MAKALAH

REKAM MEDIK

Pedoman Pelayanan Rekam Medik

Kelompok 6
Ana Nurdjanna Muharromah
Ayu Wulandari
Jamilah Usrah Sakinah
Nining Sukartiningsih
Nurul mUthiah salahuddin
Risyanti
Wildanul Jihad

DIV 3B
JURUSAN TERAPIS GIGI
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan yang Maha Esa,

karena atas rahmat dan karunianylah kami dapat menyelesaikan makalah

ini tepat pada waktunya. Adapun judul dari makalah ini adalah “ Pedoman

Pelayanan Rekam Medis“. Makalah ini di susun untuk memenuhi salah

satu tugas mata kuliah Rekam Medis

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dosen mata kuliah yang bersangkutan yang

telah memberikan tugas kepada kami. Kami juga mengucapkan kepada

pihak-pihak yang turut membantu dalam membuat makalah ini.

Makalah kami ini jauh dari kata sempurna, masih sangat banyak

kekurangan karena pengalaman yang kami miliki masih sangat terbatas.

Oleh karna itu kami berharap kepada para pembaca untuk memberikan

masukan-masukan yang bersifat membangun untuk makalah kami ini.

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................i

DAFTAR ISI........................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1

A. Latar Belakang....................................................................... 1

B. Maksud dan Tujuan............................................................... 1

C. Ruang Lingkup....................................................................... 1

D. Pengertian.............................................................................

E. Dasar Hukum.........................................................................

BAB II MATERI & ISI............................................................................2

A. Isi Rekam Medis ................................................................... 2

B. Jenis Formulir Rekam Medis.................................................

C. Kode Warna Nomor Rekam Medis.......................................

D. Penyelenggaraan Rekam Medis...........................................

E. Penyimpanan dan Pemusnahan...........................................

F. Kerahasiaan Rekam Medis...................................................

G. Hak Entri Data ke Berkas Rekam Medis...............................

 H. Hak Akses Berkas rekam Medis...........................................

I. Keamanan Berkas Rekam Medis..........................................

J. Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggungjawab.................

K. Peminjaman Berkas Rekam Medis di Filing.........................

L. Data Identifikasi Pasien.........................................................

M. Simbol, singkatan, Tanda bahaya, kode Tindakan prosedur

N. Kelengkapan Isi Rekam Medis..............................................

O. Ringkasan Pulang dan Transfer Pasien................................

P. Pelaporan..............................................................................

Q. Review / Analisa Berkas Rekam Medis................................

R. Alur Berkas Rekam Medis.....................................................

S. Pengorganisasian..................................................................

T. Pelayanan Rekam Medis......................................................

BAB III PENUTUP.................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan keshatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,

kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam

rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu

unsur kesejahteraan umum sebagaimana diamanatkan di dalam

pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun

1945.

Rekam medis (RM) dalam Permenkes Nomor. 269/MENKES/PER/III/

2008 adalah berkeas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelyanan lain yang

teelah diberikan kepada pasien.

Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai pelayanan yang

diberikan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya, yang mana denga

adanya bukti bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan

dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib

 administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam

medis.

Permasalahan utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah

beberapa tebaga kesehatan tidak sepenuhnya meadari manfaat dan

kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun

pada peraktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak

lengkap, tidak jelas dan tidak waktu. Maka dari itu saat ini telah ada

pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud

Dengan tersusunya makalah Pedoman Pelayanan Rekam Medis

ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam pengelolaan pelayanan

rekam medis

2. Tujuan

Pembaca dapat mengetahui pelayanan rekam medis sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi pendaftaran pasien

(admission), penyediaan rekam medis, pendistribusian rekam medis,

 pengelolaan rekam medis, penyimpanan rekam medis,pemusnahan

rekam medis dan penyusunan laporan internal dan eksternal

puskesmas.

D. Pengertian

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

penting tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Catatan adalah tulisan yang dibuatoleh dokter atau dokter gigi

tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pemberian pelayanan kesehatan

3. Dokumen adalah catatan tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil

pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan ppengobatan

harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi, gambaran

pencitraan 9imaging0, dan rekaman elektro diagnostik.

E. Dasar Hukum

Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis

1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas

3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

4. PP No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran

5. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga

kesehatan.

6. Peraturan Meneri Kesehatan RI No.269/MENKES/Per/III/2008

tentang Rekam medis/ Medical Records

7. Keputusan Mentri Kesehatan 034/Birhuk/1972 tentang

perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit, dimana rumah sakit

wajib mempunyai dan merawat statistik yang mutakhir, serta

membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah

ditetapkan

8. Peraturan menteri Kesehatan No. 585 tahun 1989 tentang

persetujuan tindakan medik

9. Peraturan Mentri Kesehatan No. 001 Tahu 2012 tentang sistem

rujukan pelayanan kesehatan perorangan

10. Surat keputusan direktorat jendral pelayanan medik

No.78/Yan.Med/ RS.3m.Dik/YMU/I/1991 tentang petunjuk

pelaksanaan penyelenggaraan Rekam medis medical record.

 11. Surat edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No.

HK.00.06.1.5.01160 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir

rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis

BAB II

MATERI / ISI

A. ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis

d. Daftar alergi dan reaksi efek samping obat

e. Skrining nutrisi

f. Skrining resiko jatuh

 g. Skrining nyeri

h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

i. Diagnosis

j. Rencana penatalaksanaan (rencana tindak lanjut)

k. Edukasi pasien

l. Pengobatan dan / atau tindakan

m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

n. Nama dan tanda tangan pemberi pelayanan

o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

p. Persetujuan tindakan bila diperlukan

q. Resume perawatan pasien rawat jalan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis

d. Daftar alergi danreaksi samping obat

e. Skrining nutrisi

f. Skring nyeri

g. Pengkajian ketergantungan pasien

h. Asesmen resiko jatuh

i. Asesmen keperawatan khusus: anak, lanjut usia dan psikiatri

j. Orientasi eplayanan dan fasilitas kepada pasien

k. Discharge palnning

l. Daftar masalah keperawatan

m. Rencana tindakan keperawatan

n. Pelaksanaan tindakan keperawatan

o. Manajemen discharge

p. Checklist kepulangan

q. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

r. Diagnosis

s. Rencana penatalaksanaan

t. Pengobatan dan/ atau tindakan

u. Persetujuan tindakan bila diperlukan

v. Laporan tindakan bila dilakukan

w. Catatan kemajuan terintegrasi (lembar harian)

x. Nama dan tanda tanda tangan pemberi pelayanan

y. Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga

z. Pencegahan pasien jatuh

aa. Informasi pasien transfer iternal/ eksternal

bb. Korespondensi (perintah rawat inap, persetujuan rawat inap,

persetujuan pembukaan informasi medis, rujukan, pernyataan

pulang paksa, dll)

cc. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

dd. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

ee. Asesmen lanjut dan monitoring

ff. Ringkasan perawatan pasien (discharge summary)

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat:

a. Identitas pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/ atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

 j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi bagi pasien yang

akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Isi laporan tindakan bedah meliputi :

a. Identitas pasien

b. Tempat dilakukan tindakan

c. Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan

total waktu operasi

d. Diagnosis pre-operatif

e. Rencana tindakan

f. Tindakan yang dilakukan

g. Diagnosis post-operatif

h. Jaringan yang diesksisi / insisi (Spesimen yang diiambil)

i. Pemeriksaan spesimen

j. Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, efektif, emergensi)

k. Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi

l. Terapi setelah tindakan

 m. Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan

bedah

5. Isi laporan tindakan anastesi meliputi

a. Identitas pasien

b. Diagnosis awal

c. Rencana tindakan

d. Tindakan yang dilakukan

e. Diagnosis setelah tindakan

f. Pemeriksaan pratindakan

g. Pemeriksaan status fisiologis

h. Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anasthesi

i. Obat, darah, dan dosis pemberian

j. Pemantauan tanda vital

k. Terapi cairan

l. Instruksi paska anastesi

m. Nama dan tanda tangan dokter anastesi, dan

n. Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku

B. JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

 Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat

pada berkas rekam medis yang telah tersedia bagi pemberi

pelayanan sebagai fasilitas komunikasi dan informasi. Setiap

formulir rekam medis memiliki judul dan nomor formulir

Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunaan adalah:

1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
C. KODE WARNA NOMOR REKAM MEDIS

Kode warna digunakan untuk membedakan nomor rekam medis

baik bekas rekam medis rawat jalan, bekas rekam medis rawat inap

maupun bekas rekam medis rawat darurat.

- Penggunaan kode warna rekammedis terletak pada sampul medis

disebelah kanan
 - Nomr pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0/9

- Kode warna sampul bekas rekam medis yang dipakai adalah :

Kode = warna

1 = ungu tua

2 = orange

3 = hijau muda

4 = ungu muda

5 = biru muda

6 = coklat

7 = hijau muda

8 = kuning

9 = biru tua

10 = merah

D. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu

dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan wajib membuat

rekam medis.

2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Setiap pencatatn (entry)ke dalam rekam medis harus dibubuhi

nama, waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter

gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan, fisioterapi,

nutrisionist, dan lain-lain)

5. Penulis berkas rekam medis ya g dilakukan oleh asisten DPJP

harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan

ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam

6. Dalam hal terkait kesalahan penulisan rekam medis dapat

dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan

cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan

dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang bersangkutan.

7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu

bertanggung jawab atas catatan atau dokumen yang dibuat pada

rekam medis
 8. Puskesmas wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam

rangka penyelenggaraan rekam medis (formulir rekam medis,

ruang pelayanan rekam medis, ruang pengelolan rekam medis,

ruang penyimpanan rekam medis, komputer untuk mengelola data

rekam medis dan lain-lain)

E. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN

1. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem

desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat

inap disimpan terpisah. Penjajaran berkas rekam medis

menggunakan sistem penjajaran nomor akhir (terminal digit filling)

2. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk

janga waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

atau dipulangkan

3. Setelah batas waktu 5 tahun pasien tidak kunjung kembali maka

berkas rekam medis dinyatakan tidak aktif (in-aktif). Berkas rekam

medis kembali in-aktif disimpan terpisah dengan bekas rekam

medis aktif. Berkas rekam medis in-aktif disimpan sekurang-

kurangnya 2 tahun . setelah melewati 2 tahun berkas rekam medis

in-aktif dapat dimusnahkan keculi ringkas peluang (resume medis),

 persetujuan tindakan medis, laporan operasi, identifikasi bayi lahir,

ringkasan masuk-keluar harus disimpan sekurang-kurangnya 10

tahun terhitung taggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

F. KERAHASIAAN REKAM MEDIS (PEMBUKAAN DAN EGLEPASAN

INFORMASI)

1. Informasi tentang identitas , diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien

harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter

2.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegakan hukum atas

perintah pengadilan

c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri atau ahli waris

d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, dan

audit rekam medis sepanjang tidak menyebutkan identitas

pasien
 f. Untuk memenuhi permintaan pihak ketiga (Asuransi,

institusi, dan lain-lain) harus ada surat persetujuan

pembukaan informasi kesehatan dari pasien / keluarga

terdekat atau wali

3. Permintaan rekam medis untuk tujuan penegakan hukum,

permintaan pasien sendiri, permintaan institusi / lembaga,

kepentingan penelitian, pendidikan harus dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan puskesmas

4. Penjelasa tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan

tenaga kesehatan yang merawat pasien dengan izin tertulis

pasien atau berdasarkan peraturan perundangundangan

5. Dalam hal pelayanan rujukan pasien atau pemeriksaan

penunjang, hasil pelayanan dan pemeriksaan penunjang ini

harus dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien atau keluarga

pasien kemudian dapat dikirm kepada perujuk setelah

mendapat persetujuan pasien/keluarga terdekat/wali

6.Jika terjadi pelanggaran teradap terhadap kerahasiaan rekam

medis akan ditindak lanjuti oleh bagian Hukum, Humas dan

pemasaran.
G. HAK ENTRI DATA KE BERKAS REKAM MEDIS

Yang berhak mengentri data ke dalam rekam medis adalah tenaga

kesehtanyang ikut membantu pelayanan langsung kepada pasien,

meliputi :

a. Dokter atau dokter gigi

b. Perawat

c. Bidan

d. Ahli gizi

e. Radiografer

f. Analis kesehatan

g. Apoteker

h. Perekam medis

i. Fisioterapis

H. HAK AKSES BERKAS REKAM MEDIS

Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses

berkas rekam medis karena berkas medis bersifat rahasia. Berkas

rekam medis dapat diakses oleh orang yangberwenag yaitu

a. Dokter yang merawat

b. Keperawatan/petugas kesehatan yang menangani langsung

 c. Asisten DPJP

d. Peneliti (dosen yag mengikuti pendidikan spesialis, dokter

spesialis, mahasiswa D3 rekam medis yang telah disumpah

menurut praturan, mahasiswa lain yang telah disumpah menurut

peraturan lain, peneliti lain yang telah disumpah menurut

peraturan)

e. Verifikator internal, verivikator independent dan petugas

administrasi klaim harus mengangkat sumpah menurut peraturan

sebelum menjalankan tugasnya

f. Mahasiswa kedokteran (Co-ass) dan mahasiswa lainnya dapat

mengakses berkad rekam medik setelah disumpah menurut

peraturan

g. Petugas rekam medis

I. KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Berkas rekam medis disimpan pada tempat yang aman dan

terlindungi baik fisik maupun isi yang terkandung di dalamnya. Yang

diperbolehkan memasuki ruangan penyimpanan rekam medis hanya

petugas rekam medis

J. KEPEMILIKAN, PEMANFAAT DAN TANGGUG JAWAB

1. Kepemilikan Rekam Medis

a.Berkas rekam medis milik rumah sakit

b.Isi rekam medis merupakan milik pasien. isi rekam medis yang

menjadi milik pasien dalah dlam bentuk ringkasan perawatan

pasien.

c.Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh

pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan

tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak.

2. Pemanfaatan Rekam Medis

a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :

1). Pemelihaaan kesehatan dan pengobatan pasien

2). Alat bukti dalam proses peenegakan hukum dan etika

3). Keperluan pendidikan dan peneltian

4). Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan

5). Data statistik kesehatan

b. pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien

harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau

ahli warisnya dan harus dijagakerahasiannya

 c. pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan

untuk keoentingan negara.

3. Tanggung Jawab Rekam Medis

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak,

pemalsuan, dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang

tidak berhak terhadap rekam medis

K. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS DI FILING

(PENYIMPANAN)

1. Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis)

Harus disertai surat peminjaman rekam medis yang telah

disetujui oleh kepala instalasi rumah sakit

2. Peminjaman 1 berkas rekam medik

Peminjam harus mengisi formulir bon pinjaman berkas rekam

medis.

L. DATA IDENTITAS PASIEN

Didalam berkas rekam medis terdapat data identitas pasien yang

terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam

medis dan tanggal lahir) dan dapat juga ditambahdengan beberapa

 identitastambahan seperti no register, ruang perawatan , jenis kelamin

dll.

Pemberian nomor ekam medis ada dua penomoran :

1. Nomor rekam medis menggunakan sistem penomoran Unit (Unit

Nombering System), dimana setiap pasien yang berkunjunag

diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya

2. Nomor register menggunakan Sistem penomoran Seri ( Serial

Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung diberi

nomor register baru, register ini digunakan untuk control

pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh biling

system.

M. SIMBOL, SINGKATAN, KODE DIANGNOSA DAN KODE

TINDAKAN/PROSEDUR

1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pasien

pulang tanpa mempergunakan simbol atau singkatan

2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasi dapat digunakan

pada berkas rekam medis selain pada ringkasan pasien pulang.

3. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab

kematian yang telah ditulis pada lembar ringkasan masuk dan

 keluar dikode oleh petugas rekam medis berdasarkan international

statistical Clasification Diseases and Health Problems 10th

Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur/ tindakan diberi kode

berdasarkan International Clasification of Desease 9th Revision

Clinical Modification (ICD-9-CIV)

N. KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

1. Identitas pasien, riwayat penyakit hasil pemeriksan, diagnosis ,

tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien harus

segera dicatat pada lembar rekam medis (rawat jalan, IGD dan

rawat inap)

2. Laporan pembedahan prosedur/tindakan lain ditulis segera

setelah tindakan dilakukan paling lambat pada hari yang sama.

3. Ringkasan pasien pulang dan catatan lain harus sudah

dilengkapi sebelum pasien melengkapi persyaratan administrasi

kepulangan

4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1x24 jam setelah

pasien pulang harus sudah dikirim ke instalasi rekam medis.

5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan,

anastesi, penggunaan darah dan produk darah serta prosedur

 dan perawatan beresiko tinggi lainnya), wajib menanda tangani

lembar persetujuan tindakan medis yang memuat keterangan

mengenai jenis informasi jenis informasi penyakit, indikasi

tindakan yang diperlukan dan resiko serta

persetujuan/penolakan terhadap tindakan medis yang disertai

tanda tangan petugas / perawat sebagai saksi.

6. Setiap petugas kesehatan yang melakukan edukasi kepada

pasien harus mencatat pada lembar edukasi pasien.

O. RINGKASAN PULANG DAN LEMBAR TRANSFER PASIEN

1. Seriap pasien pulang rawat inap dibuatkan ringkasan pulang

(dicharge summary)mpada saat memulangkan pasien. isi dari

ringkasan pulang dibuat meliputi:

- Identitas pasien

- Diagnosa kerja

- Indikasi rawat

- Pemeriksaan fisik

- Terapi yang diberikan saat di rumah sakit

- Diagnosa utama

- Diagnosa sekunder
 - Prosedur tindakan yang dilakukan

- Kondisi pulan

- Obat yang dibawa pulang

- Rencana pemeriksaan lanjutan

- Intruksi dan obat-obatan perawatan lainnya

- Tanda tangan dan nama terang dikter DPJP

2. Ringkasan pulang rawat jalan dan rawat IGD dibuat isinya meliputi:

- Identitas pasien

- Waktu : tanggal / jam

- No Register

- Diagnosis

- Tindakan / operasi

- Nama dan tanda tangan dokter

3. Pasien mendapat perawatan lanjutan / transfer internal dan

transfer eksternal, dokumen rekam medis dan formulir transfer diikut

sertakan

Isi formulir transfer memuat:

- Unit/ Puskesmas Tujuan

- Petugas unit/ puskesmas tujuan yang dihubungi

- Alasan/tujuan transfer

- Tanggal/jam transfer

- Kategori/level pasien transfer

- Petugas pendamping

- Status awal/sebelum transfer, selama transfer dan setelah transfer

- Komplikasi dan tindakan yang dilakukan selama transfer

- Ringkasan kondisipasien sebelu, dan sesudah transfer, meliputi

temuan penting selama perawatan, alat-alat yang terpasang,obat-

obat yang telah diterima pasien, obat-obat yang dibawa pasien

saat transfer

- Informasi yang diberikan (perubahan tarif ruangan, tarif tindakan

dan lainnya)

- Nama dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan

menerima pasien

4. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke puskesmas

lain berkas rekaam medis tidak boleh diikut sertakan cukup diberikan

surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien

5. Bagi pasien rujukan yang dirawat inap, setelah selesai perawatan

dibuatkan jawaban rujukan (rujuk balik)

P. PELAPORAN

1. Laporan Eksteral Rumah Sakit

a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan)

b. Laporan RL 4 (data morbiditas/mortalitas

Laporan RL 4a (data keadaan mordibitas pasien rawat inap

tahunan)

Laporan RL 4a.1(data keadaan mordibitas pasien rawat inap

bulanan)

Laporan RL 4b ( data keadaan mordibitas pasien rawat jalan)

Laporan RL 4c (data status imunisasi)

c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit)

Lapran RL 2.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama)

Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan perpoliklinik)

Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap)

Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan)

d. W2 (laporan wabah mingguan)

e. PTM (laporan penyakit tidak menular)

f. STD (laporan penyakit tanssexual)

g. Laporan kematian ibu dan balita

 h. KDRS 9laporan DBD)

2. Laporan internal rumah sakit

a. Laporan kegiatan rumah sakit

b. Laporan pelayanan kesehatan masyarakat miskin

c. Laporan berkas rekam medis rawat inap yang belum dikirm dari

ruangan

d. Laporan berkas rekam medis rawat inap yang dikirim belum

lengkap

e. Laporan berkas rekam medis yang belum kembali dari rawat

jalan

f. Laporan rekapitulasi pasien jamkesmas rawat jalan

Q. REVIEW / ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas berkas rekam

media perlu dilakukan review atau analisa berkas rekam medis yang

meliputi analisa kuantitatif dan kualitatif

1. Review / Anlisa Kuantitatif

Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai

kelengkapan berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat

jalan.analisa kuantitatif dilakukan secara rutin oleh petugas rekam

 medis pada setiap berkas rekam medis yang dikembalikan dari

ruang rawat inap dan rawat jalan

2. Review / Analisa kualitatif

Tujuan analisa kualitatif adalah untuk teerciptanya isi berkas

rekam medisyang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat

asas (konsisten) maupun pelanggaranterhadap rekaman yang

berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.

Analisa kualitatif dilakukan oleh tim review berks rekam medis

yang berasal dari tenaga medis.

R. ALUR BERKAS REKAM MEDIS

S. PENGORGANISASIAN

Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi

dan tata kerja instalasi suatu puskesmas

T. PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Rawat jalan / IGD

a. Pendaftaran pasien rawat jalan / IGD

o Pasien baru : pasien yang baru pertama kali berkunjung ke

puskesmas

o Pasein lama yang pernah berkunjung ke puskesmas

b. Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan / IGD

o Penyediaan berkas rekam medis untuk pasien baru

o Pengambilan berkas rekam medis dari filing (untuk pasien

lama)

o Pengendalian berkas rekam medis

o Pendistribusian berkas rekam medis

o Pengambilan berkas rekam medis dari poliklinik ? IGD

setelah selesai pelayanan

o Penyimpanan berkas rekam medis

c. Tempat pelayanan pasien rawat jalan

o Instalasi rawat jalan

o Instalasi gawat darurat

2. Rawat Inap

a. Pedaftaran pasien rawat inap

b. Asal pasien

c. Pengisian berks rekam medis rawat inap

d. Pengelolaan berkas rekam medis rawat inap, meliputi :

verifikasi kelengkapan, assembling, koding,indexing atau

menginput, dan penyimpanan

 BAB III

PENUTUP

Pencatatan , pengolaan dn pelaporan data merupakan bagain integral dari

pelayanan rekam medis, untuk itu perlu mendapat perhatian karena selain

bermanfaat dalam hal informasi kesehatan juga bermanfaat untuk

pengambilan keputusan pimpinan rumah sakit.

Pedoman pelayanan rekam medis diharapkan menjadi acuan dan

paduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis

sehingga tercapai pelayanan yang efisien, aman dan informatif.

 DAFTAR PUSTAKA

Atqia, Aisyafarah . “ Makalah Administrasi Rumah Sakit Rekam Medis dan

SIM Rumah sakit” [online)(https://www.academia.edu/30008524/)

Saleh, Muhammad dkk 2008. “Etika Profesi Perawat Gigi, Buku

Kedokteran EGC