MAKALAH TOTORIAL KE III

ASPEK HUKUM MEDICAL RECORD

DISUSUN OLEH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Siti purnama
: 140100511
Supriadi
: 140100484
Syahria r.hi.hamir
: 140100506
Witri nurhaeti
: 140100496
Yahyu hartini
: 140100531
Zuhra oktina manggala p : 140100521

Rizka nur mukaromah

Sutrisno
Wahyu ernanti
Wiwit supriatin
Yuliana hasan

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA

: 140100485
: 140100542
: 140100479
: 140100507
: 140100497

2016/2017KATA PENGANTAR

AssalamualaikumWr.Wb.
Puji dan Syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul
(Aspek hukum medical record).dengan baik dan benar, serta tepat pada waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih banyak kepada semua pihak yang telah membantu
menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan makalah ini terutama kepada dosen
pembina yang telah banyak membantu dalam proses belajar mengajar.
Penulis menyadari dalam makalah ini banyak terdapat kekurangan, untuk itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kemajuan dimasa mendatang.
Penulis berharap agar makalah ini dapat dijadikan sebagai salah satu sumber bacaan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

WassalamualaikumWr.Wb.

Senin,10, Oktober /2016

Yogyakarta

DAFTAR ISI

Halaman Judul
Kata pengantar ................................................
Daftar isi .........................................................
BAB I PENDAHULUAN
A.

Latar belakang ....................................

B.

Tujuan ................................................

BAB II KASUS DAN PEMBAHASAN

A.

Kasus ................................................

B.

Analisis kasus .....................................

C.

Hasil studi literature ...............................

BAB III PENUTUP

A.

Kesimpulan .........................................

B.

Saran ................................................

Daftar pustaka ................................................

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai
acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali.
Tenaga kesehata akan sulit melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui
sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat
disalam berkas medis. Hal penting dalam berkas medis adalah ketersediaaannya saat
dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan
tindakan atau terapi kepada pasien.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan
fungsi masing masing bagian.dokter misalnya , tidak membutuhkan laporan keuangan
pelayanan kesehatan. Begitupula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam
bentuk laporan dan statistic dari masing masing bagian untuk mendukung mengambil
keputusan. Untuk itu, dalam masalah ini akan membahas beberapa hal mengenai rekam
medis.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu memahami secara meluas mengenai aspek hukum medical
record.

2. Tujuan khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami komponen dalam medical record,
b. Agar mahasiswa dapat memahami dan dapat menerapkannya dalam pengisian
medical record,
c. Agar mahasiswa dapat mengerti kepemilikan medical record,

d. Agar mahasiswa dapat memahami hukum yang mengatur dan melindungi medical
record.

BAB II
KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Kasus
Klien an. P umur 6 tahun dirawat di ruang pediatric nursing care unit (PICU)
dengan diagnosa bronchopneumonia. Perawat memonitor kondisi jlien antara lain : tandatanda vital klien, kondisi sesak klien: memonitor saturasi oksigen , pemberian terapi
cairan dan medikasi, serat memantau ventilator klien setiap jamnya. Dokumentasi
keperawatan dilakukan dalam flow chart catatan perkembangan kesehatan klien (
Medical record ) setiap shiftnya. Dokumentasi keperawatan yang dilakukan berupa data
pengkajian dan pemeriksaan fisik klien, tindakan keperawatan dan kolaborasi yang
dilakukan, pemberian terapi cairan dan medikasi, evaluasi perkembangan kesehatan
klien, dan rencana tindakan yang akan dilakukan pada shift berikutnya.
B. Analisis kasus
STEP I
1. Flow Cart
2. Bronchopneumonia

: Sebuah grafik yang menunjukan perkembangan pasien.

: Penyakit yang disebebkan oleh virus yang menyebabkan

peradangan pada bronkiolus.

3. Medical Record
: Berkas berisi catatan pasien.
4. PICU
: Unit Pearwatan Intnsif untuk anak-anak pada usia 28 hari
sampai 14 tahun.
STEP II
1. Apasaja fungsi dari Medical Record ?
2. Apa akibatnya jika perawat tidak melakukan pendokumentasian tindakan setiap siftnya?
3. Apa saja tujuan dari Medical Record ?
4. Aspek Hukum !
5. Apasaja isi-isi dalam Medical Record ?
6. Undng-undang yang melindungi atau mengatur ?
7. Kepemilikan Medical Record oleh siapa saja ?
8. Kapan dimulainya pengisian rekam medis ?
9. Bagaimana penyimpanan dan pemusnahan dan jangka waktunya ?
10. Manfaat rekam medis untuk perawat dan umum !
11. Tipe-tipe Rekam Medis !
STEP III
1. Fungsi Medical Record :
a. Untuk memantau keadaan pasien
b. Untuk tau tindakan apa saja yang dilakukan

c. Sebagai alat komunikasi

2. Akibat tidak mendokumentasikan setiap siftnya :
a. Perawat yang bertugas setelahnya tidak dapat melaksanakan tindakan atau
rencana yang akan dilakukan
b. Dapat terjadi mis komunikasi antara teman sejawat
c. Tidak mempunyai landasan atau bukti sehingga akan mempersulit.
d. Akan mempengaruhi perkembangan atau kesembuhan pasien
3. Tujuan Medical Record :
a. Bagi mahasiswa medical record bertujuan sebagai tahap pembelajaran
membuat atau melengakapi rekam medis.
b. Untuk petugas dan rumah sakit untuk penunjang akreditasi.
4. Aspek hukum :
a. Rekam medis sbagai bukti
b. Kerahasiaan rekam medis selalu terjaga
c. Sebagai bukti dipengadilan
d. Sebagai jaminan terkait keputusan-keputusan hakim

5. Isi-isi didalam Medical Record :

a. Identitas pasien
b. Diagnosa pasien
c. Tindakan dan pengobatan
6. UU yang melindungi dan mengatur :
a. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia
Kedokteran
b. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
c. Keputusan Mentri Kesehatan No.34/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Skit dimana RS diwajibkan
d. Permenkes RI No. 269/MenKes/III/2008
7. Kepemilikan Rekam Medis :
a. Untuk Rumah Sakit sebagai Institusi
b. Pada pasien
c. Pihak ketiga biasanya pada pengadilan.
8. Dimulainya pengisian Rekam Medis :
Dimulai dari pasien masuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan sampai pasien
pulang.
9. Penyimpanan dan pemusnahan Rekam Medis :
Penyimpanan rekam medis jangkan 5 tahun terhitung dari pasien terakhir berobat.

10. Manfaat Rekam Medis :

a. Untuk merencanakan pengobatan
b. Peningkatan kualitas pelayanan
c. Sebagai bukti yang bisa menguatkan
d. Sebagai penelitian
11. Tipe-tipe Rekam medis :
a. Rekam Medis Konvensional
b. Rekam Medis Elektronik
SETEP IV

MEDICAL RECORD

Aspek Hukum

Kepemilikan
Medical Record

Kewajiban Pokok Isi

Rekam Medis

Konsep Medical Record

Nilai-nilai dalam Medical

Record

SETEP V
1. Definisi medical record ?
2. Tujuan dan manfaat medical record ?
3. Tipe-tipe medical record ?
4. Komponen yang ada dalam medical record ?
5. Medical record yang baik ?
6. Kewajiban pokok isi medical record ?
7. Nilai yang terkandung dalam medical record ?
8. Kepemilian medical record ?
9. Nilai-nilai hokum yang terkandung dalam medical record ?
10. Issue tentang medical record ?

C. Hasil study literature

1. Definisi medical record
a. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Huffman dalam
Fajri 2008: 5)
b. Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/XII/2008 Medical recold(rekam medis)
adalah berkas yang berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
c. Menurut (Hayt and Hay, 1964:1) ialah himpunan fakta-fakta yang berhubungan
dengan sejarah /riwayat kehidupan pasien, sakitnya, perawat/pengobatannya,yang
merupakan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen
dan yang disediakan

untuk bermacam-macam kegunaan, personel dan

impersoanl, untuk melayani pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran, dan

masyarakat secara keseluruhan.
2. Tujuan dan manfaat medical record
a. Manfaar rekam medis (Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989)
1) Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2) Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3) Bahan untuk kepentingan penelitian
4) Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanana kesehatan dan
5) Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan.
Tujuan rekam medis (International Federation Health Organization 1992:2)
1) Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini
dan yang akan datang.
2) Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu
dan sesegera mungkin.
3) Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme
yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah
diberikan.

4) Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan

tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
5) Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat
prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
6) Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah
penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah
pengobatan khusus.
7) Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang
dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.
3. Tipe-tipe medical record
a. Tipe-tipe medical record, menurut DEPKES RI (2008:10 )
1) Pelayanan rekam medis berbasis kertas
Rekam medis manual (paper based documents) adalah rekam medis yang
berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/ assembling dan
disimpan secara manual.
2) Pelayanan rekam medis manual dan registrasi kompterisasi
Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas hanya pada
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer), dan pasien keluar
termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada system
registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis
masih diolah secara manual.

3) Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas

Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya
secara komputerisasi yang berjalan pada satu sistem secara otomatis di unit
kerja manajemen informasi kesehatan.
4) Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil
dokumen langsung dari sistem image dan struktur system dokumen yang telah
berubah.
5) Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN)
6) System pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record
(EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling

akhir dari pengembangan Health Information System, yakni Electronic Health

Record (EHR) Rekam Kesehatan Elektronik.
4. Komponen yang ada dalam medical record.
a. Hal-hal yang harus dicantumkan dalam rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Identitas penderita
2) Riwayat penyakit
3) Laporan pemeriksaan fisik
4) Instruksi diagnostik dan terapeutik yang ditandatangani oleh dokter yang
berwenang
5) Catatan pengamatan atau observasi
6) Laporan tindakan dan penemuan
7) Ringkasan riwayat pada waktu pasien meninggalkan sarana pelayanan
kesehatan
8) Kejadian-kejadian yang menyimpang
b. Komponen-komponen dalam MR
1) Identifikasi
a) Nama lengkap
b) Nama orang tua
c) Tempat dan tanggal lahir
d) Social security number
e) Pekerjaan
f) Jenis kelamin
g) Status pernikahan
h) Etnik
2) Sosial
a) Ras
b) Status dalam keluarga
c) Pekerjaan
d) Hobi dan kegemaran
e) Informasi keluarga
f) Gaya hidup
g) Sikap
3) Medikal
a) Data langsung
Riwayat penyakit/opreasi yang lalu
Catatan perawat
Vital sign
Catatan perkembangan
ECG, foto serta bukti langsung lainnya
b) Data Dokter atau professional lainnya

Laporan laboratorium
Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi dan patologi
Diagnose dan sinar X
Foto serta lampiran
Laporan khusus

4) Finansial
a) Perusahaan tempat bekerja
b) Kedudukan
c) Alamat perusahaan
d) Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya
e) Jenis cakupan (type of coverage)
f) Nomor asuransi
5. Medical record yang baik
a. Menurut Wraa (2010) dalam Miladiyah Nur 2012 , prinsip dokumentasi yang baik harus
meliputi:
1) Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan
keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2) Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3) Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis
ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek legal apabila
suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum
b. Permenkes 269
1) Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar
2) Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran
3) Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4) Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur
5) Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6) Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7) Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8) Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan

9) Terjamin kerahasiaannya
10) Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
6. Kewajiban pokok isi medical record
a. Menurut Permenkes Nomor : 749a Tahun 1989, 10 Kewajiban Pokok Rekam
Medis adalah sebagai berikut :
1) Segala gejala/peristiwa harus dicatat secara akurat dan langsung
2) Selain tindakan yang dilakukan teapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap
3)
4)
5)
6)
7)

tidak dilakukan
Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat dan diubuhi paraf
Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat
Jika salah menulis, coretlah dengan 1 garis dan diparaf sehingga bagian yang

dicoret masih dapat dibaca

8) Jangan melakuakan Penghapusan, Meutup dengan tip-ex atau mencoret-coret
sehingga tidak bisa dibaca ulang
9) Bila melakukan koreksi dikomputer, diberi space untuk perbaikan tanpa harus
menghapus isi yang salah
10) Jangan mengubah catatan rekam medis dengan cara apapun,karena bisa
dikenai pasal penipuan.
7. Nilai yang terkandung dalam medical record
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut
individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus
oleh dokter yang merawat.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Identitas pasien: nama, alamat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh
disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit)
1) Orang terpandang/pejabat
2) Atas permintaan pasien
3) Buronan
8. Kepemilian medical record
a. Kepemilikan rekam medis menurut Permenkes 749a/menkes/per/XIII/1989
1) Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:

a) Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.

b) Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam
penyembuhan pasien
c) Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.
Direktur RS bertanggungjawab atas:
Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis
Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak
2) Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.
Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.
3) Milik umum, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb)
9. Nilai-nilai hukum yang terkandung dalam medical record
a. Dasar hukum rekam medis di Indonesia.
1) Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
2) Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan
3) Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan:
a) Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b) Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
4) Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam
5) Medis
10. Issue tentang medical record
a. Berdasarkan laporan hasil dalam artikel penelitian yang dilakukan oleh Feby
Erawantini, Eko Nugroho, Guardian Yoki Sanjaya dan Sunandar Hariyanto
dengan judul REKAM MEDIS ELEKTRONIK : TELAAH MANFAAT
DALAM KONTEKS PELAYANAN KESEHATAN DASAR Politeknik Negeri
Jember, Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada, Simkes Prodi S2 IKM
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
menunjukan bahwa :
1) Waktu pelayananan
Data waktu pelayanan sebelum dan sesudah penerapan rekam medis
elektronik tidak terdistribusi normal, hal ini dikarenakan dokter dan petugas
belum terbiasa melakukan pencatatan secara elektronik. Seperti pelayanan
yang dilakukan sebelumnya pada lima pelayanan kesehatan dasar di Amerika

bahwa dokter membutuhkan waktu lebih lama untuk memberikan pelayanan

kesehatan pada pasien dibandingkan bila menggunakan rekam medis kertas.
Berarti waktu yanag dibutuhkan untuk melayani pasien dengan dengan system
pencatatan berbasis elektronik lebih lama dibandingkan dengan pencatatan
berbasis kertas.
2) Kelengkapan catatan medis klien
Data kelengkapan catatan medis klien sebelum dan sesudah penerapan
rekam medis elektronik tidak terdistribusi normal. Kelengkapan pencatatan
data medis dan data social pda rekam medis elektronik lebih baik
dibandingkan dengan rekam medis kertas

3) Kepuasan pengguna
Tanggapan pengguna terhadap rekam medis elektronik yang telah
diterapkan terkait dengan isi, akurasi, format, relevansi, dan kemudahan
dalam menggunakan rekam medis elektronik menunjukan bahwa secara
keseluruhan semua pengguna merasa puas.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Medical record atau sering dikenal sebagai rekam medic didefinisikan oleh para
ahli kedalam beberapa pengertian dimana dapat diambil kesimpulan bahwa rekam medik
merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang mengenai identitas pasien dan
catatan riwayat penanganan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan
medis.
Rekam meddik secara umum berisikan data pribadi pasien, dan data medis.tata
cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan, kerahassiaan,
pemusnahan, dan kepemilikan. Hak-hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka
adalah hak privasi pasien memiliki hak untu menjaga kerahasiaan informasi mereka.

B. Saran
Dengan adanya makalah tentang Aspek Hukum Medical Record ini diharapkan
kepada pembaca atau penulis untuk menerapkan bagai mana cara mengelola dan
memanfaatkan medical record yang baik dan benar.

Daftar Pustaka
http://www.yoke.webugm.ac.id
Soerjono Soekantoro 1989 Aspek Hukum Kesehatan (Suatau Kumpulan Catatan)
Jakarta: IN Hill Co
Hernien Hadianti Koeswadji. 1984. Hukum dan Asalah Etis. Surabaya Aurlangga
University Press
Feby Erawantini, Eko Nugroho Guardian Sanjaya dan Sunandar Herianto,Rekam Medic
Ekltronik: Telah Manfaat dalam Konteks Pelayanan Dasar Politeknik Negri
Jember, Sekolah Pasca Sarjana Universitas Gajah Mada, Sinkes Prodi S2 IKM
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

Murphy, J., (2010). The Journey to meaningful use of electronic health record. Nursing
Economics / July august 2010/vol.28/No.4 www.Proquest.com diakses tanggal
25 oktober 2012
Hayt, Emanuel and Hayt, Jonathan. 1964. Legal Aspect of Medical Record. Illinois:
Physicians Record Company.

Kim, et. al. (2007). MEDIINFO 2007 Journal. New method of realization of Nursing
diagnosis Based on 3N in an Electronic Medical Record System. IOS Press.