LAPORAN TUTORIAL

BLOK : SISTEM KESEHATAN NASIONAL

MODUL : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Semester 7

Hari / Tanggal : Sabtu / 20 – Januari – 2022

Disusun Oleh :

RICKY RICH SITOHANG 218210004

Fasilitator

dr. Inda M. Sinaga . M. Biomed

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

TAHUN AJARAN 2021/2022

Kata Pengantar

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan rahmat-Nya, saya
dapat menyelesaikan laporan hasil tutorial ini.
Dengan selesainya laporan tutorial ini, saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Inda M.
Sinaga . M. Biomed selaku fasilitator yang telah membimbing saya dalam menyelesaikan laporan
tutorial ini.
Saya menyadari bahwa laporan tutorial ini tidak lepas dari berbagai kekurangan. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari dokter selaku fasilitator dan berbagai
pihak yang membaca guna menyempurnakan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat
dalam menunjang pendidikan di fakultas kedokteran Universitas Methodist Indonesia.

Medan, 20 Januari 2022

Penulis

Ricky Rich Sitohang

i
Daftar Isi

Kata Pengantar ………………………………………………………………………... i

Daftar Isi ……………………………………………………………………………….. ii
Pemicu ………………………………………………………………………………….. 1
Klarifikasi Istilah ……………………………………………………………………….. 1
Identifikasi Masalah …………………………………………………………………….. 1
Analisis Masalah ………………………………………………………………………... 1
Kerangka Konsep ……………………………………………………………………….. 2
Learning Objective ……………………………………………………………………... 2
Pembahasan …………………………………………………………………………….. 3
Kesimpulan ……………………………………………………………………………... 5
Daftar Pustaka ………………………………………………………………………… 6

ii
PEMICU

Seorang laki-laki berusia 50 tahun didiagnosis oleh seorang dokter dengan penyakit Menular
Seksual. Beberapa hari kemudian sang istri yang berprofesi sebagai seorang dokter menanyakan
keadaan suaminya. Karena dianggap teman sejawat maka dokter tersebut memberikan
keterangan rekam medik yang sebenarnya dan bahkan ketika meminta salinan rekam medik
suaminya, maka dokter tersebut memberikan dengan senang hati.

Beberapa bulan kemudian pengacara dari istri pasien mendatangi dokter yang merawat suami
nya dan menuntut dokter tersebut dikarenakan dokter tersebut membuka rahasia medis tanpa
sepengetahuan pasien dan salinan tersebut digunakan untuk gugatan cerai terhadap suami di
pengadilan negri.

I. KLARIFIKASI ISTILAH
-

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Didiagnosis oleh seorang dokter dengan penyakit Menular Seksual.
2. Karena dianggap teman sejawat maka dokter tersebut memberikan keterangan
rekam medik yang sebenarnya dan bahkan ketika meminta salinan rekam
medik suaminya,
3. Beberapa bulan kemudian pengacara dari istri pasien mendatangi dokter yang
merawat suami nya dan menuntut dokter tersebut dikarenakan dokter tersebut
membuka rahasia medis tanpa sepengetahuan pasien.
4. salinan tersebut digunakan untuk gugatan cerai terhadap suami di pengadilan
negri.

III. ANALISIS MASALAH

1. Penyakit menular seksual merupakan infeksi yang menular melalui hubungan
intim dengan bergonta ganti pasangan dan tidak menggunakan alat pelindung.
2. Dalam kode etik kedokteran setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu
yang diketahuinya tentang seorang pasien bahkan juga setelah pasien itu
meninggal dunia.
3. Istri sipasien menggunakan hak nya untuk membawa dokter tsb ke ranah
hukum akibat kebocoran informasi rekam medis dari si pasien.
4. Salinan rekam medik tersebut diduga sebagai barang bukti perzinaan yang
dilakukan.

1
 IV. KERANGKA KONSEP

Laki-laki 50 tahun
didiagnosa PMS

Istri pasien
menuntuk dokter Dokter mendiagnosa
yang merawat pasien memberikan
suaminya Salinan dan seluruh isi
kepengadilan rekam medis ke teman
dikarenakan dokter sejawatnya (istri
tersebutmembuka pasien)
rahasia medis tanpa
sepengetahuan
pasien

V. LEARNING OBJECTIVE
1. Defenisi rekam medik
2. Kepemilikan data rekam medik
3. Isi data rekam medik
4. Manfaat rekam medik
5. menjelaskan data rekam medik menurut permenkes
6. Sanksi dari bocornya data rekam medik
7. Lama penyimpanan rekam medik
8. Bagaimana penyelenggaraan rekam medik
9. Memahami rekam medis dalam UU RI No 29 tahun 2004 tentang praktik
kedokteran

2
VI. PEMBAHASAN
1. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2. Menurut UU RI No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, Pasal 47 (1)

Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien.

3. Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter
dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto
rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.

4. Manfaat Rekam Medis

A. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan

praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.

C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi

perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

D. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3
 E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat
bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,
disiplin dan etik.

5. Rekam Medis menurut PERMENKES, Rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat

a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:

a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);

4
 k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. identitas yang menemukan pasien;

Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat

dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

6. Sanksi dari bocornya data rekam medis, dalam UU RI No 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran pasal 79, Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)

5
7. Menurut PERMENKES 269 Tahun 2008
Pasal 9
(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.

8. Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter
gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti
dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number
(PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

9. Memahami Rekam Medis dalam UU RI No 29 tahun 2004 tentang praktik

kedokteran
Rekam Medis
Pasal 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
6
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan pemicu di atas dapat disimpulkan bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien dan apabila seseorang melakukan kelalaian terhadap kerahasiaan rekam

7
medis maka akan dipidana dengan kurungan paling lama 1 tahun atau denda
paling banyak Rp. 50.000.000 rupiah berdasarkan UU praktik kedokteran no 29
tahun 2004.

DAFTAR PUSTAKA

8
Akasah. 2009. Peningkatan Kualitas Rekam Medis Melalui Analisis Kelengkapan RekamMedis.
diunduh tanggal 25 juni 2012 pukul 15.15 WIB http://www.rsj.jabarprov.go.id/media.php?
module=detailartikel&cat_id....

Budi S.C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor
269/Menkes/Per/III/2008. Tentang Rekam Medis (Medical Record). Jakarta. Menkes RI.

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG

PRAKTIK KEDOKTERAN

Ganong’s Review of Medical

Physiology.
24th Edition. McGraw Hill
Professiona