LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

REKAM MEDIS

Oleh :
Ni Kadek Ari Apriningsih (19011005)

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widi Wasa
karena atas rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan pendahuluan ini Sebagaimana yang
disyaratkan untuk dapat mengikuti Praktek Belajar Lapangan.
Penulisan laporan pendahuluan ini bertujuan untuk menjadi acuan dan syarat dalam mengikuti
Praktek Belajar Lapangan yang akan dipergunakan pada saat Pre-conference sebelum pemberian
materi
Dalam penyusunan laporan ini penulis berharap nantinya laporan ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan informasi serta materi yang terdapat di laporkan ini bisa membantu di masa mendatang
Melalui kata pengantar penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan untuk menyelesaikan laporan ini. Kepada para pembaca penulis
mengharapkan kritik dam saran yang membangun jika dalam laporan ini terdapat kekurangan agar
dapat diperbaiki di masa mendatang.

Denpasar, 08 September 2021

Penulis

DAFTAR ISI

ii
A. Bagian Awal
Cover.......................................................................................................................................................
i
Kata Pengantar………………………………………………………………………………...…….. ii
Daftar Isi………………………………………………………………………………………...……
iii
B. Bagian Inti
Kajian Teori Rekam Medis……………………………………………………………………..…... 1
A. Peraturan, Aspek Hukum Dan Etika Profesi Terkait Dengan Rekam Medis………...…. 1
B. Pengelolaan Rekam Medis Di Unit Rawat Jalan Dan Rawat Inap……………………..... 3
C. Pengelolaan Dan Mengimplementasikan Proses Assembling, Coding, Indexing Dan
Filling …………………………………………………………………………………..…….. 9
D. Laporan Pengelolaan Rekam Medis ……………………………………………………….14
C. Bagian Akhir
Daftar Pustaka ………………………………………………………………………………………15

iii
 B. Bagian Inti
Kajian Teori Rekam Medis

A. Peraturan, Aspek Hukum Dan Etika Profesi Terkait Dengan Rekam Medis
1. Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dokumen yang dimkasud dalam ruang lingkup rekam medis adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging),
dan rekaman elektro diagnostik.
Rekam medis adalah berkas dan dokumen yang bersifat rahasia; berkas berkas rekam
medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan (mis. rumah sakit) dan isinya yang berupa
ringkasan rekam medis merupakan milik pasien. Ringkasan tersebut (bukan berkas rekam medis)
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarganya yang berhak untuk itu.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat
Peraturan Yang Terkait Dengan Rekam Medis
1. PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. PERMENKES RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
3. PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis
4. JUKNIS PENYELENGGARAN REKAM MEDIS: No.78/ Yan.Med./ RS.Umdik/
YMU/I/91
5. UU KESEHATAN No.36 tahun 2009 UU Rumah sakit no.44 tqhun 2009
6. Surat Edaran Dirjen Yanmed no. HK.00.6.1.5.01160 tentang Formulir dasar RM dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit tertanggal 21 Maret 1995
7. PP No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan RI Didalam bab II pasal 2 dinyatakan
jenis tenaga kesehatan
Peraturan Rekam Medis
1. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis, dijelaskan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan Kesehatan.
1
 2. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang. Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
3. Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dengan semakin berkembangnya dunia ilmu kedokteran di Indonesia, catatan medis
mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan sistem kesehatan
Nasional (SKN) Khusus dalam rencana jangka panjang di bidang kesehatan. Rekam medik
sangat penting selain untuk diagnosis, pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan,
peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita
yang lebih sempurna. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan
medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang.

Pemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di lingkungan rumah sakit, karena dokter
beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam
medik berisi keras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya.
Rekam medik yang lengkap dan cermat adalah syarat mutlak bagi bukti pembelaan dalam kasus
kasus medikolegal. Selain itu, kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara
lain:
1. Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2. Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai
sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.
3. Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum
serta bukti unutk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan: Rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5. Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data
atau informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data
informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien.
7. Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan
sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan.

2
Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pelayanan
gawat darurat yang diberikan kepada pasien.
Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi
juga sistem penyelenggaraan rekam medik. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang
dimulai pada saat pasien mulai masuk rumah sakit, data medik selama pelayanan medis
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran dan penyimpanan.
Etika Profesi Terkait Dengan Rekam Medis
Etika adalah suatu ilmu yang memebicarakan masalah perubahan atau tingkah laku
manusia. Etika meruupakan norma-norma, nilai-nilai atau pola tingkah laku kelompok profesi
tertentu dalam memeberikan jasa kepada masyarakat.
Dalam pelayanan kesehatan masyarakat, perilaku petugas rekam medis harus mengikuti etika
profesi dan tunduk pada ketentuan hukum, peraturan dan perundang-undangan yang belaku.
Kode etik profesi sangat penting untuk diterapkan, karena semakin meningkatnya tuntutan
terhadap pelayanan kesehatan dan pengetahuan serta kesadaran hukum masyarakat tentang
prinsip dan nilai moral yang terkandung dalam pelayanan professional .
Kode etik profesi mengandung karakteristik khusus suatu profesi, berarti bahwa standar profesi
harus diperhatikan dan mencerminkan kepercayaan serta tanggung jawab diterima oleh profesi
dalam kontrak hubungan professional antara tenaga perekam medis dan masyarakat.
Dengan demikian dalam menjalankan pelayanan kesehatan masingmasing profesi harus
berpedoman pada etika profesinya dan harus pula memahami etika profesi disiplin lainnya
apalagi dalam wadah dimana mereka berkumpul (rumah sakit) agar tidak saling berbenturan.
Begitu pula rumah sakit sebagai suatu institusi dalam pelayanan kesehatan dan diharapkan antar
profesi kesehatan dapat melaksanakan kerjasama, serta mampu mengetahui tentang etika sebagai
perekam medis yang mempunyai peranan penting dalam menunjang pelaksanaan sistem
kesehatan nasional.
Maka seorang petugas wajib menjalankan kewajibannya sesuai standar profesinya. Pelaksanaan
kode etik berhasil dengan baik haruslah di awasi secara terus menerus, serta kode etik harus
mengandung sanksi-sanksi jika melangar kode etik. Kode etik perekam medis yaitu pedoman
untuk sikap dan perilaku perekam medis dalam menjalankan tugas serta mempertanggung
jawabkan segala tindakan profesi baik kepada sesama profesi, pasien, maupun masyarakat luas.
B. Pengelolaan Rekam Medis Di Unit Rawat Jalan Dan Rawat Inap
A.   Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
TPP Rawat Jalan
1. Tugas Pokok Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

3
 a. Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang
pelayanan di rumah sakit.
b. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas dan lengkap.
c. Membuat KIB dan menyerahkannya kepada pasien.
d. Membuat, menyimpan dan menggunakan KIUP.
e. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
f. Menulis nomor rekam medis pada setiap lembar dokumen rekam medis sebagai
identitas pasien.
g. Mencari nomor rekam medis lama bagi pasien kunjungan ulang (lama) dengan
menggunakan KIUP untuk keperluan pencarian dokumen rekam medis pasien
tersebut.
h. Mendistribusikan dokumen rekam medis ke URJ
2. Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, KIB,
KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan penomoran
yang ditetapkan.
c. Penyedia dokumen rekam medis baru untuk pasien baru.
d. Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui bagianfiling.
e. Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.
f. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
3. Deskripsi Kegiatan Pokok
a. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan, yaitu :
1. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
2. KIB atau KTPP (Kartu Identitas Berobat atau Kartu Tanda Pengenal
Pasien)
3. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medis.
4. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
4
 6. Tracer
7. Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
8. Karcis pendaftaran pasien.
b. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila
belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
 Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

1. Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada formulir rekam

medis rawat jalan, KIB, dan KIUP.
2. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali bila
datang berobat berikutnya.
3. Menyimpan KIUP sesuai huruf abjad (alfabetik)
4. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk mengarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
5. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa,
1) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
2) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya, guna mengarahkan pasien
menuju poliklinik yang sesuai.
6. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
7. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku
ekspedisi.
d. Pelayanan pasien lama, meliputi :
a. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
b. Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya
pada tracer utnuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagianfiling.
c. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di
KIUP.
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk
dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagianfiling.
e. Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.

5
 f. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur
asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.
g. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
1. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan,
2. Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pendaftaran rawat
jalan dengan kasir rawat jalan.
3. Membuat laporan harian tentang :
4. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
5. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.
6. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan
statistik rumah sakit.
4. Fungsi-Fungsi yang Terkait
a. Fungsi Assembling di unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :
1. Perakit formulir rekam medis
2. Peneliti isi data rekam medis
3. Pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap
4. Pengendali penggunaan nomor rekam medis pada formulir pasien
b. Fungsi Filing unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :
1. Pencarian dokumen rekam medis lama dengan menggunakantracer
2. Penyerahan dokumen rekam medis ke TPPRJ dengan buku ekspedisi
c. Fungsi kasir (keuangan) bertanggung jawab terhadap :
1. Penerimaan uang pembayaran jasa pelayanan rawat jalan sesuai tarif rawat jalan.
2. Pembuatan bukti pembayaran yang diserahkan kepada pasien dan arsip.
3. Pencocokan pendapatan pendaftaran pasien rawat jalan
d. Fungsi pelayanan Askes, yang bertanggung jawab terhadap :
1. Pemberian penjelasan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta Askes.
2. Pelayanan rekam medis seperti pasien umumnya                      
5. Informasi yang Diperlukan oleh Manajemen
a. Identitas pasien rawat jalan baru dan lama, askes non askes yang lewat TPPRJ.

6
 b. Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan.
c. Cara pembayaran pasien rawat jalan.
d. Keringanan pembayaran dan gratis bagi pasien tertentu.
e. Petugas unit rawat jalan yang bertanggung jawab terhadap pasien dan dokumen rekam
medis.
f. Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di URJ masing-masing.
6.  Dokumen dan Catatan yang Digunakan
a. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
b. KIB (Kartu Identitas Berobat)
c. Dokumen rekam medis rawat jalan
d. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan
e. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
f. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis
g. Tracer
h. Buku ekspedisi
7.  Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem
a. Penyiapan dokumen rekam medis dan catatan yang akan dibutuhkan oleh TPPRJ
b. Penerimaan dan pendaftaran pasien oleh TPPRJ
c. Pencatatan data dasar pasien ke dalam dokumen rekam medis dan buku register oleh
TPPRJ
d. Pemberitahuan dan penerimaan dokumen rekam medis antara TPPRJ dengan
bagian filing
e. Pengendalian dokumen rekam medis dan nomor rekam medis di TPPRJ
f. Distribusi dokumen rekam medis ke poliklinik oleh petugas distribusi dokumen rekam
medis
8. Unsur-Unsur Pengendalian
a. Digunakannya catatan penggunaan dokumen rekam medis dan nomor rekam medis baru
di loket pendaftaran rawat jalan.
b. Digunakannya catatan registrasi pasien pada buku register dengan nomor urut dan nomor
rekam medis milik pasien.
c. Digunakannya tracer pada saat pengambilan dokumen rekam medis lama.

7
 d. Digunakannya buku ekspedisi dokumen rekam medis rawat jalan.
TPP Rawat Inap
Pasien yang akan dirawat dirumah sakit harus terlebih dahulu melewati loket atau TPP admisi.
1) Tugas bagian TPP rawat inap yaitu :
a. Menerima berkas rekam medis dari poli klinik atau UGD
b. Melakukan wawancara informasi kelas atau bangsal yang dituju
c. Membuat surat persetujuan rawat inap (SPRI)
d. Melengkapi berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap (catatan
perkembangan, ringkasan masuk keluar, grafik, asuhan keperawatan)
e. Meulis berkas rekam medis ke buku register pendaftaran rawat inap
f. Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas distribusi
2) Beberapa kemungkinan yang didapat seorang pasien setelah dilakukan rawat inap yaitu :
a. Sembuh
b. Meninggal
c. Rujuk
d. Pulang paksa
e. Kabur

Alur Rekam Medik di Rumah Sakit

1. Alur rekam medis rawat inap TPP Rawat Inap (admisi)
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tugas pegawai tempat pendaftaran rawat inap yaitu :
1) Menerima permintaan rawat inap dari pasien (berdasarkan buku Manajemen
Informasi Kesehatan)
2) Melakukan wawancara untuk menanyakan bangsal atau kelas ruang perawatan
yang diinginkan
3) Mengisi surat persetujuan rawat inap
4) Melengkapi berkas rekam medis rawat inap
5) Pasien langsung menuju bangsal atau kelas ruang perawatan yang diinginkan.
b. Bangsal
Tempat pasien menjalani perawatan atau mendapatkan pelayanan.

8
 c. Unit Rekam Medis
Tempat pengembalian berkas rekam medis di masing-masing polidan langsung disimpan.
2. Alur rekam medis rawat jalan
a. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Tempat pendaftaran pasien yang merupakan pertama kali pasien mendapatkan
pelayanan. Tempat pendaftaran pasien dibagi menjadi dua yaitu :
1) Tempat pendaftaran pasien baru, yaitu pasien pertama kali datang ke rumah sakit.
Tugas pegawai tempat pendaftaran pasien baru yaitu :
 Melakukan wawancara
 Mengisi buku register
 Membuat berkas rekam medis
 Membuat kartu pengunjung
 Membuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pengunjung)
2) Tempat pendaftaran pasien lama, yaitu pasien yang sudah pernah datang berobat
ke rumah sakit atau puskesmas. Tugas pegawai tempat pendaftaran pasien lama
yaitu :
 Menerima kartu pengunjung
 Menulis data di traser (alat yang digunakan untuk mengganti berkas
rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan)
 Mencari berkas rekam medis
 Menulis buku register
 Berkas rekam medis diserahkan kepada pasien
b. Poli
Tempat dimana pasien mendapatkan penanganan terhadap penyakit yang diderita atau
mendapatkan pelayanan yang maksimal.
c. Unit Rekam Medis
Tempat pengembalian berkas rekam medis pada masing-masing poli dan langsung
disimpan.

C. Pengelolaan Dan Mengimplementasikan Proses Assembling, Coding, Indexing Dan

Filling

9
Pengelolaan yang ada di rekam medis terdiri dari :
1. ASSEMBLING
Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-
dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit
Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus
Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap
akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen
rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut
Kartu Kendali (KK).Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis
adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali
dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
2. KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode
yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena
itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
3. iNDEKS
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :
- Indeks Penyakit (Diagnosis)
Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit
yang berobat di rumah sakit.
- Indeks operasi atau tindakanIndeks
operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah
sakit.
- Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
- Indeks kematian

10
 - Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi
mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian
yaitu:
 Nama penderita
 Nomor rekam medis
 Jenis kelamin
 Umur
 Kematian : kurang dari sejam post operasi
 Dokter yang merawat
 Hari perawatan
 Wilayah
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka
morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan
untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
4. FILLING
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis.Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat
memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.
5. Analising danReporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai
penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis
semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen
dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).

Sistem penamaan
A. Definisi
Suatu sistem atau cara untuk memberikan nama seorang pasien pada berkas rekam medis. Nama
merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien
lain.Sehingga mempermudah petugas dalam memberikan pelayanan rekam medis pasien yang
datang berobat.
Macam-macam sistem penamaan sebagai berikut :
1.  Menurut DIRJEN YANMED 1997, aturan-aturan sistem penamaan yaitu :
a. Nama pasien dicetak dengan huruf cetak besar
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama ditambah nyonya atau
nona.
c. Pencantuman title, gelar, jabatan, diletakkan sesudah nama pasien

11
 d. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
e. Penulisan nama pasien menggunakan :
 Nama sendiri
 Nama sendiri dilengkapi nama orang tua
 Nama sendiri dilengkapi nama marga
f. Bila seorang bayi sampai pasien tersebut pulang belum memilik nama, maka
berkas rekam medisnya menggunakan nama ibunya
g. Bila pasien menggunakan nama lain atau alias, penulisannya adalah sebagai
berikut :
a. Biski lihat Abdul Razak
b. Biski silang Abdul Razak
2. Menurut DIRJEN YANMED 2006, aturan-aturan sistem penamaan yaitu :
a. Penulisan berdasarkan nama pasien yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama harus berdasarkan KTP, SIM, atau paspor yang masih berlaku
c. Untuk penulisan nama harus menggunakan EYD dan menggunakan huruf  besar
d. Tidak diperkenankan pencantuman title, jabatan, dan gelar
e. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing, penulisannya harus berdasarkan
paspor yang masih berlaku.
g. Bila seorang bayi sampai pulang opname belum mempunyai nama mana
penulisan namanya menggunakan nama ibu.
3. Menurut Savitri (2011), aturan-aturan penulisan nama yaitu :
a. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien.
Daftar singkatan
Bayi By
Bayi belum punya nama By. Nama ibu
Anak-anak An.
Laki-laki belum menikah Sdr.(saudara)
Perempuan belum menikah Sdri.(saudari) atau nona (Nn)
Laki-laki yang sudah Bp. (bapak)
menikah
Perempuan yang sudah Ny. (nyonya)
menikah
Bagi pasien yang meninggal Alm. (almarhum)

12
 a) Penulisan gelar, jabatan, title, ditulis dibelakang nama pasien
b) Nama pasien harus disesuaikan dengan KTP yang berlaku
c) Penulisan nama menggunakan EYD
d) Pada sampul berkas rekam medis, penulisan nama harus menggunakan huruf besar.
b. Sistem Penamaan di Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung
penamaan di Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung yaitu sistem penamaan menurut
DIRJEN YANMED tahun 1997
c. Masalah
Permasalahannya yaitu sebagian dari aturan dalam penulisan nama pada berkas rekam
medis tidak diterapkan pada Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung, seperti :
1. Keseragaman penulisannya tidak menggunakan huruf cetak
2. Pencantuman title dan gelar
3. Ketidak tetapan penulisan nama pasien yang terjadi pada pasien lama yang memiliki
berkas ganda rekam medis
Contoh :
ZulkipliKeseragaman penulisan tidak menggunakan huruf cetak/capital
M. Amir Spd Nama lengkap disertai gelar
Ny.Anis           Iq.Anis / Anis.
Sistem Penomoran
a. Definisi
Sistem penomoran yaitu sistem yang digunakan untuk memberi nomor pada berkas rekam medis
pasien.Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian
berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di
saranapelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem
penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang
hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan
seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.
Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di Rumah
Sakit atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
a) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada
pasien.
b) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada
pasien.Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
c) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis
lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
d) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

13
 Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Rumah Sakit dan digunakan selamanya
pada kunjungan berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
a. Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.
b. Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh
seluruh keluarga pada sarana pelayanankesehatan.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
a. Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke Rumah Sakitdiberikan nomor baru tetapi dokumen rekam
medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
a. Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang
diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
a. Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau
pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.
b. Tidak perlu mencari dokumen rekam medis.
D. Laporan Pengelolaan Rekam Medis

14
 DAFTAR PUSTAKA
https://krakataumedika.com/info-media/artikel/mengenal-rekam-medis-pasien-di-rumah-sakit
http://irm111.weblog.esaunggul.ac.id/wp-content/uploads/sites/372/2016/09/45.Peraturan-
yang-Terkait-dengan-Rekam-Medis.pdf
https://stikespanakkukang.ac.id/assets/uploads/alumni/69bc15268c6b201f94911a6977e27cdf.
pdf
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/22/pengelolaan-rekam-medis/

15