Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang maha esa. karena atas rahmat dan
petunjuknya, kami dapat menyelesaikan penulisan
Makalah ini membahas tentang sejarah rekam medis baik di tingkat internasionalmaupun
nasional. Namun demikian, kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh
darikesempurnaan. Untuk itu segala kerendahan hati, kritik dan saran dari berbagai pihak
kamiharapkan demi untuk penyempurnaan makalah berikutnya.Akhir kata penulis
mengucapkan terimah kasih kepada semua pihak yang telahmembantu dalam penulisan
makalah ini.
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................... i
Daftar Isi........................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUANA.
Latar belakang................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah.............................................................................................. 1
C. Tujuan ……………………………………………………………………..….
Kesimpulan..........................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 12
ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikanoleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis
pasien selama prosesdiagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu
setiap kegiatan pelayanan medis harusmempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dandokter gigi wajib mengisi
rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun
yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentangstatus kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam
menentukan tindakan lebihlanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan kesehatan
1.3 TUJUAN
Mengetahui lebih jauh tentang apakah itu rekam medis dan keprofesian rekam
medis
1
BAB II
PEMBAHASAN2.1
PENGERTIAN RMIK
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. (Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008)Rekam Medis
mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar disimpulkan bahwa diatas dapat
dari paragraf kegiatan pencatatan saja, rekam medis merupakan suatu sistem penyelenggaraan
bukan sekedar kegiatan pencatatan saja. tetapi mempunyai pengertian sebagaisatu sistem
Penyelenggaraan Rekam Medis.Penyelenggaraan Rekam Medis di RSU adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien serta dilanjutkandengan proses penanganan berkas rekam medis yang
meliputi pengolahan data, penyimpanan, pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan / peminjaman dan pelaporan.
2.2 TUJUAN REKAM MEDIS
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagiandalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Umum Mitra AnugrahLestari
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenagakesehatan
lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan.
2
Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep jamu
warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun lontar dan
sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatianuntuk
pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya.
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumahsakit diharuskan
mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic.Keputusan tersebut kemudian
dilanjutkan dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit. “
Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiapRS diwajibkan : mempunyai dan
merawat statistik yang up to date, membina medicalrecord berdasarkan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan “.
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTKRSU. “ Sub Bagian
(Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengaturPelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik “.
4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medik (Medical Record).
4
a) Nama lengkap
b) Nama orang tua
c) Tempat tanggal lahir
d) Pekerjaan
e) Agama
f) Status perkawinan
2. Sosial
a) Ras/Suku
b) Status dalam keluarga
c) Hobi
d) Sikap
3.Medikal
a) Data Langsung : riwayat penyakit, catatan perawat, vital signs, progress note,dsb
b) Data Dokter: laporan laboratorium, laporan operasi/anestesi/pasca anestesi, diagnosa,
perintah dokter.
5
4.Financial / keuangan
a) Nama perusahaan
b) Cara pembayaran
c) Orang yang bertanggungjawab
d) Nomor asuransi
e) dsb
6
k) Nama dan tanda tangan dokter
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
3.Rekam Medis gawat darurat
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau Tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
.i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan Tindakan (Informed concent)
k. Kondisi pasien saat tiba di yankes
l. Identitas pengantar pasienm. Rencana tindak lanjut
n. Ringkasan pulang (Resume)
o. Sarana transportasi yang digunakan untuk rujukan
4. Rekam Medis bencana
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau Tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan Tindakan (Informed concent)
k. Jenis bencana dan lokasi penemuan pasien
l. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
m. Identitas yang menemukan pasien
7
5. STATISTIK KESEHATAN
Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan
perkiraan yang bermutu tinggi sebagai dasar perncanaan dan pengambilan keputusan di bidang
pelayanan kesehatan.
8
7. KEMITRAAN PROFESI
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam
pelayanankesehatan.
10
BAB III
PENUTUP
3.1.KESIMPULAN
11
Daftar Pustaka
Menkes RI (2008) Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 tentang rekam medis.
Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Menkes RI (2007) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 377 tahun 2007 tentang Kompetensi
Perkam Medis dan Informasi Kesehatan.
Jakarta : Menteri Kesehatan Republik Indonesia.Undang-undang RI (2008)