TUGAS MAKALAH

PSRM
”Alur dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis”

Disusun oleh:
Rizka Rahmaida (25)

Dibimbing oleh:
Tegar Wahyu Yudha P,SST

D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO
Jl. Ahmad Yani No.14 Bojonegoro, 61119 Telp. (0353) 5254439

1
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.Wr.Wb.

Dengan mengucap syukur alhamdulillah, puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kesehatan kenikmatan yang sangat besar, sehingga pada kesempatan ini
kami telah menyelesaikan sebuah makalah dengan judul “ALUR DAN PROSEDUR
PENGELOLAAN REKAM MEDIS”.

Dengan adanya makalah yang kami susun ini semoga bisa menambah pengetahuan
bagi kami dan teman mahasiswa lainnya sehingga kita dapat memahami dan mengerti lebih
dalam tentang alur dan prosedur pengelolaan rekam medis.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah yang kami buat masih jauh dari
kesempurnaan dan banyak memiliki kekurangan. Maka dari itu, saran dan kritik masih kami
perlukan dalam menyepurnakan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita
semua.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Balen, 01 N0vember 2016

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………………………. 1
KATA PENGANTAR...................................................................................................... 2
DAFTAR ISI ............................................................................................................. ….… 3
BAB l : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................…….. 4
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. ……. 4
1.3 Manfaat dan Tujuan................................................................................……...4

BAB II : LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian Rekam Medis……………….……………………............................5
2.2 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis……………………………………………6

BAB III: PEMBAHASAN

3.1 RegistrasiPasien…………………………………………………………..……7
3.2 Sistem penamaan Rekam Medis……………………………………………….10
3.3 Sistem Penomoran Rekam Medis……………………………………………...12
3.4 Sistem Penjajaran Rekam Medis…………………………………………...….14
3.5 Sistem Penyimpanan Rekam Medis…………………………………………...16
3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis………………………………………….....17

BAB IV: PENUTUP

4.2 Kesimpulan .............................................................................................…… 20
4.2 Saran ........................................................................................................…… 20

DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................…… 21

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sesuai dengan Permenkes No. 749a/1989 tentang Rekam Medis, bahwa semua tempat
pelayanan kesehatan baik itu rumah sakit, puskesmas, maupun klinik wajib mengadakan
pelayanan rekam medis guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis
merupakan sarana yang sangat penting dalam sebuah pelayanan kesehatan karena rekam
medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis,
hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah sebuah berkas mengenai data sosial, data medis, maupun data
yang berisi informasi mengenai segala tindakan dan segala keadaan pasien di masa lalu
maupun di masa sekarang. Karena sebuah rekam medis berisi berkas keadaan pasien maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat terasakan manfaatnya. Jadi, pengertian
rekam medis bukan hanya sebuah kegiatan pencatatan namun juga berbagai kegiatan mulai
dari penerimaan pasien hingga pengambilan kembali maupun pemusnahan.
Pada makalah ini penulis akan membahas mengenai alur dan kegiatan pengelolaan
rekam medis khusunya kegiatan registrasi pasien, sistem penamaan, penomoran, penjajaran,
penyimpanan, hingga pengelolaan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana cara registrasi pasien ?

2. Bagaimana sistem penamaan dalam rekam medis?
3. Bagaimana sistem penomeran dalam rekam medis?
4. Bagaimana sistem penjajaran dalam rekam medis?
5. Bagaimana penyimpanan rekam medis?
6. Bagaimana pengelolaan rekam medis?

1.3 Manfaat dan Tujuan

1. Untuk mengetahui cara registrasi pasien

2. Untuk mengetahui cara penamaan dalam rekam medis
3. Untuk mengetahui cara penomoran dalam rekam mmedis
4. Untuk mengetahui cara penjajaran dalam rekam medis
5. Untuk mengetahui cara penyimpanan rekam medis
6. Untuk mengetahui cara pengelolaan rekam medis

4
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian Rekam Medis

Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawah ini:
 Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan.
 Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas
yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana
kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
 Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan
saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
 Waters dan Murphy : “Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan
pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit.
Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur
Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya,
termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki
oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas
di ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau
seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau

5
 perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(Protap RM, 1999: 57)
Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan
lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau
rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam
pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau
Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya
dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998).

2.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
a. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen
Yankes 1993: 10)
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.

6
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Registrasi Pasien

3.1.1. PENGERTIAN REGISTRASI

Registrasi adalah modul yang menangani dan mencatat transaksi pendaftaran pasien.
Registrasi meliputi pencarian data pasien terdaftar atau input data pasien baru, memilih
dokter tujuan, ada biaya layanan sampai print bukti layanan sebagai bukti untuk melanjutkan
transaksi berikutnya. Dengan dipadukannya registrasi dan rekam medis menjadikan sistem ini
lebih efesien. Modul registrasi memberikan sebuah nomor registrasi pada setiap pasien
(pasien baru atau pasien lama) dan nomor medical record kepada pasien baru, melakukan
registrasi dan penjadwalan pasien kepada sebuah unit layanan. Data-data medical record dan
registrasi akan menjadi acuan unit lain ketika memberikan pelayanan. Khusus untuk medical
record, mampu memberikan data-data statistic sesuai dengan cerita yang diminta dengan
cepat.

3.1.2. IDENTIFIKASI
Identifikasi artinya dalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat
mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :
1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain:
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. Tanda tangan
f. Nama orang tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi, dari
penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport,
SIM dsb.

3.1.3. PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI

1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara :

7
 a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum
wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan.
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat
format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan
tidak ragu-ragu.
c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka
dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat,
sehingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.

2. Keakuratan data identifikasi

a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk
tujuan tertentu
b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahfahaman
sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena situasi
tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.

3.1.4. DATA IDENTIFIKASI PASIEN DIRUMAH SAKIT

Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien,
oleh karena itu dapat dibayangkan betapa s angat banyaknya tersimpan data identikasi pasien
dirumah sakit. Unit rekam medis sangat pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi
setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data
selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan
dengan baik. Masalah masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan
menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga,
materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri,
misalnnya kesalahan pemberian obat atau tindakan dan sebagainya.
Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh
karena itu sedapat mungkin keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien
sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman
terdekat yang ada.Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan
cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan
keterangan-keterangan lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dsb

3.1.5. HAL –HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan
penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa
orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga
kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada
rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (Admission office)
2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus
diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.

8
3.1.6.TATA CARA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RS
Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu
disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya/penulisannya.
1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai dengan
aturan dari masing-masing rumah sakit.
2. Nama Pasien
a.Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan di eja, ini dilakukan
untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama.
b. Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
c. Nama pasien sendiri
d. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan NAMA SENDIRI baru di ikuti nama
suami. Misalnya, : Ny. Suhatini Suwardjo dsb
e. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny.Suciati Sihite
f. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunarto, Drs, Gunarsih, dr. dsb.
g. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital.
h. Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb
3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan
mencatat nama jalan, nomor rumah, RT?RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota
Madya dan Kode Pos.
4. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungkin.
5. Umur
Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam hari maka
penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam kolom
bulan dst.
6. Jenis Kelamin
Diisi yang jelas.
7. Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum/Tidak kawin
c. Duda
d. Janda
8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c.Roma Khatolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya (………)
9. Pendidikan
a. Belum/Tidak tamat SD d. Tamat SLTA
b. Tamat SD e. Tamat Akademi

9
 c. Tamat SLTP f. Tamat Universitas/PT
10. Pekerjaan
Ditulis pekerjaan pasien dan alamat pekerjaan lengkap dengan nomor telepon.
11. KTP
Nomor KTP harus ditulis dengan l;engkap dan jelas.
12. Suku Bangsa
Ditulis sesuai dengan sukunya
13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien
Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien
14.Penanggung jawab biaya perawatan
Tulis nama dan alamat jika peroranga tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama
instansi alamatnya.

. 3.2 Sistem penamaan rekam medis

Nama merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai setelah ia
meninggal. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien serta
untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah dan
memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam medis kepada pasien yang berobat di
rumah sakit. Oleh sebab itu, penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat
penting artinya agar tidak terjadi kekeliruan antara dokumen rekam medis, pasien yang
bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.
Sistem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien tanpa di ubah
susunannya, misalnya nama yang tertera di KTP dan KK untuk tambahan Ny,Nn, Bp,An,Sdr
di tulis di akhir nama pasien, sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti di
belangkangnya. Nama di tulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca yaitu pada formulir 20
(DRM rawat jalan), KIUP, dan KIB.
a. Nama orang Indonesia
1) Nama orang Indonesia yang di ikuti dengan nama keluarga, di indeks menurut kata akhir
(nama keluarga) sebagai kata utama dan di ikuti tanda koma serta nama pasien.
Contoh : Buyung Nasution di tulis Nasution, Buyung.
2) Nama yang mengunakan nama marga, suku dan kaum yang di utama kan nama marga, suku
dan kaum nya.
Contoh : Siti Siregar di tulis Siregar, Siti.
3) Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang mengunakan nama ayahnya di indeks dengan nama ayah nya yang di
utamakan.
Contoh : Rita Dikromo di tulis Dikromo Rita.
2. Nama wanita yang mengunakan nama suami di indeks dengan nama suaminya kemudian di
tambah (Ny) dibelakangnya.
Contoh : Ny.Ana Rosadha ditulis Rosadha Ana (Ny)
4) Nama bayi
Bila bayi baru lahir hingga saat pulang, belum mempunyai nama maka penulisannya
sebgai berikut :

10
 a) Bila bayi lahir dan orang tuannya beragama Islam
1. Rahesa bayi binti (bila bayi wanita)
2. Rahesa bayi bin (bila bayi pria)
b) Bila bayi lahir dan orang tuanya beragama selain agama Islam
1. Efraiyim bayi
2. Patria bayi
5) Nama gelar akademik
Apabila seseorang memiliki gelar akademik, maka penulisannya di belakang, nama, dan
di kurung.
Contoh : Satriyo Pinaryo, Amd. PK diindeks : Pinaryo Satriyo (Amd.PK)
b. Nama Orang Asing
1) Eropa dan sejenisnya
Nama orang eropa dan sejenisnya selalu memakai nama keluarga sehingga penulisan nya atau
indeksnya dalah sebagai berikut :
Contoh : Alfiano Perez ditulis Perez Alfiano
2) Belanda, Jerman, Sepanyol, Perancis
Contoh : Yahude Paul Zo Bush diindeks Yahude Paul Zo.
3) Arab, Persia dan Turki
Contoh : Muhammad Yunus di tulis Yunus, Muhammad (bin)
4) India, Jepang, dan Thailand
Contoh : Amitha Bachan di tulis Bachan, Amitha.
Nama di tulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. Cara
penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena di jumpai nama pasien yang
sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.
Dengan mengunakan cara penulisan akan memudahkan pengambilan berkas di tempat
penyimpanan apabila berkas sewaktu-waktu digunakan.
Adapun cara penulisan nama sebagai berikut :
1) Nama pasien di tulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap. Nama di tulis degan ejaan
baru yang telah disempurnakan, dan dengan huruf balok.
2) Sebutan untuk nyonya/nona/anak harus di tulis dibelakang nama keluarga.
a) Sebutan nona adalah untuk pasien perempuan usia >13 tahun dan belum menikah.
b) Sebutan nyonya adalah untuk pasien perempuan yang sudah menikah
3) Gelar-gelar yang ditulis adalah gelar pasien sendiri dan bukan gelar nama keluarga, apabila
pasien memiliki lebih dari satu gelar (kesarjanaan), maka di tulis dan di susun sesuai abjad.
4) Gelar kebangsaan dan keagamaan ditulis didepan nama sendiri karena sudah di anggap
sebagai bagian dari nama.
5) Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama keluarga dan diletakkan
di dalam tanda kurung.
Contoh:
Nama sendiri : Seila Putri (anak)
Nama ayah : Drs. Dedi yusuf
Di indeks : Seila putri, anak
Nama sendiri : Seila Putri (remaja, belum menikah)
Di indeks : Seila Putri, Nn

11
 Nama sendiri : Ir. Agus setiawan
Nama ayah : Drs. Budi Raharjo
Di indeks : Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : H. Ir. Agus setiawan

Nama ayah : H.Drs. Budi Raharjo
Di indeks : H. Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : Brig. Jen. Pol. Drs. sutarto

Nama ayah : H. RM. Sudiro
Di indeks : sutarto, (Drs, Brig, Jen. Pol)

Nama sendiri : H. Ir. RM. Bambang. Bsc

Nama ayah : H. Ir. Budi Raaharjo, MM, MBA
Di indeks : H. RM. Bambang, (Bsc, Ir)

Nama bayi penulisannya adalah : Bayi, Ny, Nama Ibu

Nama ibu : Marini
Di indeks : Bayi, Ny, Marini
6) Sistem pemberian nama dalam rekam medis adalah sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Dep. Kes RI tahun 1997 dan yang telah dimodifikasikan
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan di Rumah Sakit.
7) Sistem pemberian nama sesuai ketentuan diatas mulai dilaksanakan di Rumah Sakit di mulai
tahun 2002.
8) Penulisan nama sebagaimana tercantum dalam contoh diatas harus ditulis pada seluruh
lembar berkas rekam medis pasien.
9) Keterlanjuran maupun ketidaksengaajan kesalahan penulisan nama pasien, hanya
diperkenakan terjadi di unit non rekam medis.
10) Nama bayi bila datang kembali dia telah mempunyai nama maa berkas rekam medis diberi
coretan oada penulisan nama (tetap terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut.

3.3 Sistem Penomoran Rekam Medis

3.3.1. PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN

“Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke

instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi
sebagai salah satu identitas pasien“.
Rekam Medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut
nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu berbagai rumah sakit
menyimpan rekam medis berdasarkan : nama pasien, nomor keluar atau kode diagnose.
Penyimpanan secara alphabets menurut nama-nama pasien agak lebih sulit dan
memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan

12
 berdasarkan nomor. Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnose
(diagnostic kode number). Umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-
lain/register sangat memerlukan nomor pasien masuk (admission number).
Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah satu
catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor
keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan nomor keluar, sehingga lokasi
rekam medisnya sukar diketahui.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi
pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dan tujuan
yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien
yang bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-
cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian
dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam
medis dan mencatatnya kedalam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas
Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir
masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.
“Sistem apapun yang dipakai untuk Rekam Medis yang baru harus berdasarkan
nomor yang di urut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh unit/bagian di
RS/pelayanan kesehatan yang bersangkutan”.

3..3.2 SISTEM PEMBERIAN NOMOR

1. Pemberian nomor cara seri

Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak
diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan. Sedangkan
kerugiannya yaitu, membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama,
informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan
formulir.
2. Pemberian nomor cara unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap
pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah
sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu
folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan ditempat
pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan.

13
 Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau
sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi
dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket
pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan
pasien lama yang tidak membawa KIB.

3. Pemberian nomor cara seri unit

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System (SUNS)
adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor
baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan
nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan
pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien
tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen
rekam medis lama dicari di filing, setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama
dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama.
Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain.
Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien
dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan.
Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit, karena memiliki
kelebihan yaitu:
a. Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan dalam satu folder.
b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu gambaran yang
lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang
terpisah pisah dalam sistem seri.
d. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk disimpan ke nomor baru dalam
seri unit.

3.4 Sistem Penjajaran Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam
medis dilakukan berdasarkan urutan nomor rekam medis. Ada tiga macam sistem penjajaran
dokumen rekam medik, yaitu secara Alfabetic, Alfanumeric,dan Numeric, berikut ini sistem
penjajaran secara numeric(penomoran) :
a. Straight Numerical Filing (SNF)
Straight Numerical Filling atau sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem penjajaran dokumen rekam medik dengan menjajarkan folder dokumen rekam medik
berdasarkan urutan nomor rekam medik secara pada rak penyimpanan.
Contoh urutan penjajaran dokumen rekam medik secara SNF :
566025 566099 569997
566026 566100 569998

14
 566027 566101 569999
566028 566102 570000
566029 566103 570001
566030 566104 570002
566031 566105 570003
Keuntungan :
1) Memudahkan dalam mengambil dokumen dalam jumlah banyak untuk keperluan
pendidikan, penelitia, atau di in aktifkan.
2) Sangat mudah dalam mengambil sejumlah nomor rekam medis dengan nomor yang
berurutan pada saat diminta.
3) Mudah dipahami oleh petugas baru yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan daftar
rekam medik tersebut.
Kerugian :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka atau nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
dalam penyimpanan.
2) Kemugkinan petugas saling berhimpitan saat bekerja bersamaan
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sulit dilakukan, karena tidak terbagi menurut nomor.
b. Terminal Digit Filing (TDF)
Terminal Digit Filing atau sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis
berdasarkan urutan
nomor rekam medis 56 60 25
pada dua angka Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
kelompok akhir. (tertiary digit) (secondary digit) (primary digit)
Contoh :
56 60 25 97 05 75 98 99 80
57 60 25 98 05 75 99 99 80
58 60 25 99 05 75 00 00 81
59 60 25 00 06 75 01 00 81
60 60 25 01 06 75 02 00 81
61 60 25 02 06 75 03 00 81
62 60 25 03 06 75 04 00 81
Keuntungan :
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata dalam 100 bagian.
2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian tertentu.
3) Nomor rekam medis aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5) Kekeliruan penyimpanan misfile dapat dicegah.
Kerugian :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan
terlebih dahulu.

15
 c. Midle Digit Filing (MDF)
Midle Digit Filing atau sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem
penyimpanan data rekam mediknya dengan menjajarkan folder data rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah
Contoh :
75 60 21 56 68 96 99 68 97
75 60 22 56 68 97 99 68 98
75 60 23 56 68 98 99 68 99
75 60 24 56 68 99 99 68 00
75 60 25 56 68 00 99 68 01
75 60 26 56 68 01 99 68 02
75 68 27 56 68 02 99 68 03
Keuntungan :
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
Kerugian :
1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama
2) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan tidak aktif
3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

3.5 Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi 3 cara yaitu:
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien
kedalam satu folder. Kelebihan cara ini yaitu:
a. Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu
dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
c. Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen
rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
f. Mudah menerapkan sistem unit.
Kekurangan sistem sentralisasi ini yaitu:
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.
b. Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena
sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.

16
 c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena KIUP akan
digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang tidak membawa KIB, padahal KIUP
tersimpan di TPPRJ.
2. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara dokumen rekam medis
rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri dan
atau ruang atau tempat tersendiri.
Kelebihan sistem penyimpanan ini yaitu:
a. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan sistem penyimpanan ini yaitu:
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
3. Satelit
Sistem penyimpanan satelit adalah sistem penyimpanan dengan cara menggabungkan
sistem sentralisasi dan desentralisasi. Sistem ini hanya berfungsi pada rumah sakit yang
sudah menggunakan komputerisasi. Kelebihan menggunakan sistem ini adalah pengambilan
dan pencarian data lebih cepat, sedangkan kelemahannya adalah sekuritas data masih
dipertanyakan.
Dari ketiga sistem penyimpanan cara sentralisasi lebih baik. Tetapi pelaksanaannya
sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit: Karena terbatasnya
tenaga kerja yang terampil dan kemampuan dana rumah sakit.

3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :

a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu
Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus
Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali
(KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

17
 Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang
berobat di rumah sakit.
2) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di
rumah sakit.
3) Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4) Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai
pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah

18
 Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga
digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
d. Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan
penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.
e. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi
sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis
semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah.
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
1) RL 1 = DATA DASAR RS
a) 1.1 = Data Dasar Rumah Sakit
b) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
c) 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2) RL 2 = DATA KETENAGAAN
3) RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
4) RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
a) RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
b) RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
5) RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
DATA 10 BESAR PENYAKIT.
a) 5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
b) 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
c) 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

19
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

1. Dalam sistem registrasi kita harus mencatat data identitas pasien sebaiknya
diusahakan sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan benar.
2. Dalam sistem penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting
artinya agar tidak terjadi kekeliruan antara dokumen rekam medis, pasien yang
bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.
3. Dalam sistem penomoran, Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dan
tujuan salah satunya sebagai identitas pasien.
4. Dalam sistem penjajaran rekam medis, penjajaran dokumen rekam medis dilakukan
berdasarkan urutan nomor rekam medis
5. Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan
fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena
merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.
6. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

4.2 Saran

Dalam kesempatan ini, kami sangat mengharapkan saran atau kritik dari teman-teman
maupun dari pembaca atas kekurangan dan kesalahan makalah ini, baik dari segi bahasa
maupun pembahasannya agar dalam penulisan makalah selanjutnya dapat lebih baik.

20
 DAFTAR PUSTAKA

http://hasansodikin.blogspot.co.id/2013/04/makalah-rekam-medis.html (Diakses pada tanggal 30

Oktober 2016 pukul 10:15)
http://medisugmo8.blogspot.com/2009/05/registrasi-adalah-modul.html (Diakses pada tanggal 30
Oktober 2016 pukul 10:30)
http://asihunyu.blogspot.co.id/2014/11/sistem-dan-sub-sistem-rekam-medis.html (Diakses pada
tanggal 30 oktober 2016 pukul 10:45)
http://hariekren2.blogspot.co.id/2011/10/sistem-penomoran-rekam-medis.html (Diakses pada
tanggal 31 oktober 2016 pukul 19:15)
http://dedemedree.blogspot.co.id/2011/01/sistem-penyimpanan-dan-penjajaran-rekam.html
(Diakses pada tanggal 31 oktober 2016 pukul 19:30)
http://lilikanggar.blogspot.co.id/2013/07/alur-dan-prosedur-rekam-medis.html (Diakses pada
tanggal 01 november 2016 pukul 06:35)

21