PANDUAN PELAYANAN

REKAM MEDIS
TAHUN 2022

PUSKESMAS KENDALKEREP
TAHUN 2022

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Panduan Pelayanan Rekam Medis
Puskesmas Kendalkerep dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan pelaksanaan
Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Kendalkerep.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui

dalam pedoman ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik yang
bermanfaat/ membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan pedoman ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan dokumen sampai
ditetapkannya panduan ini.

Malang,

Pelaksana

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3
BAB I DEFINISI ..................................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................................... 5
BAB III TATA LAKSANA....................................................................................... 7
BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................... 8
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 9

3
 BAB I
DEFINISI
1. Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Sistem Penomoran
Sistem Penomoran adalah salah satu sistem dari penyelenggaraan Rekam Medis
dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu
nomor Rekam Medis yang berfungsi sebagai salah satu identitas pasien.
3. Family Folder
Family Folder adalah arsip Rekam Medis dalam satu keluarga yang dikemas
dalam satu folder dengan satu nomer register induk.
4. Individual Folder
Individu Folder adalah arsip satu Rekam Medis yang berdiri sendiri atas nama
pasien dengan nomer register sendiri.
5. Dokter dan Dokter Gigi
Dokter dan Dokter Gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktek di UPT Puskesmas Kedundung.
6. Tenaga Kesehatan
Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Rekam Medis Mencakup:

1. Petugas Loket Pendaftaran
2. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
3. Staf Keperawatan/Bidan
4. Apoteker
5. Ahli Gizi
6. Analis Laboratorium
7. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung
B. Panduan Rekam Medis Berisi:
1. Isi Rekam Medis
2. Pola Penulisan catatan medis
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas
rekam medis pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam
medis pasien.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi

dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang aman bagi pasien, untuk itu selama proses
kunjungan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu
tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses pengkajian/asesmen dan ketika selesai
menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan.
A. Sistem Penomoran
Penomoran rekam medis menggunakan 6 digit (XXYYYY)
1. XX : Kode Wilayah Alamat Pasien
01 : Kelurahan Bunulrejo
02 : Kelurahan Jodipan
03 : Kelurahan Kesatrian
04 : Kelurahan Polehan
05 : Luar Wilayah
2. YYYY : Nomor urut registrasi sesuai dengan register pasien

B. Penyimpanan Rekam Medis

1. Petugas rekam medis memilah-milah berkas rekam medis dan
mengelompokanya sesuai 2 digit angka pertama dalam nomor rekam medis.
2. Petugas rekam medis memasukan berkas rekam medis sesuai nomor
penjajaran didalam rak filing.
3. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam medis di setiap
nomor dengan cara 2 digit angka pertama dalam nomor rekam medis
digunakan sebagai digit utama dalam penyimpanannya. Selanjutnya diikuti
oleh 4 digit selanjutnya

C. Isi Minimal Rekam Medis

1. Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;

6
 f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI
A. Map Rekam Medis
B. Paper berwarna
1. Putih = Poli Umum
2. Hijau = Poli Lansia
3. Biru = Rujukan Lama
4. Merah = Poli KIA/KB
5. Kuning = Poli Gigi