MAKALAH UJIAN TENGAH SEMESTER 6

MANAJEMEN REKAM MEDIS

Penulis :

Nadya Icha Stevanika (10819009)

Dosen Pengajar :

Safari Hasan, S.IP., MMRS.

S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN
KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2022
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1. Latar Belakang..............................................................................................1
2. Rumusan Masalah.........................................................................................2
3. Tujuan...........................................................................................................3
BAB II ISI................................................................................................................4
1. Definisi Rekam Medis..................................................................................4
2. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis....................................................4
3. Penyelenggaraan Rekam Medis....................................................................6
4. Manajemen Penataan Rekam Medis.............................................................8
5. Retensi & Pemusnahan Dokumen Rekam Medis.......................................15
6. Tata Kelola Rekam Medis...........................................................................17
BAB III PENUTUP...............................................................................................21
1. Kesimpulan.................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................23

i
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Pelayanan rekam medis di rumah sakit merupakan subsistem
pelayanan kesehatan yang berperan dalam kegiatan pengumpulan data,
pengolahan data menjadi informasi hingga menyajikan informasi
kesehatan tersebut kepada pengguna, baik internal maupun eksternal.
Kebutuhan informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan khususnya
rumah sakit menjadi bagian penting dalam kegiatan pengambilan
keputusan oleh pihak manajemen. Oleh karena itu, agar mutu informasi
kesehatan selalu terjaga dan terus meningkat serta berkesinambungan,
perlu adanya pengelolaan rekam medis yang baik (Hatta, 2008).

Dalam pengelolaan rekam medis yang baik dan profesional,

seorang perekam medis berperan penting dalam meningkatkan mutu
informasi kesehatan. Perekam medis memiliki tanggung jawab besar
dalam penyediaan informasi kesehatan karena dalam melakukan
pekerjaannya, seorang perekam medis wajib melakukan proses pencatatan
atau perekaman sampai dengan pelaporan mengenai pelayanan kesehatan
yang diterima oleh pasien. Kegiatan perekam medis dalam pelayanan
rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit meliputi
pengumpulan data pasien di bagian pendaftaran, merakit setiap lembar
rekam medis, memeriksa dan menganalisis kelengkapan pengisian berkas
rekam medis, menganalisis dan memberi kode diagnosis dan tindakan
medis, mengolah data yang berkaitan dengan indikator kinerja rumah sakit
serta mendistribusikan dan menyimpan berkas rekam medis (Hatta, 2008).

Dalam Rumah sakit, satu kegiatan dalam admistrasi yaitu masalah

filling, retensi dan pemusnahan. Salah satu jenis kegiatan yang banyak
dilaksanakan diberbagai rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit

1
 swasta ialah pekerjaan menyimpan rekam medis, filling data perawat atau
dokumen penting lainnya. Filling mempunyai peranan yang sangat penting
dalam administrasi, yakni sebagai pusat ingatan dan sumber informasi
dalam rangka melakukan kegiatan perencanaan, penganalisaan,
perumusan, kebijaksanaan, penilaian, pengendalian, dan pertanggung
jawaban.

Tetapi walaupun begitu ada juga rumah sakit-rumah sakit yang

belum melakukan penataan fillingnya dengan baik. Filling merupakan
salah satu macam pekerjaan tata usaha, yang banyak dilakukan oleh setiap
rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun swasta. Masih banyak
dijumpai filling yang hanya di tumpuk didalam gudang sehingga cepat
rusak dan sulit untuk ditemukan kembali. Bahkan banyak orang
menganggap bahwa pekerjaan kerasipan hanya pekerjaan mudah dan
remeh, padahal jika di tinjau lebih dalam pekerjaan ini membutuhkan
penanganan yang khusus untuk menjamin kelangsungan rumah sakit.
Beberapa faktor yang menyebabkan rumah sakit belum atau tidak
melakukan penataan filling sebagaimana mestinya antara lain kurang
adanya kesadaran pegawai, khususnya pimpinan rumah sakit akan
pentingnya penataan filling dalam kegiatan administrasi. Kemungkinan
faktor lain adalah tidak tersedianya tenaga khusus atau ahli dalam bidang
filling. Sistem filling yang baik adalah sistem yang mudah dilaksanakan
praktis dan ekonomis, mudah dimengerti, tidak memakan tempat dan
sesuai bagi rumah sakit yang bersangkutan.

2. Rumusan Masalah
a. Apa Yang Dimaksud Rekam Medis?
b. Bagiamana Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis?
c. Bagiamana Penyelenggaraan Rekam Medis?
d. Bagaimana Manajemen Penataan Rekam Medis?
e. Bagaimana Retensi & Pemusnahan Dokumen Rekam Medis?
f. Bagaiaman Tata Kelola Rekam Medis?

2
3. Tujuan
a. Untuk Mengetahui Rekam Medis
b. Untuk Mengetahui Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis
c. Untuk Mengetahui Penyelenggaraan Rekam Medis
d. Untuk Mengetahui Manajemen Penataan Rekam Medis
e. Untuk Mengetahui Retensi & Pemusnahan Dokumen Rekam
Medis
f. Untuk Mengetahui Tata Kelola Rekam Medis

3
 BAB II
ISI

1. Definisi Rekam Medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah be rkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanann lain yang telah diberikan kepada pa sien. Sedangkan menurut
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1996, yang

diwajibkan untuk membuat rekam medis adalah te naga kesehatan yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut :

a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).

b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).
c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).
d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).
e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dietis).
f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).
g. Tenaga keteknisian medis (radiograf er teknisi elektromedis analis
kesehatan dan perekam medis).

2. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis

Sejarah rekam medis di mulai pada zaman batu (paleolithic) lebih
kurang 2500SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi
dan amputasi di dinding gua di Spanyol, hal ini menunjukkan bahwa sejak
zaman pra sejarah praktik rekam medis dilakukan bersamaan dengan
praktik kedokteran (DepKes RI, 1997: 1).

4
 Praktik kedokteran secara ilmu pengetahuan modern dimulai sejak
zaman Hipocrates pada 460SM. Hipocrates se bagai bapak ilmu
kedokteran banyak menulis tentang pengobatan, observasi pene litian yang
cermat dan sampai saat ini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasie nnya
(rekam medis) hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter sehingga
kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sang
at menguntungkan para dokter sekarang (DepKes, 1997: 2).

Pada tahun 1137, rekam medis pertama kali dilaksanakan di

Rumah Sakit St. Bathelomew di London. Di Indonesia, kegiatan
pencatatan mulai dilakukan pada masa pra kemerdekaan, hanya saja masih
belum dilaksanakan dengan baik, penataannya mengikuti sistem informasi
yang benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah Nomor 10
Tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokt eran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 dengan surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 034/Birhup/ 1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis kesehatan.
Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :

a. Mempunyai dan merawat statistik yang terkini.

b. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan- peraturan tersebut adalah agar

penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit. Kurun waktu 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit belum berjalan sebagaimana
yang diharapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 749a/MENKES/PER/XV/1989 tentang rekam medis yang telah
direvisi menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

5
 269/MENKES/PER/III/2008 ini perlu dipertegas kembali tentang
pengelolaan rekam medis yang merupakan landasa n hukum semua tenaga
medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam
penyeenggaraan rekam medis di sarana pelayanan kesehatan (DepKes,
1997: 5).

3. Penyelenggaraan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

a. Pencataan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas
diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
status perkawinan. Dan data social seperti: agama,pendidikan,
pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggungjawab
pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat
penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang
dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas perekam medis.
Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan
di tempat pelayanan kesehatan.
b. Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap,

mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil
kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan
tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.

c. Pengelolaan data

Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan

menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan
non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu
laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data

6
 meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus
harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan,
kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan
data atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa)
kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan
identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat
dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis
untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.

d. Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yaitu :

1) Catatan medis umum
2) Formulir rujukan
3) Ringkasan pasien pulang
4) Surat kematian

Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian

pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat,
meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah
diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan
bagian ini disusun dalam bentuk checklist.

Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat.

Catatan ini terdiri atas : catatan harian pasien diisi oleh dokter,
catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.

Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi

keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang meberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat, lama
perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan,
diagnose akhir dan instruksi selama dirumah.

Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

1) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

7
 2) RM 2, Masuk darurat
3) RM 3, Anamnesa
4) RM 4, Grafik
5) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
6) RM 6, Catatan perawatan/bidan\
7) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
8) RM 8, Ringkasan keluar
9) RM 9, Daftar kontrol istimewa
10) RM 10, Laporan operasi
11) RM 11, Laporan anestesi
12) RM 12, Riwayat kehamilan
13) RM 13, Catatan persalinan
14) RM 14, Laporan persalinan
15) RM 15, Identifikasi bayi
16) RM 15a, Lemar konsultasi
17) RM 16, Inek ringkasan diagnosa
18) RM 17, Catatan piliklinik
19) RM 18, Hasil laboratorium
20) RM 19, Penempelan salinan resep
21) RM 20, Lembaran Obstetrik

4. Manajemen Penataan Rekam Medis

a. Pengertiaan Filling

Filling adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu tempat yg

khusus agar penyimpanan dan pengambilan ( retrieval ) menjadi lebih
mudah dan cepat. Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam
medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan
mencari informasi sewaktu-waktu jika diperlukan.

b. Unsur Dasar Manajemen dalam Rekam Medis

8
 Menurut George R. Terry dalam bukunya Principle of
Management, ada enam unsur dasar dari manajemen, yaitu :

1. Man merujuk pada sumber daya manusia yang dimiliki oleh

organisasi. Dalam manajemen, faktor manusia adalah yang
paling menentukan. Manusia membuat tujuan dan melakukan
proses untuk mencapai tujuan. Oleh karena itu diperlukan
sumber daya manusia dengan kualitas baik sesuai dengan
kompetensi dibidangnya masing-masing.
2. Money atau pendanaan merupakan salah satu unsur yang tidak
dapat diabaikan. Uang merupakan alat tukar dan alat pengukur
nilai. Biasanya di unit rekam medis, pendanaan bukan dalam
bentuk uang, melainkan dalam bentuk barang. Misalnya,
memesan kebutuhan formulir, map dokumen, dan rak filing.
3. Material terdiri dari bahan setengah jadi (raw material) dan
bahan jadi. Dalam rekam medis khususnya ruang filing,
material mencakup pada bahan yang digunakan dalam
pembuatan formulir rekam medis, map dokumen, jenis dan
warna tinta yang dipakai, serta bahan yang digunakan dalam
pembuatan rak filing.
4. Machine atau sarana dan prasarana digunakan untuk memberi
kemudahan serta menciptakan efesiensi kerja petugas dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi petugas di ruang filing.
Berikut adalah peralatan yang digunakan:
a) Media Penyimpanan
1) Filing Kabinet
Adalah lemari arsip yang terdiri dari beberapa laci,
antara 1-6 laci, tetapi yang paling banyak digunakan
adalah 4 dan 5 laci. Setiap laci dapat menampung
kurang lebih 5.000 lembar arsip ukuran surat yang
disusun berdiri tegak lurus (vertikal) berderet ke

9
 belakang. Filing kabinet berguna untuk menyimpan
arsip atau berkas yang masih bersifat aktif. Filing
kabinet dapat terbuat dari plastik atau logam karena
lebih kuat.
2) Rotary Filing System

Adalah semacam filing kabinet tetapi penyimpanan

arsip dilakukan secara berputar. Alat ini dapat digerakkan
secara berputar, sehingga dalam penempatan dan penemuan
kembali arsip tidak banyak memakan tenaga. Alat ini
terbuat dari bahan yang kuat seperti logam atau besi. Arsip
disimpan pada alat ini secara lateral.

3) Lemari Arsip
Adalah lemari tempat menyimpan arsip dalam
berbagai bentuk arsip. Lemari ini dapat terbuat dari kayu
atau juga besi yang dilengkapi dengan daun pintu yang
menggunakan engsel, pintu dorong, atau pun menggunakan
kaca. Ada juga yang dibuat untuk menyimpan banyak arsip
dengan menghemat ruangan, lemari seperti ini yang
dinamakan dengan roll o pack. Penyusunan arsip dapat
dilakukan dengan cara berdiri menyamping (lateral) dengan
terlebih dahulu arsip dimasukkan ke dalam ordner atau
dengan cara ditumpuk mendatar (horizontal) dengan
terlebih dahulu arsip dimasukkan ke map, berfungsi untuk
menyimpan berbagai macam bentuk arsip.
4) Rak Arsip

Adalah lemari tanpa pintu tempat menyimpan arsip

yang disusun secara lateral (menyamping). Arsip-arsip
yang akan disimpan di rak terlebih dahulu dimasukkan ke
dalam ordner atau kotak arsip. Ordner atau kotak arsip

10
 ditempatkan di rak arsip sehingga tampak punggung dari
ordner atau kotak arsip, yang berguna untuk menepatkan
label atau judul dari arsip yang ada di dalamnya. Rak arsip
dapat dibuat dari kayu atau besi.

5) Rak / Laci Kartu

Adalah laci-laci yang disusun secara teratur dalam

rak, untuk menyimpan kartu-kartu ukuran kecil yang
disusun secara vertikal. Alat ini terbuat dari kayu dan
banyaknya laci dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

6) Tickler File

Adalah alat semacam kotak yang terbuat dari kayu

atau besi baja untuk menyimpan arsip membentuk kartu
atau lembaran yang berukuran kecil, seperti lembar pinjam
arsip, atau kartu- kartu lain yang memiliki jatuh tempo.
Namun demikian, tickler file bisa saja digunakan untuk
menyimpan kartu nama atau kartu perpustakaan. Di bagian
dalam tickler file dilengkapi juga dengan guide atau
pembatas. Tickler file berfungsi sebagai alat pengingat bagi
petugas arsip.

7) Kotak / Box

Adalah kotak yang digunakan untuk menyimpan

arsip yang bersifat inaktif. Biasanya terbuat dari karton
tebal. Arsip yang disimpan di dalam kotak terlebih dahulu
disimpan ke dalam folder.

5. Methode atau sistem adalah suatu cara kerja yang dapat

mempermudah jalannya pekerjaan atau penetapan cara
pelaksanaan kerja suatu tugas.
c. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di Rumah Sakit

11
 Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih
dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam
pengelolaan Rekam Medis. Ada dua cara pengurusan penyimpanan
dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis
seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien
dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada
kekurangannya.
Kelebihan sistem penyimpanan sentralisasi:
Mengurangi terjadinya pengganaan dalam pemeliharaan dan
penyimpanan Rekam Medis. Mengurangi jumlah biaya yang
dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Tata kerja dan
peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja
petugas penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan sistem penyimpanan sentralisasi: Petugas
menjadi lebih sibuk, karena harus menangani Unit Rawat Jalan
dan Unit Rawat Inap.
2. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara

rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat.
Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan,
sedangkan rekam medis penderita di rawat disimpan di bagian
pencatatan medis.

Kelebihan : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat

pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas
lebih ringan.

12
 Kekurangannya : Terjadi duplikasi dalam pembuatan
rekam medis. Biaya yang diperlukan untuk perawatan dan
ruangan lebih banyak.

Secara teori cara sistem sentralisasi lebih baik dari pada

cara sistem desentralisasi, tetapi pada pelaksananya sangat
tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah
sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan
situasi dan kondisi tersebut antara lain karena terbatasnya
tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan
rekam medis. Kemampuan dana Rumah Sakit yang dikelolah
oleh Pemerintah Daerah.

Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan

pada penyimpanan warkat agar kemudahan kerja penyimpanan
dapat diciptakan dan penemuan warkat yang sudah disimpan
dapat dilakukan dengan cepat bilamana warkat tersebut
sewaktu-waktu diperlukan. Sistem penyimpanan pada
prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan kata-tangkap
(caption) dari warkat yang disimpan baik berupa huruf maupun
angka yang disusun menurut urutan tertentu. Pada dasarnya ada
2 (dua) jenis urutan, yaitu urutan abjad dan urutan angka.
Sistem penyimpanan yang berdasarkan urutan abjad adalah
sistem mana (sering disebut sistem abjad), sistem geografis,
dan sistem subjek.

Sedangkan yang berdasarkan urutan angka adalah

sistem numerik, sistem kronologis dan sistem subjek numerik.
Pada umumnya sistem penyimpanan yang dapat dipakai
sebagai sistem penyimpanan yang standar adalah sistem abjad,
sistem numerik sistem geografis dan sistem subjek.

d. Sistem Penjajaran Rekam Medis

13
 Mutu pelayanan fasilitas kesehatan, baik rawat jalan, inap maupun
gawat darurat sangat dipengaruhi oleh sistem penjajaran rekam medis dan
pengelolaan sarana prasarana rekam medis. Penjajaran adalah sebuah
sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang khusus agar
rujukan dan pengambilan kembali bekas rekam medis (retrieve) menjadi
mudah dan cepat. Oleh sebab itu, maka sistem penjajaran rekam medis
tersebut harus dikelola dengan baik dan benar. Sistem penjajaran meliputi:

1. Penjajaran dengan sistem Alfabetik.

Apabila sebuah fasilitas kesehatan tidak menggunakan

sistem penomoran sebagai sistem penjajaran rekam
medisrekam medis, biasnaya nama pasien lah yang akan
digunakan sebagai identifikasi rekam medis pasien.

Terdapat 3 (tiga) cara mengurutkan dalam metode

alfabetikal, yaitu alfabetik murni, fonetik, dan soundex
fonetik.Penjajaran berdasarkan alfabetik dapat dilakukan
dengan sistem nama langsung (nama pertama diikuti nama
kedua dan terakhir nama keluarga) dan sistem nama keluarga
(nama keluarga diikuti nama pertama kemudian inisial nama
kedua). Pasien yang namanya sama harus dijajar kronologis
sesuai urutan tanggal lahir atau tanggal berobat
pertamanya.Kegiatan penjajaran menggunakan alfabetik ini
cenderung menyita waktu kerja yang cukup lama dan memiliki
resiko tinggi timbulnya kesalahan pada penulisan nama,
misalnya nama berubah dan salah dalam pengejaan.

2. Penjajaran dengan sistem Penomoran yang terdiri dari:

a) Sistem Angka langsung (Straight Numerical System)
Sistem penjajaran dengan penomoran langsung
adalah suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan
merunut nomor rekam medis secara berkelanjutan. Sistem

14
 penyimpanan berdasarkan penomoran secara seri, unit
maupun seri-unit dapat dijajar dengan sistem ini. Pada
sistem ini, rekam medis dijajar urut seri nomor sebagai
berikut:

108264 108265 108266 108267

Metode penjajaran ini mencerminkan tepat tatanan

kronologis urut rekam medis sesuai saat penerbitannya.
Kelebihan dari sistem ini adalah petugas pelayanan
kesehatan akan mudah dilatih untuk memahami sistem
penjajaran, kemudian petugas juga akan mudah untuk
mendapatkan kembali rekam medis sesuai dengan
keperluan reset urut waktu, dan mudah memilah rekam
medis inaktif.

b) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir adalah

suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan
berfokus pada:

1) 2 digit terakhir yang disebut dengan “Primary Digit”

2) 2 digit yang ditengah yang disebut ”Secondary Digit”
3) 2 digit terdepan yang disebut “Tertiary Digit”

Contoh: nomor 04 20 94 ditulis dengan cara:

04 - 20 - 94

tertier sekunder primer

5. Retensi & Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

a. Pengertian

15
 Menurut Dirjen Yanmed (2006;99) retensi yaitu suatu kegiatan
pengurangan atau memisahkan arsip dari rak penyimpanan dari dokumen
aktif menjadi in aktif.

b. Keuntungan Retensi

Arsip-arsip tercipta sebagai akibat dari pada kegiatan yang

beraneka ragam sebagai pelaksanaan fungsi organisasi. Besar kecil nya
jumlah arsip yang tercipta ditentukan oleh besar kecil nya kegiatan yang di
laksanakan, semakin besar kegiatannya semakin banyak jumlah arsip yang
di ciptakan. Peningkatan jumlah arsip yang diciptakan akan menimbulkan
berbagai problema apabila tidak di imbangi dengan adanya kebijaksanaan
penyusutan penghapusan.

Kebijaksanaan penyusutan dan penghapusan itu sendiri

memberikan keuntungan antara lain :

1) Arsip-arsip aktif yang secara langsung masih di pergunakan

tidak akan tersimpan menjadi satu dengan arsip-arsip inaktif.
2) Memudahkan pengelolaan dan pengawasan baik arsip aktif
Maupin inaktif.
3) Memudahkan penemuan kembali arsip dengan demikian.
4) Meningkatkan efisiensi kerja.
5) Memudahkan pemindahan arsip-arsip yang bernilai
permanen/abadi ke Arsip Nasional RI.
6) Menyelamatkan arsip-arsip yang bersifat permanen sebagai
bahan bukti pertanggung jawaban di bidang pemerintahan.
c. Pelaksanaan Retensi

Kegiatan yang dilakukan untuk melaksanakan kegiatan

pemilihan dokumen rekam medis, yaitu dengan cara sebagai berikut :

1) Pemilihan dokumen rekam medis aktif dilihat dari tanggal

terakhir pasien datang berobat.

16
 2) Memindahkan dokumen rekam medis aktif ke rak dokumen
rekam medis inaktif.
3) Menscan dokumen yang mempunyai nilai guna atau yang akan
diabadikan.
4) Memilih dokumen yang akan diabadikan
5) Melakukan pemusnahan dokumen yang sudah dinyatakan non
aktif.
d. Jadwal Retensi Rekam Medis

Tujuan program penyusutan atau retensi dokumen rekam medis

akan tercapai jika setiap organisasi memiliki program dan rencana
pengurangan arsip. Program meliputi penetapan jangka penyimpanan
arsip (retensi rekam medis) beserta penetapan simpan permanen dan
musnah. Program tersebut perlu di tuangkan pada apa yang di
namakan jadwal retensi arsip.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip di tentukan atas

dasar nilai kegunaan tiap-tiap rekam medis. Sebaiknya JRA di susun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite Rekam Medis
yang bener-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu
mendapat persetujuan direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum di
jadikan pedoman resmi JRA yang akan berlaku di rumah sakit. JRA
berisikan sekurang-kurangnya jenis berkas dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaanya.

6. Tata Kelola Rekam Medis

a. Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis

yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen
rekam medis sebelum disimpan. Dokumen- dokumen rekam medis yang
telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan

17
(URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling
bersama-sama Sensus Harian setiap hari.

Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali

sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang
bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang
belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut
Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan
rekam medis adalah sebagi perakitformulir rekam medis, peneliti isi data
rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidaklengkap, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

b. Koding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data.

Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap

penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada
dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-
X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Di dalam ICD-X
terdiri dari beberapa volume yaitu:

1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.

18
 2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.

Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:

1) Section 1 : berisi indeks penyakit

2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c. Indeks

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang

sudah dibuat ke dalam indeks- indeks (dapat menggunakan kartu
indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi

kode penyakit yang berobat di rumah sakit.

2) Indeks operasi atau tindakan

Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi
yang berobat di rumah sakit.

3) Indeks Dokter

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama

dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

4) Indeks kematian

Indeks kematian yaitu suatu informasi yang berisikan Informasi-

informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap
dalam indeks kematian yaitu:

19
 a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang

meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks
dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan
audit medis.

20
 BAB III
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien
dalam sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan dalam arti luas rekam medis
merupakan suaru system penyelenggaraan rekam medis yang berguna untuk
menunjang peningkatan pelayanan kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan
yang jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa dokumen saja. Kebradaan
rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era sekarang
sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat
kesehatan masyarakat.

Pengelolaan rekam medis adalah proses pengendalian catatan dan

dokumen rekam medis. Pengelolaan rekam medis didasarkan pada Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, dan Permenkes Nomor 55
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.

Pengelolaan rekam medis di rumah sakit adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah
sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Pelaksanaan pengelolaan rekam medis harus diatur sesuai dengan

pedoman yang ada agar menghasilkan rekam medis yang akurat, segera
tersedia, dapat digunakan, mudah ditelusuri kembali dan lengkap informasi
sehingga menciptakan informasi yang bermutu.

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan

kepada pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan
berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien,
rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan

21
pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk
kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

22
 DAFTAR PUSTAKA
https://lib.ui.ac.id/file?file=digital/124277-S-5855-Gambaran%20pengetahaun-
Literatur.pdf

https://pdfcoffee.com/download/makalah-sistem-penyimpanan-rekam-medis-pdf-
free.html

https://www.academia.edu/36529490/Makalah_rekam_medis

file:///C:/Users/se7en/Downloads/makalah-rekam-medis_compress.pdf

file:///C:/Users/se7en/Downloads/makalah-pengelolaan-rekam-medis-nurwina-
sandri-1802041084_compress.pdf

23