MAKALAH

HOSPITA DATA ARCHIVING

Diajukan Sebagai Tugas Mahasiswa Baru Pra SPK

Oleh :

Siti Amalia Pulumoduyo

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN (FSTIK)

INIVERSITAS BINA MANDIRI GORONTALO

2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya
berkat perkenanan-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Makalah ini dengan baik.
Makalah ini disusun untuk memenuhi Tugas Mahasiswa Baru Pra SPK, Program
Studi Administrasi Rumah Sakit Fakultas Sains, Teknologi dan Ilmu Kesehetan
(FSTIK) Universitas Bina Mandiri Gorontalo dengan judul Hospita Data Archiving
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... i

DAFTAR ISI…………………………………………………………………. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ....................................................................... 2
C. Tujuan ........................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Kearsipan…………………………………………….. 6
B. Pengertian Rekam Medis………………………………………… 6
C. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di Rumah Sakit…………... 10
D. Langkah-Langkah Pengarsipan Rekam Medis Di Rumah Sakit… 12

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ................................................................................. 14
B. Saran ............................................................................................ 14

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………….. 15

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam Rumah Sakit, Satu kegiatan dalam administrasi yaitu masalah

kearsipan. Salah satu jenis kegiatan yang banyak dilaksanakan dibeebagai Rumah
Sakit Pemerintah maupun Rumah Sakit Swasta ialah pekerjaan menyimpan rekam
medis, arsip data perawat atau dokumen penting lainnya. Kegiatan ini lebih dikenal
dengan istilah administrasi kearsipan atau kearsipan. Kearsipan mempunyai peranan
yang sangat penting dalam administrasi, yakni sebagai pusat ingatan dan sumber
informasi dalam rangka melakukan kegiatan perencanaan, penganalisaan, perumusan,
kebijaksanaan, penilaian, pengendalian, dan pertanggung jawaban. Tetapi walaupun
begitu ada juga Rumah Sakit - Rumah Sakit yang belum melakukan penataan
arsipnya dengan baik. Kearsipan merupakan salah satu macam pekerjaan tata usaha,
yang banyak dilakukan oleh setia Rumah Sakit pe,erintah maupun swasta. Masih
banyak dijumpai arsip yang hanya ditumpuk didalam gudang sehingga cepat rusak
dan sulit untuk ditemukan kembali. Bahkan banyak orang yang menggap bahwa
pekerjaan ini membutuhkan penanganan yang khusus untuk menjamin kelangsungan
Rumah Sakit. Beberapa faktor yang menyebabakan Rumah sakit belum atau tidak
melakukan penataan arsip sebagaiman mestinya antara lain kurang adanya kesadaran
pegawai, khususnya pimpinan Rumah sakit akan pentingnya penataan arsip dalam
kegiatan administrasi. Kemungkinan faktor lain adalah tidaj tersediannya tenaga
khusus atau ahli dalam bidang kearsipan . Sistem kearsipan yang baik adalah sistem
yang mudah dilaksanakan praktis dan ekonomis, mudah dimengerti, tidak memakan
tempat dan sesuai bagi Rumah Sakit yang bersangkutan.
B. RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang di atas maka rumusan masalah dari makalah ini adalah:

1. Apa pengertian kearsipan ?

2. Apa pengertian rekam medis di Rumah Sakit ?
3. Bagaimana sistem penyimapan rekam medis Rumah Sakit ?
4. Bagaiaman Langkah – langkah pengarispan rekam medis Rumah Sakit ?

C. TUJUAN
Dari rumusan masalah di ats maka tujuan makal ini adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian kearsipan
2. Untuk mengetahui pengertian rekam medis di rumah sakit
3. Untuk mengetahui sistem penyimpanan rekam medis di rumah sakit
4. Untuk mengetahui langkah – langkah pengarsipan rekam medis di rumah sakit
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN KEARSIPAN
Menurut Wursanto, Arsip adalah kumpulan warkat yang di simpan
secara teratur berebcana karena mempunyai suatu kegunaan agar setiap kali
diperlukan dapat cepat ditemukan kembali dengan mudah.
Menurut Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
09/Kep/M.Pan.2003 Manajemen kearsipan adalah bagaiman mengelola
arsip sejak diciptakan, dipergunakan, dirawat sampai disusutkan secara
efektif dan efisien.
B. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat. Secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa,
sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang
pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien
itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam
Medis adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas
hilang, rusak, atau pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau
orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di
ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip
sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan
pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Berkas rekam medik sebuah rumah sakit
tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien
dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit
lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja.
Isi rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting dalam
pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus
mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan
kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa
datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri
Kesehatan tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum
bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf
dalam pengisian lembar-lembar rekam medik.
Ada dua jenis rekam medis rumah sakit, rekam medis untuk pasien
rawat jalan termasuk pasien gawat darurat berisi identitas pasien, hasil
anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau
yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium,
pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan,
pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa. Rekam medik untuk pasien rawat inap Hampir sama dengan isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau
tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir,
dan evaluasi pengobatan.
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak
mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan
Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain:
1. Aspek Administrasi, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis, Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
 sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
6. Aspek Pendidikan, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien.
7. Aspek Dokumentasi, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien. Sebagai bukti tertulis atas segala
tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
3. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
4. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter
dan tenaga kesehatan dan lainnya.
5. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
6. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
7. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan.
C. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih
dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam
pengelolaan Rekam Medis. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam
penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-
catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak
kelebihan juga ada kekurangannya.
2. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Rekam medis
poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis
penderita di rawat disimpan di bagian pencatatan medis.
Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan pada
penyimpanan warkat agar kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan
dan penemuan warkat yang sudah disimpan dapat dilakukan dengan cepat
bilamana warkat tersebut sewaktu-waktu diperlukan. Sistem penyimpanan
pada prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan kata-tangkap (caption)
dari warkat yang disimpan baik berupa huruf maupun angka yang disusun
menurut urutan tertentu. Pada dasarnya ada 2 (dua) jenis urutan, yaitu
urutan abjad dan urutan angka. Sistem penyimpanan yang berdasarkan
urutan abjad adalah sistem mana (sering disebut sistem abjad), sistem
geografis, dan sistem subjek. Sedangkan yang berdasarkan urutan angka
adalah sistem numerik, sistem kronologis dan sistem subjek numerik.
Pada umumnya sistem penyimpanan yang dapat dipakai sebagai sistem
penyimpanan yang standar adalah sistem abjad, sistem numerik sistem
geografis dan sistem subjek.
Alur Rekam Medis dan Staf Rekam Medis Alur rekam medis pasien rawat
jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara
garis besar (Menurut Depkes) adalah pasien membeli karcis di loket
pendaftaran. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat
penerimaan pasien Rawat Jalan. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat
Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis,
identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu berobat
rumah sakit. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat
untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat
ulang. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus
memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada
petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
Kartu berobat rumah sakit dikirim ke poli yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poli. Petugas poli
mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan
sebagainya. Petugas di Poli (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien Rawat jalan. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan
pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. Berkas Rekam
Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya.
Kepemilikan Rekam Medis Sesuai praktek Kedokteran, berkas rekam
medis menjadi milik Dokter, Dokter gigi, sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaanya. Untuk pembinaan,
 pengendalian dan pengawasan tahap rekam medis di lakukan oleh
pemerintah pusat.
D. LANGKAH-LANGKAH PENGARSIPAN REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT
Bila dirinci secara seksama, maka langkah-langkah atau prosedur
penyimpanan arsip rekam medis di rumah sakit adalah:
1. Pemeriksaan adalah langkah persiapan menyimpan arsip dengan cara
memeriksa setiap lembar arsip berupa rekam medis untuk memperoleh
kepastian bahwa arsip-arsip tersebut sudah “siap untuk disimpan” maka surat
tersebut harus dimintakan dulu kejelasannya kepada bagian administrasi dan
kepala bagian rekam medis.
2. Mengindeks adalah pekerjaan yang menentukan pada nama atau subjek apa,
atau kata tangkap yang biasanya berupa angka yang dimulai dari awal
berdirinya rumah sakit, sehingga pasien baru akan mendapat nomor rekam
medis sesuai kedatangannya ke rumah sakit.
3. Memberi tanda/pengkodean, dilakukan secara sederhana yaitu dengan
memberi tanda garis atau lingkaran dengan warna yang mencolok yang berisi
tuliasan yang biasanya dapat beisi suatu hal yang sangat penting berkaitan
dengan pasien, sebagai contoh adalah seorang pasiaen yang alergi terhadap
suatu kandungan obat maka di kode tersebut di beri tanda agar saat dokter
memberikan obat dapat menghindari kandungan obat tersebut.
4. Menyortir adalah mengelompokkan rekam medis sesuai urutan nomor rekam
medisnya untuk persiapan kelangkah terakhir yaitu penyimpanan. Langkah ini
diadakan khusus untuk memudahkan dalam pengembalian rekam medis ke
lemari rekam medis.
5. Menyimpan yaitu menempatkan dokumen atau rekam medis sesuai dengan
sistem penyimpanan dan peralatan yang dipergunakan, sistem penyimpanan
akan menjadi efektif dan efesien bilamana didukung oleh peralatan dan
perlengkapan yang memadai dan sesuai ke empat sistem tersebut di atas akan
sangat sesuai bilamana mempergunakan almari arsip. Serta untuk
memudahkan penemuan kembali rekam medis yang akan digunakan kembali
oleh pasien.
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari pembahasan makalah yang berjudul Kearsipan Rekam Medis Di
Rumah Sakit maka dapat di simpulkan bahwa:
1. Arsip adalah kumpulan warkat yang disimpan secara teratur berencana
karena mempunyai suatu kegunaan agar setiap kali diperlukan dapat cepat
ditemukan kembali dengan mudah.
2. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Sistem penyimpanan dan penyelenggaraan rekam medis dilakukan dengan
2 cara yaitu sentralisasai (rekam medis memusat pada satu bidang khusus
yang menanggani seluruh rekam medis) dan desentralisasi (rekam medis
berada bagian-bagian yang membutuhkan saja)
4. Langkah-langkah penyimpanan rekam medis yaitu pemeriksaan,
mengindeks,member tanda, menyortir, dan menyimpan.
B. SARAN
Dari pembahasam malkalah yang berjudul Kearsipan Rekam Medis Di
Rumah Sakit adalah:
1. Rumah sakit seharusnya mempunyai ruangan khusus rekam medis yang
berdekatan dengan bagian pendaftaran pasien sehingga dalam pencarian
rekam medis pasien dapat dilakukan dengan cepat.
2. Rumah sakit seharunya mempunyai tenaga professional yang menangani
rekam medis den peralatan yang memadai untuk penyimpanan rekam
medis.
 DAFTAR PUSTAKA

http://richaafriakasihningsih.blogspot.com/2015/06/makalah-kearsipan-rekam-
medis.html?m=1