MAKALAH BASIS DATA DAN REKAM MEDIS RADIOLOGI

LANDASAN HUKUM REKAM MEDIS

Dosen Pengampu:

Ibu Asri Indah Aryani, SKM, M,Kes

Disusun oleh:

Nama: Idea Lady Aulika

NIM: P1337430321070
Kelas: 2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI RADIOLOGI PURWOKERTO
PROGRAM DIPLOMA TIGA
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan
rahmat, taufik, hidayah, serta inayah-Nya kepada kita semua, sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah ini tentang “LANDASAN HUKUM REKAM MEDIS”.
Makalah disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Basis Data dan Rekam
Medis. Selain itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan tentang rekam medis
bagi pembaca dan penulis.
Makalah ini telah saya buat secara maksimal. Saya menyadari mekalah yang
saya buat jauh daari kata sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh sebab itu,
saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca, guna
menghasilkan laporan makalah yang lebih baik untuk kedepannya.
Saya berharap, makalah tentang “LANDASAN HUKUM REKAM MEDIS”
yang saya susun bisa memberikan manfaat dan menambah wawasan serta inspirasi
bagi pembaca.

Purwokerto, 2 September 2022

Idea Lady Aulika

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................................ii
BAB I............................................................................................................................1
PENDAHULUAN..........................................................................................................1
A.Latar Belakang Masalah......................................................................................1
B.Rumusan Masalah...............................................................................................1
C.Tujuan...................................................................................................................2
BAB II...........................................................................................................................3
PEMBAHASAN............................................................................................................3
A.Pengertian Rekam Medis....................................................................................3
B.Dasar Hukum Rekam Medis...............................................................................3
C.Tujuan Rekam Medis...........................................................................................3
D.Fungsi Rekam Medis...........................................................................................3
E.Aspek Hukum Rekam Medis...............................................................................4
F.Manfaat Rekam Medis..........................................................................................4
G.Dokumentasi Rekam Medis................................................................................4
H.Penggunaan Rekam Medis.................................................................................5
I.Kosekuensi Hukum Rekam Medis.......................................................................5
J.Prinsip-Prinsip Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data Atau
Informasi..................................................................................................................6
K.Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data Atau Informasi Rumah
Sakit Oleh Penegak Hukum (Law Enforcement)..................................................6
BAB III..........................................................................................................................7
PENUTUP.....................................................................................................................7
Kesimpulan..............................................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Basis data merupakan kumpulan file atau tablet yang saling berelasi
(berhubungan) yang disimpan dalam media penyimpanan elektronik. Data base juga
bisa dikatakan sebagai kumpulan informasi yang bermanfaat yang diorganisasikan
ke dalam tatcara yang khusus, sehingga dapat digunakan untuk berbagai keperluan
dari sebuah organisasi.
Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang
berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun
swasta. Untuk menghasilkan rekam medis yang baik, akurat dan lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan sangat dipengaruhi oleh kerjasama yang baik antara
dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya.
Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis atau bisa juga disebut dasar
hukum rekam medis di Indonesia secara hirarki bersumber kepada undang-undang
1945, undang-undang tentang kesehatan, peraturan pemerintah, peraturan
presiden, peraturan menteri atau keputusan menteri non kesehatan maupun
keputusan menteri kesehatan, dan peraturan lain yang ada di bawahnya sesuai
dengan kebijakan daerah setempat.
Dasar hukum rekam medis mencakup berbagai aspek terkait dengan
penyelenggaraan rekam medis, yaitu tentang pengelolaan rekam medis, tentang
tenaga kesehatan, dan tentang tunjangan fungsional perekam medis.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2. Apa saja dasar hukum dari rekam medis?
3. Apakan tujuan dari rekam medis?
4. Apakah fungsi dari rekam medis?
5. Apa saja aspek hukum rekam medis?
6. Apa saja manfaat rekam medis?
7. Apa saja isi dari dokumentasi rekam medis?
8. Bagaimana penggunaan rekam medis?
9. Bagaimana konsekuensi hukum rekam medis?
10. Apa saja prinsip-prinsip penarikan, pemaparan serta pemanfaatan data
atau informasi?
11. Bagaimana penarikan, pemaparan serta pemanfaatan data atau informasi
rumah sakit oleh penegak hukum (law enforcement)?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari rekam medis
2. Untuk mengetahui dasar hukum dari rekam medis
3. Untuk mengetahui tujuan dari rekam medis
4. Untuk mengetahui fungsi dari rekam medis
5. Untuk mengetahui aspek hukum rekam medis
6. Untuk mengetahui manfaat rekam medis
7. Untuk mengetahui isi dari dokumentasi rekam medis
8. Untuk mengetahui penggunaan rekam medis
9. Untuk mengetahui konsekuensi hukum rekam medis
10. Untuk mengetahui prinsip-prinsip penarikan, pemaparan serta pemanfaatan
data atau informasi
11. Untuk mengetahui penarikan, pemaparan serta pemanfaatan data atau
informasi rumah sakit oleh penegak hukum (law enforcement)
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien, termasuk dalam bentuk elektronk.
Pengertian rekam medis Menurut para ahli antara lain:
 Hanafiah dan Amir (2007)
Rekam medis merupakan kumpulan keterangan mengenai identitas, hasil
pemeriksaan, hasil anamnesis, dan berbagai catatan mengenai segala
pelayanan kesehatan yang diberikandari waktu ke waktu.
 Hatta (1985)
Rekam medis ditunjukan untuk memenuhi tujuan terhadap berbagai aspek
layaknya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi, dan
dokumentasi.
 Huffman (1999)
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan kondisi, riwayat penyakit,
dan pengobatan masa lalu.

B. Dasar Hukum Rekam Medis

Dasar hukum rekam medis diambil dari berbagai sumber, antara lain:
- UU. NO. 36 THN 2009 TENTANG KESEHATAN
- UU NO. 44 THN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
- UU. NO. 29 THN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
- PP NO. 32 THN 1996 TTG TENAGA KESEHATAN
- PERMENKES NO. 269 THN 2008 TTG REKAM MEDIS
- PP. NO. 10 TH 1966 TTG RAHASIA KEDOKTERAN
- SURAT EDARAN DIRJEN YANMED NO. YM.02.04.3.5.2504 TTG
PEDOMAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, DOKTER DAN RUMAH SAKIT

C. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis untuk menunjang data  dan menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit atau klinik.

D. Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis memang untuk mengetahui riwayat dan pengobatan
pasien, agar setiap tindakan medis punya record atau pencatatan yang detail
demi mendukung kebutuhan data dalam masa perawatan pasien.
E. Aspek Hukum Rekam Medis
Aspek hukum rekam medis meliputi:
 Aspek Kepemilikan Rekam Medis.
 Aspek Yang Berkaitan Dengan Isi Atau Kandungan Rekam Medis
(Termasuk Catatan Keperawatan).
 Aspek Pemanfaatan Isi Atau Kandungan Rekam Medis.

F. Manfaat Rekam Medis

1. Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Legal/Law
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena karena isinya
dapat diperkuat dengan sumber hukum yang berlaku
3. Finance
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan
pada fasilitas pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
4. Research/Riset
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Education
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang pengembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Infromasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan pengajaran.
6. Documentation
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

G. Dokumentasi Rekam Medis

1. Identifikasi Pasien Dan Data Demografi.
2. Informed Consent.
3. Catatan Waktu Masuk (Admission Nursing History).
4. Rencana Keperawatan Dan Layanan Multidisiplin,
5. Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi.
6. Riwayat Kedokteran (Medical History).
7. Diagnosis Medik.
8. Perintah Pengobatan (Therapetic Orders).
9. Catatan Kemajuan Pengobatan.
10. Laporan Pemeriksaan Fisik.
11. Laporan Diagnostic Studies.
12. Ringkasan Operasi (Summery Of Operation Procedures).
 13. Rencana Pemulangan (Discharge Plan And Summery).
H. Penggunaan Rekam Medis
a. Health Care Provider (Primary User)
Pemberi pelayanan Kesehatan (dokter, bidan, perawat, analis, ahli gizi , dll.)
merupakan pemakai primer RM untuk :
1. Media komunikasi antara dokter dan pasien
2. Dasar perencanaan pengobatan.
3. Sebagai data-data khusus bagi pendidikan
b. Payers For Services (Secondary Users)
Pasien adalah pengguna kedua rekam medis untuk :
1. Bahan bukti klaim asuransi
2. Monitor kualitas dan eksuisitas pelayanan medis yang di asuransikan
3. Mengontrol dan menilai biaya pelayanan medik
4. Kepentingan hukum bagi pasien
c. Social Users
Pengguna sosial, rekam medis diperlukan untuk :
1. Public health agencies
2. Medical and Social researchers
3. Rehabilitation and social wellfare programs

I. Kosekuensi Hukum Rekam Medis

a. Konsekuensi di pihak pasien, Hak Pasien untuk :
- Dijaga kerahasiaan mediknya
- Melepaskan sifat kerahasiaan mediknya
- Mengakses / mengetahui isi rekam mediknya sendiri
- Meminta menyalin (sebagian atau keseluruhan) dari rm miliknya sendiri
- Memberi / tidak memberi ijin kepada pihak ketiga ( baik orang maupun
badan) untuk mengakses, melihat, mengetahui atau mendapatkan data
/ informasi dari rm miliknya.
b. Konsekuensi di pihak rumah sakit, yaitu rumah sakit berkewajiban untuk:
- Menyimpan rm dengan baik (sebab di dalamnya terdapat data /
informasi yang pada suatu waktu dibutuhkan pasien ).
- Menjaga dari kehilangan, kerusakan atau pemalsuan.
- Menjaga kerahasiaanya (mencegah orang lain yang tak berhak untuk
mengetahui atau mengakses rm)
- Melaporkan kepada dirjen yan med bagi rumah sakit terhadapat rm
yang dimusnahkan
- Membuat catatan tentang hal-hal yang penting dari rm yang
dimusnahkan.
- Memberitahu isi rm kepada pasien yang ingin mengakses, dengan
catatan bahwa hal itu tidak akan memperburuk kondisi kesehatannya
J. Prinsip-Prinsip Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data Atau
Informasi
Rekam medis memiliki priinsip-prinsip penarikan, pemaparan serta
pemanfaatan data atau informasi:
1. Harus tetap menghormati hak-hak pasien
2. Harus tetap menghormati konfidensialitas medik
Dalam keadaaan tertentu boleh mengesampingkan ke dua hal tersebut
yaitu:
- Dalam keadaan memaksa
- Dalam rangka melaksanakan undangundang (misalnya UU Wabah)

K. Penarikan, Pemaparan Serta Pemanfaatan Data Atau Informasi Rumah

Sakit Oleh Penegak Hukum (Law Enforcement)
 Cara Melepas Isi Rekam Medis
- Secara lisan kepada pasien.
- Secara tertulis di atas lembar kertas tersendiri (dalam bentuk resume
atau medical report).
- Dalam bentuk fotokopi
 Cara Melepas Isi Rekam Medis Ke Pihak Ketiga
- Pihak ketiga tersebut harus mengajukan permohonan secara tertulis
(written request) kepada rs.
- Permohonan harus dilampiri ijin tertulis (written consent) dari pasien
yang menyatakan tidak berkeberatan data mediknya diserahkan
kepada pihak ketiga tersebut.
- Jika syarat diatas dipenuhi, rs dapat memberikan secara lisan, tertulis
atau fotokopi langsung kepada pihak ketiga.
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien, termasuk dalam bentuk elektronk. Tujuan rekam medis
untuk menunjang data  dan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit atau klinik.
Fungsi rekam medis memang untuk mengetahui riwayat dan pengobatan
pasien, agar setiap tindakan medis punya record atau pencatatan yang detail
demi mendukung kebutuhan data dalam masa perawatan pasien.
Aspek hukum rekam medis meliputi beberapa hal yaitu aspek kepemilikan
rekam media, aspek yang berkaitan dengan isi atau kandungan rekam medis
(termasuk catatan keperawatan), dan aspek pemanfaatan isi atau kandungan
rekam medis. Manfaat dari dokumen rekam medis adalah Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
Dokumentasi dari rekam medis antara lain yaitu Identifikasi Pasien Dan Data
Demografi. Informed Consent. Catatan Waktu Masuk (Admission Nursing
History). Rencana Keperawatan Dan Layanan Multidisiplin, Tindakan
Keperawatan Dan Evaluasi. Riwayat Kedokteran (Medical History). Diagnosis
Medik. Perintah Pengobatan (Therapetic Orders). Catatan Kemajuan
Pengobatan. Laporan Pemeriksaan Fisik. Laporan Diagnostic Studies.
Ringkasan Operasi (Summery Of Operation Procedures). Rencana Pemulangan
(Discharge Plan And Summery).
Ada tiga penggunaan rekam medis antara lain Health Care Provider (Primary
User), Payers For Service (Secondary User), dan Sociam User. Rekam medis
memiliki priinsip-prinsip penarikan, pemaparan serta pemanfaatan data atau
informasi yaitu harus tetap menghormati hak-hak pasien dan harus tetap
menghormati konfidensialitas medik. Tetapi apabila dalam keadaaan tertentu
boleh mengesampingkan ke dua hal tersebut yaitu dalam keadaan memaksa
dalam rangka melaksanakan undangundang (misalnya UU Wabah).
 DAFTAR PUSTAKA

Stikes Sapta Bakti Bengkulu. 2021.Tujuan, Kegunaan, dan Permasalahan di

Seputar Rekam Medis. https://www.qubisa.com/microlearning/tujuan-kegunaan-dan-
permasalahan-di-seputar-rekam-medis#showSummary. Diakses pada 4 September
2022.
Ulil Kholili. 2011. Pengenalan Ilmu Rekam Medis Pada Masyarakat Serta
Kewajiban Tenaga Kesehatan Di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan Komunitas, Vol 1
No. 2. Diakses Pada 4 September 2022.

Ayo Sinau. 2022. Pengertian dan Komponen Basis Data beserta Menurut
Para Ahli. https://www.ayoksinau.com/pengertian-basis-data/. Diakses pada 3
September 2022.
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG RSUD Dr.M.ASHARI PEMALANG.
Instalasi Rekam Medis. https://rsudashari.pemalangkab.go.id/pelayanan/instalasi-
rekammedis.html#:~:text=Rekam%20Medis%20adalah%20berkas%20berisi,PER
%2FIII%2F2008. Diakses pada 3 September 2022.