MAKALAH FARMASI KOMUNITAS

TETANG REKAM MEDIK

Dosen Pengampu : Ika Andriana M.Farm., Apt

Disusun Oleh

Kelompok 3 :

Erisa Apriliyani / 1704101002

Oviano Prasilia Rahmallah / 1704101005

Ismail Daimul Ikhsan / 1704101010

Siti Nuraini / 1704101013

PRODI S1-FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN SAINS

UNIVERSITAS PGRI MADIUN

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik
dan Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk
maupun isinya yang sangat sederhana guna memenuhi tugas mata kuliah Farmasi Komunitas

Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun
penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan,
dorongan, bimbingan orang tua, dosen pembimbing sehingga kendala-kendala yang penulis
alami teratasi.

Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas tentang Rekam Medik yang kami
sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber informasi, referensi dan berita.

Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun
pedoman bagi pembaca dalam administrasi pendidikan dalam profesi kemahasiswaan.

Harapan saya semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi
para pembaca khususnya mahasiswa Universitas PGRI Madiun. Saya sadar makalah ini
masih banyak kekurangan karena pengalaman yang saya miliki sangat kurang. Oleh kerena
itu saya harapkan kepada para pembaca dan kepada dosen pembimbing untuk memberikan
masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Madiun, 6 Mei 2020

 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. RUMUSAN MASALAH

C. TUJUAN PENULISAN MAKALAH

BAB 2. PEMBAHASAN

A. DEFINISI REKAM MEDIK

B. SEJARAH REKAM MEDIK

C. TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIK

D. JENIS JENIS REKAM MEDIK

E. STANDAR REKAM MEDIK

F. MUTU REKAM MEDIK

G. ISI REKAM MEDIK

H. PENCATATAN REKAM MEDIK

I. SISTEM PENOMERAN REKAM MEDIK

J. PEMBERIAN NOMER REKAM MEDIK

K. KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIK

L. KELENGKAPAN REKAM MEDIK

M. KERAHASIAAN REKAM MEDIK

N. KEPEMELIKAN DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIK

O. PERTANGGUNGJAWABAN REKAM MEDIK

P. DASAR HUKUM MEDIK

Q. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

R. UU YANG MENGATUR REKAM MEDIK

BAB 3. PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan
sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali ,
Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.

Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan
tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain
itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam
menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.

Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan

fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan
keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui
informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk
mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah
dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga
hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Penyimpanan berkas
rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan
cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam
medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik
perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit.
B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa itu definisi rekam medik?

2. Bagaimana sejarah dari rekam medik?

3. Apakah tujuan dan manfaat dari rekam medik?

4. Apa saja jenis jenis dari rekam medik?

5. Bagaimana standar dari sistem rekam medik?

6. Bagaimana mutu dari rekam medik?

7. Bagaimana isi dari rekam medik?

8. Bagaimana sistem pencatatan dari hasil rekam medik?

9. Bagaimana sistem penomeran dari rekam medik?

10. Bagaiamana alur pemberian nomer dari rekam medik?

11. Apa saja ketidaklengkapan dari rekam medik?

12. Apa saja kelengkapan dari rekam medik?

13. Bagaimana kerahasiaan dari rekam medik tersebut?

14. Bagaimana kepemilikan dan cara penyimpanan dari data rekam medik?

15. Bagaiamana cara pertanggung jawaban terhadap data rekam medik?

16. Apa saja dasar hukum yang membahas tentang data rekam medik?

17. Bagaimana sistem penyelenggaraan dari suatu rekam medik?

18. Undang undang manakah yang mengatur tentang rekam medik?

TUJUAN PENULISAN MAKALAH

1. Untuk mengetahui definisi rekam medik

2. Untuk mengetahui sejarah dari rekam medik

3. Untuk mengetahui tujuan dan manfaat dari rekam medik

4. Untuk mengetahui jenis jenis dari rekam medik

5. Untuk mengetahui standar dari sistem rekam medik

6. Untuk mengetahui mutu dari rekam medik

7. Untuk mengetahui isi dari rekam medik?

8. Untuk mengetahui sistem pencatatan dari hasil rekam medik

9. Untuk mengetahui penomeran dari rekam medik

10. Untuk mengetahui alur pemberian nomer dari rekam medik

11. Untuk mengetahui ketidaklengkapan dari rekam medik

12. Untuk mengetahui kelengkapan dari rekam medik

13. Untuk mengetahui kerahasiaan dari rekam medik tersebut

14. Untuk mengetahui siapa kepemilikan dari rekam medik dan mengetahui cara
penyimpanan dari data rekam medik

15. Untuk mengetahui cara pertanggung jawaban terhadap data rekam medik

16. Untuk mengetahui dasar hukum yang membahas tentang data rekam medik

17. Untuk mengetahui sistem penyelenggaraan dari suatu rekam medik

18. Untuk mengetahui undang undang yang mengatur tentang rekam medik supaya
memahami tentang hukum dari suatu rekam medik
 BAB 2. PEMBAHASAN

A. DEFINISI REKAM MEDIK

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian :

a. M.Jusuf Hanafiah dan Amri Amir (2012) dalam bukunya yang berjudul Etika
Kedokteran dan Hukum Kesehatan memberikan pengertian rekam medis sebagai
kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan
segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 / MENKES / PER / III /2008 Pasal 1
ayat 1, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

c. IDI (2005) dalam Sally (2008), yang dimaksud rekam medis adalah sebagai
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.

B. SEJARAH REKAM MEDIK

Sejak 3000-2500 S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar dengan
lahirnya ilmu kedokteran.Pada masa tersebut, kegiatan pencatatan Rekam Medis di
lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang kering. Pada
460 S.M. Bapak ilmu kedokteran “ Hippoctares” telah membuat sumpah Hippocrates
dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat
dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasienya ( Rekam Medis) hingga
kini masih dapat di baca oleh para dokter, di susun kembali oleh galen yang hidup 600
tahun setelah “Hippocrates” sehingga zaman tersebut telah mempunyai mahalah
kedokteran bernama Romana acta diuma (Depkes RI 2006).

C. TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIK

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di tempat
pelayanan kesehatan akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan. Manfaat rekam medis mencantum nilai-nilai aspek yang dikenal dengan
sebutan ALFREDS (Administrative, Legal, Financial, Research, Education,
Documentation, and Service) yaitu sebagai berikut :

a. Administrative (Aspek Administrasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

b. Legal (Aspek Hukum)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

c. Financial (Aspek Keuangan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.

d. Research (Aspek Penelitian)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut tentang data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

e. Education (Aspek Pendidikan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data atau informasi tentang pengembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut digunakan
sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

g. Service (Aspek Medis)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.

Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu :

1. Pasien

Rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.

2. Pelayanan pasien

Rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan
keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis
juga sebagai saran komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat dalam
menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di
pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap
harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayana
kesehatan secara jelas.

3. Manajemen pelayanan

Rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam
manajemen pelayanan sehingga di gunakan dalam menganalisi berbagai
 penyakit,menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan
yang diberikan.

4. Menunjang pelayanan

Rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan
denga penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS ,
menganlisis kecendrungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.

5. Pembiayaan

Rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan

yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus
dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.

Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007) disebutkan 6 manfaat
antara lain :

1. Pengobatan Pasien

Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
 4. Pembiayaan

Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya

untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan
jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum , disiplin dan etik.

D. JENIS REKAM MEDIK

Menurut Hanafiah dan Amir dalam bukunya yang berjudul Etika Kedokteran dan
Hukum Kesehatan, di rumah sakit didapat 2 jenis rekam medis, yaitu :

1) Rekam medis pasien rawat jalan

2) Rekam medis pasien rawat inap

Konsil Kedokteran Indonesia 2006 membagi 2 jenis rekam medis, yaitu :

1) Rekam Medis Konvensional

2) Rekam Medis Elektronik

E. STANDAR REKAM MEDIK

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan
sebagai berikut :

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan yang

bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut :

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis.

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit.

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh kepada
dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi

sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam medis,
penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian :

- Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan

- Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang tidak
lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku.

6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak
hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.

7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal yang
memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya bagi
semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan
lainnya.

8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang memudahkan
pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.

9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak, atau
digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan kebenaran
dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam anggaran dasar
peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut :

- Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam
setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.

- Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah

tindakan paling lambat pada hari yang sama.

- Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapipaling

lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau otopsi belum
ada.

- Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah
pasien pulang.

11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis aktif
maupun yang non aktif.

12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.

13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan :

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.

b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.

d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif.

e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang perawatan.

14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit, pasien
yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.

15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien :

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.

b. Nama lengkap pasien.

c. Alamat Lengkap.

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis di
sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat pasien
pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit
pasien yang meliputi :

a. Riwayat penyakit keluarga.

b. Keadaan sosial.

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien
dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai
dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan ketentuan
khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur
manajemen informasi kesehatan secara khusus.

24. Setiap diagnosa atau tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis)
sudah harus dilengkapi.
 26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu
rumah sakit

F. MUTU REKAM MEDIK

Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit

merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses
pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang
bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis
akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Menurut
Hatta (2003), syarat rekam medis yang bermutu adalah :

a. Akurat : Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di ukur
secara benar

b. Lengkap : Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

c. Dapat dipercaya : Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan

d. Valid : Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil
akhir yang diukur

e. Tepat waktu : Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati
waktu episode pelayanan

f. Dapat digunakan : Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk
sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan

g. Seragam : Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan

penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi.

h. Dapat dibandingkan : Agar data yang bermutu terevaluasi dengan menggunakan

referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan literatur.

i. Terjamin : Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi spesifik

pasien.

j. Mudah di peroleh : Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui komunikasi
langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan sumber-sumber lain.
G. ISI REKAM MEDIK

Isi rekam medis dibagi menjadi 2 bagian menurut Konsil Kedokteran Indonesia 2006
yaitu :

a. Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter
gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Isi catatan dan dokumen tersebut dipaparkan dalam 2 jenis rekam medis menurut
Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, isi rekam medis secara umum untuk
pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi hal-hal berikut :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayana kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan ontogram klinik.

H. PENCATATAN REKAM MEDIK

Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti
dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identificationnumber (PIN).
Dalam pencatatan atau pengisian dokumen rekam medis, dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainya nonprofesi bertanggungj jawab akan kebenaran dan ketepatan
pengisian rekam medis, hal ini telah diatur dalam anggaran dasar,peraturan, dan
panduan kerja rumah sakit. Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum
dilakukan tindakan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima
pelayanan tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap diisi
oleh dokter atau para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks termasuk ringkasan
riwayat keluar (resume). Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh dokter atau
tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah sakit tersebut, dan pasien yang
masuk diberi catatan tanggal , jam dan nama pemeriksa. Tiap rekam medis
identifikasi pasien mulai dari :

a. Nomor rekam medis / registrasi

b. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri/sendiri)

c. Alamat lengkap

d. Jenis kelamin

e. Orang yang perlu dihubungi

Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat pasien
pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang berkaitan dengan
kondisi penyakit pasien meliputi :

a. Riwayat penyakit keluarga

b. Keadaan sosial
 c. Riwayat dan perjalanan penyakit

d. Keadaan sekarang

e. Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman depan rekam

medis.

Singkatan dan simbol yang digunakan, dalam pengisian rekam medis harus diakui dan
berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang dilakukan oleh dokter atau
tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan
mengenai penyimpanan peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun. Dalam hal
terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang
tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis
dan pedoman pelaksanaanya

I. SISTEM PENOMERAN REKAM MEDIK

“Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang

ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg
berfungsi sebagai salah satu identitas pasien“.

Pada Rekam Medis hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan

menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu berbagai
puskesmas atau rumah sakit menyimpan rekam medis berdasarkan : nama pasien,
nomor keluar atau kode diagnose. Penyimpanan secara alphabets menurut nama-nama
pasien agak lebih sulit dan memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan
dibandingkan dengan penyimpanan berdasarkan nomor. Penggunaan nomor keluar
(discharge number) dan nomor kode diagnose (diagnostic kode number). Umumnya
ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-lain/register sangat memerlukan
nomor pasien masuk (admission number).

Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah
satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika
 menggunakan nomor keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan
nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sukar diketahui.

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari
identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa
kegunaan dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk Pemilik folder
dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu
admission), untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen
rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang
telah disimpan di filing.

Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor
rekam medis dan mencatatnya kedalam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu
Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar
pasien, formulir masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.

“Sistem apapun yang dipakai untuk Rekam Medis yang baru harus
berdasarkan nomor yang di urut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh
unit/bagian di RS/pelayanan kesehatan yang bersangkutan”.

J. PEMBERIAN NOMER REKAM MEDIK

a. Pemberian nomor secara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System
(SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung
ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru.

b. Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada setiap pasien yang berkunjung pertama kali datang ke rumah sakit atau
puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.

c. Pemberian nomor secara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System
(SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem
seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Dokumen
rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor
 rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke
pasien yang lain.

K. KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIK

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah karena

rekam medis menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi terinci
tentang apa yang sudah terjadi selama pasien di rumah sakit (Alaydrus, 2011).
Dampak ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dalam rekam
medis rumah sakit mengundang permasalahan hukum terutama para tenaga kesehatan
apabila melakukan kelalaian yang merugikan pasien. Sehingga pasien dapat
menggugat tanggung jawab dokter sesuai hukum kedokteran (Dewi, 2011).

L. KELENGKAPAN REKAM MEDIK

Menurut Wirawan 1997 untuk mengingkatkan mutu rekam medis memerlukan 3

unsur diantaranya :

a. Kelengkapan rekam medis

b. Validitas atau keseluruhan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus
jelas, singkat dan tepat waktu

c. Adanya sanksi untuk dokter yang “alpa”

Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat,baik bagi perawatan dan pengobatan

pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian
medis dan administrasi. Rekam medis sangat penting dalam menunjang mutu
pelayanan medik yang diberikan oleh sarana kesehatan beserta staf medik dan
keperawatanya. Oleh karena itu pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab
semua pihak yang terlibat dalam pengisian rekam medis. Petugas rekam medis atau
profesional manajemen informasi kesehatan memonitoring kelengkapan pengisian,
mengusahakan agar penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar yang berlaku, serta menganalisis rekam medis
secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka memberikan masukan bagi
pengendalian mutu layanan medis (Sampurna,2014).
 Menurut Guwandi (1991) Pengisian rekam medis harus di lakukan secara lengkap
dan langsung, pada waktunya dan tidak ditunda-tunda. Karena mutu pelayanan yang
diberikan dirumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medis. Jika
pengisianya tidak langsung dilakukan dan ditunda-tunda, maka besar kemungkinan
bahwa dokternya tidak akan bisa mengingat-ingat lagi pasien yang mana dan tepatnya
kasus apa.

M. KERAHASIAAN REKAM MEDIK

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa,
konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi
masalah disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan.Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia
karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku (Depkes RI 2006).

Pada dasarnya terdapat dua kategori infromasi yang mengandung nilai

kerahasiaan dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian
meliputi hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang
karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.Jenis informasi yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan adalah identitas (nama,alamat,dan lain-lain) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Namun perlu diingat bahwa
karena diagnose akhir pasien mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap
tidak boleh disebarluakan kepada pihak yang tidak berwenang (Depkes RI 2006).

N. KEPEMILIKAN DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIK

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Undang-Undang

tentang Praktik Kedokteran menyatakan berkas rekam medis menjadi milik rumah
sakit, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

Sedangkan penyimpanan rekam medis tertera dalam pasal 8 permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus
disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir
obat. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi
 dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun. Jelas sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak rumah sakit dan
pihak pasien. Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan menyimpanya serta
melindungi kerahasiaan isinya dan pihak pasien memiliki isinya rekam medis (Amein,
2003).

Berkas yang telah habis masa penyimpananya dapat dimusnahkan, kecuali jika
ada halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi perkara
pengadilan, American Medical Record Association dan American hospital association
membuat peraturanlebih lanjut dalam Statement On Preservation Of Patient Medical
Records In Healthcare Institutions. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada
kasus biasa berkas rekam medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien
terakhir berobat. Sedangkan pada kasus yang diperkirakan di pengadilan,
penyimpanan berkas rekam medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian
terhitung sejak perkara terakhir selesainya

O. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIK

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam Dirjen
Bina Pelayanan Medik (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggungjawab untuk
melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Adapun
tanggung jawab itu dibebankan kepada :

1. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat

Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter yang merawat,
tetapi tanggungjawab utama tetap ada ditangan dokter yang merawat.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam

medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis,
sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada
pedoman sebagai berikut :

a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai
dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang dilakukan harus di catat di dalam resume akhir.

b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan

c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan di
bubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan.

d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan dan
keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya di tanda
tangani oleh seorang dokter saja.

e. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik harus di catat dengan

lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif
maupun yang negatif.

f. Catatan perkembangan, memberikan gambran kronologis dan analisis klinis

mengenai keadaan diri pasien.

g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harsu dicatat

disertai tanda tangan pemeriksa.

h. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus

dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani, dan harus
dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.

j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik

terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pasa saat prenatal
sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses
 persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan
pasien keluar rumah sakit.

l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi
dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani oleh
petugas harus diikut sertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit.

m. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal,
resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting
selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, kejadian penting selama pasien
dirawat, keadaat saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.

n. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, segera dicatat

(dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan
digabungkan dengan berkas rekam medis pasien.

o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi

kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.

3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas

untuk kegiatan unit/bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file,
komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan
demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.

4. Tanggung jawab staf medik

Staf medik memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara
langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu
instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien. Komite staf medik melaksanakan
beberapa tanggung jawab khusus yang dipertanggung jawabkan langsung kepada
wakil direktur medik salah satunya di rumah sakit.

P. DASAR HUKUM REKAM MEDIK

Rekam medis sebagai bukti tertulis penangan pasien di rumah sakit mempunyai
dasar hukum sebagai langkah terciptanya kepastian hukum. Dasar hukum rekam
medis yaitu :
 1. Undang-undang 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1)
yang menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.

2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.

3. Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatus bahwa setiap dokter atau
dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah).

4. Peraturan KKI

5. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)

6. Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI)

Q. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

Dalam Dirjen Pelayanan Medik (1991) menjelaskan Penyelenggaraan Rekam

Medis di Rumah Sakit sebagai berikut :

a. Direktur rumah sakit wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang

berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.

b. Direktur rumah sakit wajib membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit masing-masing.

c. Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur rumah sakit dapat

membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medik. Menurut Supriyanto dan
Damayanti (2007) menyatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh
mana kebijakan pimpinan dijalankan dan sampai sejauh mana penyimpangan yang
terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut. Melalui kegiatan pengawasan, pimpinan
organisasi dapat melakukan pembinaan berdasarkan temuan.

R. UU YANG MENGATUR REKAM MEDIK

a. UU no.23 th 1992 tentang kesehatan Menurut PERMENKES No:

269/MENKES/PER/III/.
b. UU no.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

c. UU no.32 th. 2004 tentang Pemerintah Daerah.

d. PP no.10 th. 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

e. PP no.32 th.1996 tentang Tenaga Kesehatan.

f. PP no.38 th.2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Pemerintah, Pemda

Propinsi dan Pemda Kabupaten/ Kota.

g. Permenkes no. 920/Menkes/PER/ II/ 1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan

Swasta di bidang medik.

h. Permenkes no. 159b./Menkes/PER/XII/2005 tentang RS.

i. Permenkes no.1575/ Menkes/PER/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata kerja

Depkes.
 BAB 3. PENUTUP

A. KESIMPULAN

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Ada dua kelompok
data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan
kelompok data umum yaitu data Medik dan data Umum. (Permenkes, 1992: 28)

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan

dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.

Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah
sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

B. SARAN

Semoga dengan adanya makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami

tentang rekam medik sehingga pembaca dapat menambah pengetahuan mengenai
materi tersebut. Makalah ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis
mengharapkan kritikan dan saran dari pembaca agar makalah ini lebih sempurna dan
bisa berguna bagi pembaca
 DAFTAR PUSTAKA

Alaydrus, S. (2011). Perbandingan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis antara Dokter

Spesialis dan Residen di Bangsal Penyakit Dalam RSUP dr.Kariadi Semarang Periode
Agustus 2010. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang

Amein F. 2003. Aspek Rekam Medis Dalam Mendukung Penyelidikan Malpraktek. Kumpulan
Makalah Seminar Nasional dalam Kongres & Rakernas I-III

Dewi, K. (2011). Hubungan Antara Pengetahuan Dokter Tentang Rekam Medis dengan
Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Dokter yang Bertugas di Bangsal Anak RSUP
Dr.Kariadi Semarang Periode 1-31 Agustus 2010. Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro, Semarang.

Depkes RI Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Penyelenggaraan

Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta

Depkes, Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis. (Jakarta :

Depkes RI. 2008).

Departemen Kesehatan RI. “Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit Di Indonesia Revisi II “ . (Jakarta : 2006). Hlm.11.

Guwandi J. 1991. Dokter dan Rumah sakit. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas
Indonesia

Hatta,G. 2003. Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktek Professional Tenaga
Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam kongres & Rakernas I-III

Hanafiah, M.J.,& Amir, A. (2012). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan Edisi 4.
Jakarta : EGC.

Ikatan Dokter Indonesia. 2005. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer. 2nd ed. Jakarta : Ikatan Dokter Indonesia

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/1991.

1991. Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis /Medical Records di
Rumah Sakit. Jakarta

Konsil Kedokteran Indonesia (2006). Manual Rekam Medis.

Sally, T. (2008). Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis. Universitas Indonesia, Jakarta.

Sampurna, B . 2014.Aspek Etik dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan. Jakarta: UI-
Press

Sunartini,.2003. Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah Sakit.

Kumpulan Makalah Seminar Nasional Dalam Kongres & Rakernas I-III