CONTOH FORMAT REKAM MEDIK

07.08 | Diposting oleh Nur Dia Riani |

Rekam Medis
A. Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang
menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang
diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam
Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada
sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam
upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam
Medisadalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien
selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

B. Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat
dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan
dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan
data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga
tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan
peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain
yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial
ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi
menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

C. Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan
salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data
 pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah
cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk
itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur
tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar
jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur
sebagai berikut:
1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak
ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas
pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-
jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu
hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan
atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan
merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut
terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut
yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut.
Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam
Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia
kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam
Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10
Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik
sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di
setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas
menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi
tersebut.
D. Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki
5 ,manfaat yaitu:
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk
mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan
kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

E. Penyimpanan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis
pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber
data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa
kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-
ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya
persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan
perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan
efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga
perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional,
tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh
mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis
pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam
Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis
merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam
Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah
terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan
siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya/
 REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No.
Dok. Medik :
Nama Pasien : Agama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :

Status Perkawinan : Cara Masuk :

1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk : Tanggal

Keluar
Pembayaran Tanggal : Tan
ggal :
........................................... Bulan : Bulan
:
Tahun :
Tahun :
Alamat : Jam : J
am :
 Keadaan keluar Cara keluar
1. Sembuh 4. Diizinkan pulang
2. Membaik 5. Pulang paksa
3. Belum sembuh 6. Lari
7. Pindah rumah sakit
8. Dirujuk ke
Dokter yang merawat Tanda tangan

Keluhan Utama :

Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak 1 Penyakit Jantung : ada/tidak
ada ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
ada ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak 3 Penyakit TBC :
ada ada/tidak ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
ada ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak 5 Penyakit Asma :
ada ada/tidak ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak
ada ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak 7 Penyakit Alergi :
ada ada/tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
 Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah
sakit?
Jika YA........ tulis nama penyakitnya:
..........................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................
- Obat-obatan.......................................................................
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................
- Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

Ya Tidak
a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan
mulut yang baik dan benar?
d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya
adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang
lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan?
f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
 - Kelenjar Lymphe : *kanan :
*kiri :
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan

2. Kebersihan Mulut / OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris

Calculus

DI CI OHI-S Kriteria
OHI-S

C. Status Lokalis Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas

Kelainan Jaringan Keras Gigi

Gigi Tetap :
D:
M:
F:
DMF-T :

Gigi Susu :
d:
e:
f:
def-t :
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah :
- Warna :
- Posisi :
-Ukuran :
-Struktur:
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :
 Gigi Inspeksi Sondasi Termis Perkusi Palpasi Mobilitas Masalah

Pengolahan Data :
Indikator TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS
DMF-T
def-t
OHI-S

Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan :
-Bagian Pengawetan :
-Bagian Pencabutan :
-Lain-lain :

Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA TERAPI PARAF
Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF
 REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No.
Dok. Medik : 23-20-11
Nama Pasien : Raisyah Zakyah Sohwa Agama : Islam
Tanggal Lahir : 23 September 1991 Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Mahasiswa Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Lebak Bulus 4 no 23B

Status Perkawinan : Cara

Masuk :
1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain

5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk Tanggal

Keluar
Pembayaran Tanggal :
24 Tanggal : 30
Raisyah Zakyah
Sohwa Bulan :Maret Bulan :Maret
Tahun :2011 T
ahun :2011
Alamat : Jam :
8.00 Jam : 10.00
Jalan Lebak Bulus 4 no 23B

Keadaan keluar Cara

keluar
9. Sembuh 12. Diizinkan pulang
10. Membaik 13. Pulang paksa
11. Belum sembuh 14. Lari
15. Pindah rumah sakit
16. Dirujuk ke
Dokter yang merawat

Drg.Widya Anggraini Tanda tangan

Keluhan Utama : Pasien datang ingin ditambal giginya karena berlubang dibagian kiri
bawah belakang semenjak 2 bulan yang lalu terasa linu jika terkena rangsangan dingin

Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak 1 Penyakit Jantung : ada/tidak
ada ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
ada ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak 3 Penyakit TBC : ada/tidak
ada ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
ada ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak 5 Penyakit Asma : ada/tidak
ada ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak
ada ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak 7 Penyakit Alergi : ada/tidak
ada ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat X
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami X
penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah
sakit?
Jika YA........ tulis nama penyakitnya:
..........................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah X
 Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................ X
- Obat-obatan....................................................................... X
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................ X
- Cuaca dan lain-lain............................................................. X
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang X
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

Ya Tidak
g. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya? X
h. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman X
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
i. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan X
mulut yang baik dan benar?
j. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya X
adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
k. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang X
lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan?
l. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: X
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka : Simetris
- Kelenjar Lymphe : *kanan : -
*kiri : teraba, keras
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
2. Kebersihan Mulut / OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2
8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
38

Debris
3 3 2
1 3 3

Calculus
0 0 2
0 1 2

2,5 + DI CI OHI-
0,83
= 3,33 S Kriteria OHI-S
B / S / K

C. Status Lokalis Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
9 9 0 9 1 9 0 0 0 0 0 0 9 1 9 9
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
9 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 9
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
 0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas

Kelainan Jaringan Keras Gigi

Gigi Tetap :
D:3
M:1
F:-
DMF-T :4

Gigi Susu :
d:-
e:-
f:-
def-t :-

D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : -
- Jumlah : -
- Warna : -
- Posisi :-
-Ukuran : -
-Struktur : -

Status Pemeriksaan Gigi Geligi :

Gig Inspeksi Sonda Termi Perku Palpa Mobilit Masalah
i si s si si as
 1.4 Karies   - - - Gigi berlubang
Media dengan berdenyut
spontan lebih dari 30
detik
2.6 Karies profunda - - - - - gigi lubang besar
dengan keluhan dulu
pernah terasa sakit
berdenyut
spontan,apabila
terkena rangsangan
asam,manis,dingin,pa
nas terasa
linu.sekarang apabila
digunakan untuk
makan tidak terasa
linu dan terasa sakit.
4.6 Karies dentin/  - - - Gigi berlubang kecil
karies superfisialis dan terasa linu
kurang dari 30 detik

Pengolahan Data :
Indikato TARGE PENCAPAIA KESENJANGA PROSENTASE PRIORITA
r T N N S
DMF-T ≤3 4 3 - 4 = -1 III

def-t ≤3 0 3–0=0 II

OHI-S ≤ 1,2 3,33 1.2 – 3,3 = -2,1 I

Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan : 1.4, 4.6, 2.6
-Bagian Pengawetan : 2.6, 3.6, 3.1
-Bagian Pencabutan : -
-Lain-lain :-

Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA
TERAPI
PARAF
24-03-11 2.6,3.6,3.1 Terdapat karang gigi Pro scalling

26-03-11 1.4 Gigi berlubang (Karies media)

Pro
konservasi
28-03-11 4.6 Gigi berlubang (karies dentin) Pro konservasi

30-03-11 2.6 Gigi berlubang besar (ganggren pulpa) Pro extrasi

Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF
24-03-11 2.6,3.6,3.1 Terdapat karang gigi Pembersihan karang gigi.

26-03-11 1.4 Gigi berlubang(karies Penambalan gigi dengan

media) tambalan sewarna dengan
gigi.
28-03-11 4.6 Gigi berlubang(karies Penambalan gigi dengan
dentin) tambalan sewarna dengan
gigi.
30-03-11 2.6 Gigi berlubang besar Pencabutan gigi dengan
(karies profunda) sitoject dengan
dengan ganggren pulpa menggunakan tang cabut.
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

3 komentar:

dafino davinci mengatakan...

thank ya info nya,,, dgn ini aku bisa buat tugas aku,, :)

25 September 2012 03.17

Radimas Dhawniel mengatakan...

Ad dlam bentuk softcopynya????

18 Desember 2013 22.46

Eddy Azhar mengatakan...

mohon izin donlot

17 September 2016 02.16

Posting Komentar

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Blogger Template created with Artisteer.

S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-
tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif
dan obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan
monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

BAB II RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM).

Semua KSM di RS harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi
dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :

1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik,
Bedah Urologi, Kebidanan dan Kandungan, Mata,
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik,
3. KSM

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat
2. Pasien Rawat

BAB III TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap
atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis
pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status
rawat jalan pasien.

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S

Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.

Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing +/+……
dst

ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A

Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst

PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp

… dst

Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst

Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur
saturasi O2 … dst

Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh…….
Dst
BAB IV DOKUMENTASI
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik
rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat
jalan.

Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

This entry was posted in Akreditasi 2012 by Penulis TKJ. Bookmark the permalink.

Pelayanan : Kesehatan Gigi dan Mulut.

Prosedur : Pemeriksaan dan Perawatan Gigi dan Mulut.

1. TUJUAN :

Sebagai Pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan pemeriksaan dan perawatan
kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.

2. SASARAN :

Petugas ( Dokter Gigi / Perawat Gigi ) dalam melaksanakan pemeriksaan dan perawatan kesehatan Gigi
dan Mulut penderita.

3. URAIAN UMUM :

a. Persiapan Ruangan dan Alat :

Meja, kursi dan dental unit.

Alat-alat Gigi.

Bahan-bahan / obat-obatan untuk gigi

Kompresor.

Bor gigi.

b. Persiapan Petugas :
 Perlindungan diri.

c. Pemeriksaan Pasien :

Anamnesa.

Pemeriksaan Gigi ( oral ).

Pemeriksaan ekstra oral.

d. Persiapan Tindakan :

Catat rencana tindakan.

Konseling.

Sterilisasi instrumen.

e. Melakukan Tindakan :

Konservatif.

Pencabutan.

f. Pemeliharaan Ruangan dan Alat.

g. Pencatatan dan pelaporan :

Kartu rawat jalan.

Register rawat jalan.

Sensus harian penyakit.

4. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :

a. Petugas menyiapkan Ruangan dan Alat, membersihkan meja, kursi dan dental unit, menyiapkan
alat-alat gigi, bahan-bahan / obat-obatan untuk gigi, menghidupkan kompresor, memeriksa apakah bor
dapat berfungsi dengan baik.
b. Petugas memakai alat perlindungan diri seperlunya.misalnya : Lab Jas, masker dan sarung tangan.

c. Petugas melakukan pemeriksaan pasien, meliputi :

Anamnesa tentang keluhan utama, keluhan tambahan, berapa lama, lokasinya dimana, apakah
mengganggu tidur, tanyakan juga riwayat penyakit yang lain ( Jantung, Kencing manis, Tekanan darah
tinggi, kehamilan pada wanita, alergi, asthma, tbc ).

Pemeriksaan Gigi ( oral ) :

» Gigi ( karies, warna, posisi, bentuk ).

» Lidah ( warna, kelainan yang ada, bentuk, ukuran ).

» Mukosa pipi ( ulkus, lesi, radang ).

» Langit-langit keras ( apakah ada kista, tumor, celah langit-langit ).

» Dasar mulut ( apakah bengkak, kista, penyumbatan kelenjar ludah ).

Pemeriksaan ekstra oral ( pipi, bibir, kelenjar limfe ).

d. Petugas menentukan Diagnosa dan melakukan persipan tindakan ( buat rencana tindakan,
konseling kepada pasien tentang rencana tindakan dan hal-hal yang penting diketahui oleh pasien )
serta melaksanakan sterilisasi instrumen.

e. Petugas melakukan Tindakan sesuai dengan diagnosa dan jenis tindakan yang diperlukan :

1) Konservatif :

a) Penambalan Tetap :

» Iritasi pulpa dan karies media :

Pembuangan jaringan karies.

Preparasi cavitas.

Sterilisasi cavitas.

Zinc phosphat cement.

Tambalan tetap ( amalgam, art, luxilut, silikat, fuji, dll ).

Instruksi.
» Hiperaemi pulpa :

Pembuangan jaringan karies.

Preparasi cavitas.

Sterilisasi cavitas.

Eugenol kapas.

Fletcer.

Pasien diintruksikan kembali 1 ( satu ) minggu lagi. Sesudah pasien kembali tambalan sementara
dibongkar diganti dengan :

Zinc phosphat cement.

Tambalan tetap.

Instruksi.

» Hp. Profunda :

Pembuangan jaringan karies.

Preparasi cavitas.

Sterilisasi cavitas.

Perlindungan pulpa dengan Dycal atau calxyl.

Zinc phosphat cement.

Pasien diinstruksikan untuk kembali 3 – 7 hari lagi. Sesudah pasien kembali tambalan sementara
dibongkar diganti dengan :

Zinc phosphat cement.

Tambalan tetap.

Instruksi.

b) Penambalan Sementara :

» Pulpitis :

Pembuangan jaringan karies.

Sterilisasi cavitas.

Pemberian obat gigi untuk menghilangkan rasa sakit dan obat untuk mematikan saraf gigi ( devitalisasi
pulpa ).
 Tambalan sementara dengan Fletcer atau cavit.

Pemberian analgetik peroral.

Pasien disuruh kembali 3 ( tiga ) hari lagi. Setelah pasien kembali dilakukan :

Bongkar tambalan sementara.

Pembukaan atap pulpa.

Sterilisasi cavitas.

Pemberian obat untuk sterisasi pulpa ( salah satu, TKF, CHKM, chresophene atau rockle, ditaruh di
kapas dan diletakkan di ruang pulpa ).

Fletcer atau cavit.

Pasien disuruh kembali antara 4 – 7 hari lagi. Ketika pasien kembali obatnya diganti. Penggantian obat
dilakukan minimal 2 kali. Kalau gigi masih sakit bila diperkusi penggantian obat dilakukan lagi berulang-
ulang sampai pasien tidak merasa sakit lagi ketika gigi diperkusi maka gigi dianggap sudah steril. Selanjut
di lakukan :

Bongkar tambalan sementara.

Sterilisasi cavitas.

Pemberian obat mumifikasi ( putrex atau iodoform pasta ).

Zinc phosphat cement.

Pasien diinstruksikan kembali 1 minggu lagi. Sesudah pasien kembali dilakukan :

Pembuangan sebagian sebagian dari Zinc phosphat cement.

Preparasi cavitas.

Tambalan tetap ( amalgam atau silikat ) tergantung keperluan, fungís dan estetik.

Instruksi.

» Gangren pulpa :

Pembuangan jaringan karies.

Pembukaan atap pulpa.

Sterilisasi cavitas.

Pemberian obat untuk jaringan pulpa ( TKF, CHKM, chresophene atau rockle ).

Fletcer atau cavit.

Pasien disuruh kembali antara 4 – 7 hari lagi.

Prosedur ini dilakukan minimal 2 kali sehari dengan mengganti obat dalam pulpa. Kalau masih ada bau
ganggren atau rasa sakit kalau gigi diperkusi, penggantian obat dilakukan lagi berulang-ulang sampai
tidak ada rasa sakit lagi ketika gigi diperkusi. Sesudah pulpa steril proses selanjutnya sama dengan
perawatan pulpitis di atas.

» GP dengan PD ( Gangren pulpa dengan Periodontitis ) :

Pembuangan jaringan karies.

Pembukaan atap pulpa.

Sterilisasi cavitas.

Tutupdengan kapas (longgar).

Pemberian antibiotik dan analgesik per oral

Intruksikan pasien kembali 3 hari lagi.

Sesudah pasien kembali dan gigi tidak sakit ketika diperkusi, perawatan selanjutnya sama dengan
perawatan gangren pulpa. Catatan : Prosedur ini dilaksanakan kalau gigi masih memungkinkan untuk
dilakukan penambalan tetap.

2) Pencabutan :

a) Pencabutan gigi tetap :

» Oleskan betadin pada gigi yang akan dicabut.

» Penyuntikan dengan obat anestesi ( lidocain atau pehacain ).

» Setelah terasa parasthesi lakukan pemisahan gigi dari gusi dengan bein.

» Pencabutan gigi.

» Pemberian tampon.

» Pemberian antibiotik, analgetik, anti imflamasi ( kalau perlu ) per oral.

b) Pencabutan gigi susu :

» Topikal anestesi.

» Pencabutan.

» Pemberian tampon.
» Instruksi.

c) Abses :

» Abses pada akar gigi ( lokal ) :

Bersihkan daerah sekitar gigi.

Oleskan betadin.

Berikan antibiotik, analgetik dan anti imflamasi per oral.

Instruksikan kepada pasien agar kembali setelah obat habis. Kalau pasien sudah sembuh lakukan
pencabutan gigi.

» Abses sub mukosa ( dengan gigi gangren ) :

Buka atap pulpa.

Bersihkan cavitas.

Tutup dengan kapas ( longgar ).

Berikan antibiotik, analgetik dan anti imflamasi per oral.

Instruksikan pasien kembali setelah obat habis, kalau masih bengkak tambah obat lagi untuk
dilanjutkan, kalau sudah sembuh dapat dilakukan pencabutan gigi.

» Abses sub cutan ( dengan gigi gangren ) :

Oleskan betadin.

Pemberian topikal anestesi.

Insisi abses.

Drainage.

Bersihkan.

Kalau ekstra oral dan tersedia rubberdam, beri rubberdam untuk drainage.

Berikan antibiotik, analgetik dan anti imflamasi per oral.

Bila gigi dengan pulpa tertutup lakukan pembukaan atap pulpa bila memungkinkan.
3) Perawatan Jaringan Periodontal :

a) Calculus :

» Kumur-kumur.

» Pengambilan karang gigi supra dan sub ginggival.

» Dibersihkan.

» Oleskan betadin.

» Instruksi.

b) Periodontitis :

» Oleskan betadin pada gusi.

» Lakukan Curetage.

» Bersihkan dengan menyemprotkan betadin.

» Kumur-kumur.

» Berikan antibiotik, analgetik dan anti imflamasi per oral.

» Instruksi.

f. Setelah selesai melakukan tindakan / penanganan pasien, petugas melaksanakan kegiatan :

1. Membersihkan alat-alat bekas dipakai.

2. Membersihkan ruang pelayanan.

3. Perawatan contra angle dan scaler motorik dengan minyak.

4. Sterilisasi alat ( instrumen ).

g. Petugas melaksanakan pencatatan dan pelaporan :

Mengisi Kartu rawat jalan.

Mencatat dalam Register rawat jalan semua pasien yang dilayani.

Membuat sensus harian penyakit.

Membuat laporan sesuai dengan kebutuhan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI

Mengadopsi konsep dental higiene, asuhan keperawatan gigi dapat diartikan sebagai statu proses
menggunakan pendekatan sistematik dalam pelayanan perawatan gigi.didalam pelaksanaannya terdapat
beberapa aspek atau perilaku kunci yaitu sebagai berikut :
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan gigi
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
 Proses keperawatan gigi yang ditujukan untuk pemberian pelayanan klinis keperawatan gigi menunjukan
bahwa seorang perawat gigi bertanggung jawabuntuk mengidentifikasi dan memecahkan masalah dalam
ruang lingkup praktek pelayanan asuhan keperawatan gigi.
PENGKAJIAN
Tahap pengkajian merupakan fondasi dari proses keperawatan gigi. Pengkajian hádala seni
mengumpulkan dan menganalisis data-data subyektif maupun obyektif dari klien dan mengarahkan
penilaian kepada kebutuhan manusia dari klien dan hal-hal yang dapat menghalangi pemenuhan
kebutuhan tersebut yang berhubungan dengan pelayanan asuhan keperawatan gigi
DIAGNOSA
Diagnosis adalah kesimpulan dari pengkajian dan fokus kepada kebutuhan-kebutuhan
manusia yang dapat dipenuhi melalui pelayanan asuhan keperawatan gigi.
PERENCANAAN
Perencanaan adalah tindakan penentuan tipe-tipe intervenís keperawatan gigi yang dapat
dilaksanakan (diimplementasikan) untuk mengatasi masalah klien dan membantu klien mencapai
pemenuhan kebutuhan yang berhubungan dengan kesehatan mulut.
IMPLEMENTASI
Implementasi hádala tindakan pelaksanaan perencanaan keperawatan gigi yang telah dirancang
dengan khusus untuk memenuhi kebutuhan klien yang berhubungan dengan kesehatan mulut.
Implementasi termasuk tindakan –tindakan yang dilaksanakan oleh perawat gigi, klien atau direncanakan
lain dalam rangka mencapai tujuan klien,setiap tindakan ditampilkan (dilaksanakan) dan hasilnya dicatat
dalam catatan klien (medical record/client record).
EVALUASI
Setelah pelayanan asuhan keperawatan gigi selesai dilaksanakan, tindakan selanjutnya hádala evaluasi.
Evaluasi hádala membandingkan data klien setelah selesai perawatan dengan data yang telah
dikumpulkan pada waktu pengkajian awal untuk menentukan ada / tidaknya kemajuan (perubahan) klien
atau tercapai tidaknya tujuan perawatan.

Contoh format Pencatatan Diagnosa (Wilkins,2005)

Analisa data :
1.Diagnosa Keperawatan Gigi

data Masalah Kemungkinan Penyebab

17 KMD sudah ada keluhan KMD (Karies Mencapai Sehubungan dengan -Pengetahuan tentang kesgilut
linu Dentin) kurang
- Pola makan kariogenik
- Penumpukan plak

23,24,25,dst..... Kalkulus/karang gigi Sehubungan dengan - Pengetahuan tentang kesgilut

kurang
- Mengunyah satu sisi karena
ada gigi yang berlubang besar

2. Rencana Intervensi

Tindakan klinis Penyuluhan/konseling Instruksi keperawatan

Gigi di Rumah

Penambalan GI satu bidang Memberikan penyuluhan tentang akibat -instruksi sikat gigi
gigi 17 karies dan cara perawatannya -insruksi pola makan yg tdk
karioganik
Skaling untuk gigi Memberikan pengetahuan tentang instruksi sikat gigi
23,24,dst..... bahaya kalkulus dan perawatannya -insruksi pola makan yg tdk
karioganik

3. Tujuan Perawatan dan waktu Perawatan

Tujuan Cara Evaluasi Waktu perawatan

Terlaksananya penambalan gigi 17 Diperiksa ulang setelah perawatan Kunjungan I tanggal :

& konseling

Terlaksananya Skeling idem Kunjingan II tanggal:

4. Pelaksanaan Perawatan

Kunjungan Perawatan Klinis Penyuluhan /Konseling

Ke I tanggal 17 penambalan GI (satu Bidang) Penyuluhan tentang karies

12 januari 2011

LINGKUP KEWENANGAN PERAWAT GIGI DI PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

Promotif
Pendidikan kesehatan gigi
a. Cara menggosok gigi yang tepat dan benar.
b. Petunjuk penggunaan flossing/benang gigi.
c. Penyuluhan tentang diet yang berhubungan dengan kesehatan gigi.
d. Pemeriksaan gigi secara teratur.
Preventif
a. CPITN ( Community Periodontal Index of Treatment Needs).
b. Pemeriksaan OHI-S (Oral Hygiene Index-

Simplified).
a. Scaling/pembersihan karang gigi.
b. Pit dan Fissure Sealent.
c. Topical aplikasi Fluor.
d. Sikat Gigi Massal.
Kuratif
a.. Penambalan ART (Atraumatic Restorative Treatment).
b. Penambalan Gigi Sulung dan tetap kelas I dan V.
c. Pencabutan gigi sulung dengan indikasi goyang fisiologis.
Diposting oleh cut yanti di 02.24

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest