MAKALAH

DOKUMENTASI

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen pengampu : Tatu Septiani Nurhikmah ,SST.M.Keb

Disusun oleh :

Cindy Kartika Dewi E2015401013

Marsyela Eunike D E2015401024

Mutiara Suci E2015401024

Natasha Dewi NA E2O15401031

Novia Setiawati E2015401020

Sandraina RU E2015401025

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini .Dari makalah ini semoga dapat
memberikan informasi kepda kita semua bahwa pengambilan keputusan dalam organisasi itu
juga penting. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan untuk
menyempurnakan makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak
yang telah berperan tanggung jawab serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir.
Semoga Allah SWT selalu meridhoi segala usaha kita. Aamiin.

Tasikmalaya,31 oktober 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..........................................................................................................ii

DAFTAR ISI .........................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................................1

A. Latar belakang ...........................................................................................................1

B. Rumusan masalah......................................................................................................1
C. Tujuan penulisan .......................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN ......................................................................................................2

A. Definisi rekam medis ................................................................................................2

B. Isi rekam medis .........................................................................................................2
C. Jenis-jenis rekam medis ............................................................................................3
D. Proses pelaksanaan rekam medis ..............................................................................3
E. Pendokumentasian Pada Rawat Jalan dan rawat inap………………………………4
BAB III Penutup
A. Kesimpulan ...............................................................................................................8
B. Saran .........................................................................................................................8

Daftar Pustaka........................................................................................................................9

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian
yang dilaksanakan dapat memberikan manfaatantara lain sebagai sarana komunikasi
antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi
pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harusd
idokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada
ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.
B. Rumusan masalah
1. Apa yang dimaksud dengan rekam medis ?
2. Apa isi rekam medis ?
3. Apa saja jenis-jenis rekam medis?
4. Bagaimana proses pelaksanaan rekam medis
5. Bagaimana Pendokumentasian Pada Rawat Jalan dan rawat inap?

C . Tujuan penulisan

1.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Rekam medis

Rekam medis (Medical Record) adalah rekaman atau catatan tentang siapa, apa,
mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan. Lebih singkatnya, pengertian rekam medis adalah ekaman mengenai hasil
pengobatan terhadap pasien.
Rekam medis memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh dan
juga memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan
diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya.
B. Isi rekam medis
Menurut Basbeth, Isi rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan,
termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi rekam
medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis
Data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
diknosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan
laboratorium, ronsen, dsb. Data-data ini merupakan data-data yang bersifat rahasia
(confidetial) sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien
yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-
undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut
2. Data sosiologis atau data non medis
Data sosiologis atau non medis adalah segala data lain yang tidak berkaitan dengan
data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh
sebagian orang dianggap tidak rahasia tapi oleh sebagian lain dianggap rahasia
Menurut Guwandi (1992), ada 4 (empat) macam data yang ada dalam rekam medis,
diantaranya yaitu:
1. Data pribadi
meliputi identitas penderita mulai dari nama, No.KTP, alamat, tempat lahir,
tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat, nomor register, dokter
yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar.

2
 2. Data finansial
yakni data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
3. Data sosial,
yakni data tentang kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga,
penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kedudukan sosial penderita.
4. Data medis
yakni data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan
umum/nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan,
kemajuan/kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang,
laboratorium, rontgen foto, EKG, laporan perawat, konsultasi, operasi, dan
catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari Rumah Sakit dan nama
dokter yang menangani pasien dan tanggalnya.
C. Jenis-Jenis Rekam Medis
Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 (dua) jenis rekam medis yaitu:
1. Berkas Rekam Medis Aktif
yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis
2. Berkas Rekam Medis In-aktif
yaitu berkas rekam medis yang jika telah disimpan minimal selama lima tahun di unit
kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.
D. Proses Pelaksanaan Rekam Medis
E. Pendokumentasian Pada Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Sistem dokumentasi rawat jalan
Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau rawat jalan
dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dibedakan
menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera
ditolong. Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang dapat menunggu
mendapatkan pelayanan adalah pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
dan pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat.

3
Menurut jenis kedatanganya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
1. Pasien baru
adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama
adalah pasien yang pernahh datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan
berobat. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena: dikirim oleh
dokter praktek di luar rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau
jenis pelayanan kesehatan lainya atau datang atas kemauanya sendiri
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
1) Pasien baru
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal.
Kartu pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah
sakit yang sama, baik sebagai pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas dan akan di isikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
riwayat ringkasan klinik di antaranya berisi: dokter penanggung jawab
polikklinik, nomor pasien (nomor rekam medis), nama pasien, tempat tanggal
lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat
klnik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatatn kartu indeks utama pasien
(KIUP).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari polikklinik, ada
beberapa kemungkinan kelanjutanya, antara lain:
1). Pasien boleh langsung pulang.
2). Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
3). Pasien di rujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
4). Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap)
2) Pasien lama

4
 Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama
seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat
penerimaan pasien yang telah di tentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2). Pasien yang datang tidak dengan perjanjian.
3) Pasien gawat darurat .
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP untuk pasien
gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat di tolong
terlebih dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat
darurat mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan
dari pasien gawat darurat, antara lain:
1). Pasien bisa langsung pulang
2). Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
3). Pasien harus di rawat (menjadi rawat inap)
2. Sistem dokumentasi rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok yaitu:
pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan pasien gawat darurat. Pada
pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tidakakan menambah gawat
penyakitnya. Pasien yang urgen tapi tidak darurat dapat di masukan ke dalam daftar
tunggu. Pasien emergency atau gawat darurat, harus langsung/prioritaskan untuk
segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang
menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang
ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat
permintaan dirawat; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk
tindakan; Pasien dapat di terima untuk menjalani rawat inap apabila ada rekomendasi
dokter, atau dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat darurat.
Prosedur penerimaan rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat

5
 1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname
apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera mendaftar di tempat
penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat
masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan
peraturan pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat, kartu
identitas pasien dirawat minimal berisi nama lengkap pasien, jenis kelamin
pasien, nomor rekam medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal
(diagnosa kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat maka TPPRI
akan menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan
petugas.
b. Pasien gawat darurat
1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar
untuk dapat di rawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau
keruangan perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk
mengetahui apakah pasien pernahh dirawat/berobat ke rumah sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya
segera di kirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka
di berikan nomor rekam medis.

6
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.

7
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak
memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi dari
makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa Akademi
Kebidanan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya.

8
DAFTAR PUSTAKA