
15. Pembaruan rancangan pengobatan
16. Catatan konsultasi multi disiplin
17. Informasi kejadian luar biasa
18. Korespondensi (surat menyurat) mengenai px
19. Ringkasan pemulangan
20. Rencana follow up
21. Rancangan asuhan pasca perawatan

43
 11. Elemen data IC
Komalawati, 2002
• Informed Consent = persetujuan tindakan kedokteran
• Berdasarkan Permenkes no. 290 th 2008 ttg persetujuan tindakan kedokteran
• Contoh elemen IC:
1. Judul formulir (persetujuan/ penoloakan tindmed)
2. Id yg melakukan per7an (nama, umur, jk)
3. Id px (nama, tlg lhr, alamat, jk, no rm)
4. Ststus hubungan thd px
5. Pernyataan:
1. memahami tindakan
2. Menyetujui/ menolak
3. Kemungkinan +/ - dr tindakan
4. Tdk akan menuntut dampak -
6. Nama rs
7. Lokasi & Tgl persetujuan
8. Nama & ttd yg melakukan per7an
9. Sakti px dan rs 44
12. Pembatas Formulir

45
TERIMAKSAIH A/ PERHATIANNYA

46