Pedoman Pelayanan IRM TERBARU PDF

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS
SIDOARJO, JANUARI 2019

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................. i

BAB I PENGERTIAN DAN BATASAN ............................................................ 1
A. PENGERTIAN ................................................................................. 1
B. BATASAN OPERASIONAL .............................................................. 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN.................................................................. 8
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................. 8
Tabel 2.1 Klasifikasi Ketenagaan di Instalasi Rekam Medis
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo. ....................................................... 9
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................... 9
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Pendaftaran............................. 10
Tabel 2.3 Distribusi Ketenagaan Pengolahan Berkas ................. 10
Tabel 2.4 Distribusi Ketenagaan Filing........................................ 11
Tabel 2.5 Pengaturan Jaga ......................................................... 12
BAB III STANDAR FASILITAS ..................................................................... 13
A. Denah Ruang Rekam Medis ....................................................... 13
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis..................................... 14
Tabel 3.1 Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ..................... 14
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................ 15
A. Prosedur yang harus dilakukan ................................................... 15
B. Langkah yang harus dilakukan .................................................... 15
BAB V KEBIJAKAN .................................................................................... 16
A. Landasan Hukum ........................................................................ 17
B. Aspek Persyaratan Hukum .......................................................... 18
C. Kepemilikan Rekam Medis .......................................................... 18
D. Kerahasiaan Rekam Medis ......................................................... 21
E. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) ............. 23
F. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa
Pemberian informasi, .................................................................. 25
G. Rekam Medis di Pengadilan ....................................................... 28
i
BAB VI TATA LAKSANA PELAYANAN ........................................................ 29
A. Pelayanan Pasien ....................................................................... 30
Tabel 4.1 Jadwal Tabel 4.1 Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis
.................................................................................................... 46
ii
BAB I
PENGERTIAN DAN BATASAN
A. PENGERTIAN
1. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini
diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”(Huffman, 2004). Kalau
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun
kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih
luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat melakukan pendaftaran pasien di rumah sakit, dilanjutkan
kegiatan pencatatan data medik pasien saat dilakukan pemeriksaan
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya
hingga pengolahan rekam medis yang menghasilkan pelaporan.
1
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi
masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh
perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan
kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan setinggi-tingginya.
Sebagaimana yang dijadikan pertimbangan di Undang – Undang Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2009.
Untuk meningkatkan pelayanan di RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo

mengimplementasikan SIMRS untuk menunjang keefesiensian dan untuk
menunjang dalam pelaporan. Menurut Pasal 52 ayat (1) Undang – Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Rumah sakit wajib melakukan
pelaporan dan melakukan pencatatan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit.
2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog
dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
2
lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan’
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
3
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.Dengan melihat
dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
4
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis Di Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo yang terdiri dari assembling, koding, indeksing,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
a. Rekam Medis
Adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
b. TPP Rawat Inap/Admission
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
c. TPP Rawat Jalan dan IGD
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan Gawat Darurat.
d. Tracer
Adalah pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam
(keluar dari tempat penyimpanan).
e. ICD (International Statistical Classification of Diseases)
1) ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems Ten
Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
2) ICD-9 CM
International Classification of Diseases, 9th Revision,
Clinical Modification (Klasifikasi Statistik Internasional
Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait revisi ke sembilan
modifikasi klinis) yang digunakan untuk mengklasifikasikan
kode prosedur tindakan medis.
f. Kartu Identitas Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu
5
tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu
tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.
2. Pedoman Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) ini

menyediakan panduan bagi pengembangan Sistem Informasi
secara keseluruhan.
a. Perencanaan
- Pembuatan pedoman Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit.
- Pembuatan berbagai kebijakan dan prosedur.
- Pembuatan program kerja SIM RS.
- Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.
b. Tindakan
- Pelaksanaan penggunaan aplikasi SIM RS di semua unit
pelayanan RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo.
- Mengedukasi dan memberi pelatihan yang berhubungan
dengan SIM RS bagi Unit SIM RS.
- Memberi pelatihan aplikasi pada tiap unit pelayanan yang
menggunakan aplikasi SIM RS.
c. Memantau dan mengevaluasi
SIM RS Khanza yang digunakan pada RUMKITBAN
05.08.03 Sidoarjo memonitoring penggunaan aplikasi Sistem
Informasi Manajemen dan Melakukan Update Sistem Informasi.
d. Analisa dan rekomendasi
Penganalisaan data dan upaya pengolahan data hasil
monitoring merupakan upaya yang dilakukan dengan program
SIM RS. Selanjutnya hasil dari analisa data tersebut dilakukan
diskusi dengan seluruh instalasi / unit kerja yang terkait untuk
mencari sebuah solusi dan rekomendasi perbaikan sistem
pelayanan.
e. Perencanaan lanjutan
6
Perencanaan tindak lanjut atau kegiatan peningkatan mutu
sesuai dengan hasil analisa, dilakukan untuk mengarah pada
kemajuan yang lebih baik untuk kedepannya.
7
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu
adanya perencanaan SDM, yaitu proses menyiapkan sumber daya orang
ke dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan
sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang
tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi. Dengan penetapan kualifikasi sumberdaya
manusia ini, maka pekerjaan penyelenggaraan rekam medis yang
menuntut kompetensi perekam medis harus betul-betul diperhatikan.
Berdasarkan ketentuan dalam Permenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi kesehatan bahwa
dalam upaya peningkatan kualitas rekam medis yang merupakan sumber
informasi harus mampu memproses pengintegrasian data dan informasi
secara lebih akurat, valid dan cepat. Berdasarkan ketentuan tersebut,
perlu dilakukan suatu pemetaan tentang kualifikasi tenaga rekam medis di
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Rekam Medis
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo adalah sebagai berikut:
8
Tabel 2.1 Klasifikasi Ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo.
Jumlah
No Bagian Pendidikan
Tenaga
1 Kepala Instalasi Rekam Medis Sarjana Ekonomi 1
2 Kepala Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis 1
3 Kepala Unit SIMRS Sarjana Komputer 1
DIII Rekam medis/

4 Kepala Unit TPP 1
SMA Sederajat
5 Admisi & Pendaftaran SMA Sederajat 4
6 Asembling SMA Sederajat 1
7 Koding dan Pelaporan DIII Rekam Medik 1
8 Filling & Distribusi SMA Sederajat 1
Total Kebutuhan Tenaga Rekam Medis 11 Orang
B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia rekam medis Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
berjumlah 9 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi rekam
medis terbagi menjadi 3 bagian yaitu Unit Rekam Medis ( Filling &
Distribusi, Assembling, dan Koding & Pelaporan), Unit TPP (Admisi &
Pendaftaran) , dan Unit SIMRS.
Rekam medis Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo dikepalai oleh seorang
kepala bagian dengan pendidikan S1 Ekonomi.
Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Unit TPP ( Admisi & Pendaftaran)

Bagian pendaftaran atau registrasi terbagi menjadi:
a. Pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Pendaftaran pasien rawat inap.
9
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Pendaftaran
Kualifikasi Waktu Jumlah
NO Nama Jabatan
Pendidikan kerja SDM
1 Pelaksana Pendaftaran 2
pasien rawat jalan SMA sederajat 3 shif
2 Pelaksana Pendaftaran
pasien SMA sederajat 3 shif 2
Jumlah 4
Rawat inap
2. Unit Rekam Medis

a. Bagian pengolahan berkas
Bagian pengolahan berkas terbagi menjadi:
1) Assembling dan koding.
2) Analising dan indeksing
3) Pelaporan.
Tabel 2.3 Distribusi Ketenagaan Pengolahan Berkas

Nama Kualifikasi pendidikan Waktu Jumlah
Assembling
Jabatan dan D III rekam medis / SMA Kerja SDM
Koding sederajat yang mengikuti 1 shift 2
pelatihan rekam medis
Pelaporan D III rekam medis
1 shift 1
Jumlah 3
10
b. Filling
Bagian filing berkas terbagi menjadi:
1) Pengambilan dan penyimpanan berkas.
2) Penyisiran dan retensi berkas.
3) Pengendalian penggunaan map.
4) Peminjaman berkas.
5) Pendistribusian berkas
Tabel 2.4 Distribusi Ketenagaan Filing

Waktu Jumlah
Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan
Pengambilan SMA sederajat dan sudah Kerja SDM
dan pernah ikut serta

penyimpanan pelatihan/seminar rekam 1 shift 1
berkas SMA
medissederajat dan sudah
Pendistribusian
dan expedisi pernah ikut serta
berkas pelatihan/seminar rekam 1 shift 1
Jumlah medis 2
11
B. Pengaturan Jaga
Tabel 2.5 Pengaturan Jaga

Jumlah
Waktu Kerja
No Bagian Pendidikan
Tenaga
On duty Pagi
1 Kepala Instalasi Rekam Medis Sarjana Ekonomi 1
2 Kepala Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis On duty Pagi 1
3 Kepala Unit SIMRS Sarjana Komputer On duty Pagi 1
4 Kepala Unit TPP DIII Rekam medis/ 3 shift 1

SMA Sederajat
5 Admisi & Pendaftaran SMA Sederajat 3 shift 4
6 Asembling SMA Sederajat 3 shift 1
7 Koding dan Pelaporan DIII Rekam Medik On duty Pagi 1
8 Filling & Distribusi SMA Sederajat 3 shift 1
Total Kebutuhan Tenaga Rekam Medis 11 Orang
12
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Rekam Medis
3 2
4
5
6
9
7
1
10
00 11
15
12
16
15
17 13
18
19
14
KETERANGAN :
1. Tempat penunggu Pasien 11. Rak Berkas RM ( Rollpack)
2. Tempat Pendaftaran Pasien 12. Pengkodean Diagnosis
3. Rak Berkas RM 13. Assembling
4. Rak Berkas RM 14. Pelaporan
5. Rak Berkas RM 15. Analising
6. Rak Berkas RM 16. Rak Berkas RM
10. Toilet
13
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
Tabel 3.1 Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

KONDISI
NO NAMA BARANG BAGUS RUSAK Jumlah
Komputer:
- CPU 6
- Monitor 6
- Printer 2
- Printer Label 1
2 -Telephone
Keyboard √ 6
1
3
1
-AC+Remote
Mouse √
√
6
2
4 Jam Dinding √ 2
Tempat sampah
5 √ 1
Tempat Sampah
Terbuka (GD)
6 √ 1
8 Kursi plastik
Tertutup (kecil) √ 1
9 Kursi Biasa √ 7
10 Bantalan Stempel √ 2
11 Dispenser+ Galon √ 1
14 Kalender √ 1
16 Penggaris 60cm √ 2
Pembolong kertas
17 √ √ 3
Rak
(GD) besi filling
22 √ 8
Panjang 7 tingkat
14
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Prosedur yang harus dilakukan

1) Pengambilan data analisis ketidak lengkapan catatan medik
dilakukan setiap berkas rekam medis yang kembali ke unit rekam
medik.
2) Kegiatan assembling Berkas Rekam Medik oleh petugas Instansi
Rekam Medik.
3) Rekapitulasi kelengkapan pengisian berkas Rekam Medik pasien.
4) Analisis Angka Ketidak lengkapan Pengisian Berkas Rekam
Medik oleh Instalasi Rekam Medik.
B. Langkah yang harus dilakukan

1) Ketentuan pengembalian/peminjaman berkas rekam medik :
a) Pengembalian Rekam Medik rawat inap paling lambat 2 x 24
jam setelah pasien KRS.
b) Berkas Rekam Medik yang belum lengkap akan dikembalikan
ke Instalasi Rawat Inap oleh petugas Instalasi Rekam Medik.
c) Rekam Medik yang telah diproses assembling dan koding &
indexing harus segera dimasukan / disimpan di rak
penyimpanan.
2) Assembling Berkas Rekam Medik
Perakitan dan pengendalian penggunaan rekam medik baik baru
maupun lama merupakan salah satu tugas dan tanggung jawab
Rekam Medik yang dilakukan oleh petugas assembling. Bagian
assembling juga melakukan penganalisaan mutu terhadap rekam
medik dengan memeriksa/mereview isi rekam medik yang
mengandung unsur ketidaklengkapan baik pengisian maupun jumlah
lembaran-lembaran rekam medik.
a. Analisis Kuantitatif : menganalisis setiap rekam medik yang
diterima apakah lembaran rekam medik yang seharusnya ada
15
pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum.
b. Analisis Kualitatif : menganalisa kualitas pengisian rekam
medik apakah sudah sesuai dengan standar mutu yang
ditetapkan.
Program Monitoring Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik
merupakan kegiatan analisis kualitatif terhadap berkas Rekam Medik
pasien. Variable yang dianalisis meliputi :
a) Informed Consent.
b) Lembar Ringkasan Pasien Masuk dan Keluar Rumah Sakit.
c) Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
d) Lembar Ringkasan Pasien Pulang.
Kegiatan assembling merupakan kegiatan rutin harian yang
dilaksanakan oleh petugas yang telah ditunjuk. Kegiatan ini
dilaksanakan dengan ketentuan seluruh berkas Rekam Medik yang
diterima oleh Unit Rekam Medik akan diupayakan telah teranalisis
seluruhnya, sedemikian sehingga berkas Rekam Medik yang belum
lengkap akan dikembalikan kepada Unit rawat Inap untuk dilengkapi.
Setiap berkas Rekam Medik yang belum terisi lengkap dicatat dengan
ditandai pada lembar berkas rekam medik yang harus diisi untuk
dilengkapi.
3) Rekapitulasi
Berdasarkan Data Form Ketidak lengkapan Pengisian Catatan Medik,
selanjutnya dilakukan rekapitulasi bulanan. Rekapitulasi dilaporkan ke
Komite Mutu rumah sakit untuk ditindak lanjuti.
4) Analisis
Tim mutu rumah sakit setiap bulan akan membahas Data/Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik. Hasil analisis Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik tersebut selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit dengan disertai rekomendasi.
BAB V
KEBIJAKAN
16
A. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan:
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan Nomor 36 tahun 2014
tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Praktik Kedokteran 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
5. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga
rekam medis.
6. Peraturan Pemerintah RI No. 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
7. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis
berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan- peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
8. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang dijadikan pedoman bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
9. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor: YM.00.03.2.2.1296
tentang Revisi Pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
10. Permenkes RI No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
11. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik;
17
12. Peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 82 tahun 2012
tentang penyelenggaraan sistem dan transaksi elektronik;
13. Surat perintah tentang pelaksanaan pembentukan Tim SIMRS.
B. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 269/2008) yaitu:
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan dalam pendokumentasian.
3. Coretan/ralat/pembetulan sesuai dengan prosedur dan
mencantumkan tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas kesehatan.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/Per/II/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
Med/RS.UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam
medis Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
2. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan sebagainya.
4. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih tehnologi kedokteran
yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo.
C. Kepemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
18
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di
lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan
yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena
catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien:
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Kepala RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO.
b. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas Rekam Medis harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan,tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis
d. Petugas Rekam Medis memahami berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas rekam medis bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan maupun tata cara
19
pengolahan berkas secara terperinci, yang semuanya dilakukan demi
menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
rekam medis adalah tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh
dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah
dianggap memadai. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak
ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa
rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana
peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau
penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah
Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga selalu
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam
medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
20
D. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini adalah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi
ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang.
Petugas kesehatan dan petugas rekam medis Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan apabila ada permintaan dari pasien/keluarga atau lembaga penegak hukum
demi keselamatan pasien, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
21
semata- mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan
Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu
dimanapun petugas itu bertugas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah
No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78).
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
22
E. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Kedokteran/Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik
atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap
pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh
atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan
dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini. adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
23
b. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur 1 di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No : 290 /
MenKes/ Per / III / 2008 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan kedokteran yang
mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 7 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter tidak boleh memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi dan adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain kedokteran forensik maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi.
24
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak
tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada
yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus dijaga kerahasiaannya. Pihak Unit
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan
perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.
F. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa Pemberian

informasi,
Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa Pemberian

informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis,
karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang
akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus
diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan meminta resume medis dengan
memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka
diijinkan mendapatkan resume medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
25
meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang- undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis dan
clinical pathway, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan resume
medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah:
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
26
dirinya atau mewakilinya.
c. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
d. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
f. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal
oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
h. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
i. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
j. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua tenaga Rumah Sakit yang menangani rekam medis di ruang perawatan,
Perawatan, dan lain-lain.
k. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
l. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
27
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
m. Apabila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, hendaknya rumah
sakit membuat copy rekam medis yang diminta setelah dilakukan legalisasi oleh
yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit) pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
n. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
G. Rekam Medis di Pengadilan

Informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan,
atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis
ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan
dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai alat bukti, karena
rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan alat bukti yang
memenuhi persyaratan. Rekam medis dibawa oleh seorang saksi (petugas rekam medis
rumah sakit) untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta.
28
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotokopi dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan Kepala Rekam Medis memberikan
tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat
medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.
BAB VI
TATA LAKSANA PELAYANAN
29
A. Pelayanan Pasien
Rekam medis digunakan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit.
Pelayanan pasien dapat berupa pelayanan rawat jalan maupun pelayanan rawat inap.
Pintu masuk pelayanan adalah melalui registrasi di klinik dan Gawat Darurat. Dari klinik
atau Gawat Darurat pelayanan dapat berlanjut ke Pelayanan Rawat Inap atau Penunjang
Medik.
Yang dimaksud dengan penerimaan pasien adalah suatu tatacara atau pedoman untuk
menerima pasien yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumkitban 05.08.03
Sidoarjo.
1. Tujuan :
a. Memudahkan pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo.
b. Menertibkan administrasi pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di
c. Memberikan informasi mengenai layanan dan fasilitas yang ada di Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo.
2. Pintu penerimaan pasien Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo:
a. Rawat Jalan (klinik).
Jam buka loket klinik:
2) Senin s/d Sabtu Pagi : pukul 7.00 s/d 12.00 WIB.
3) Senin s/d Sabtu Sore : pukul 16.00 s/d 22.00 WIB.
b. Instalasi Gawat Darurat (IGD).
Loket IGD buka 24 jam.
c. Rawat inap
Loket pendaftaran rawat inap buka 24 jam.
1) Pendaftaran Pasien
b) Pendaftaran pasien dibagi menjadi beberapa tahapan antara lain:
a. Cek kelengkapan berkas
b. Nomor antrian diberikan apabila berkas telah dinyatakan lengkap oleh
petugas.
c. Pemberian nomor antrian pasien.
d. Pendaftaran pasien Rawat Jalan IGD maupun Rawat Inap
30
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
Kartu identitas berobat di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
3) Pasien terdiri dari Pasien Baru dan Pasien Lama
a) Pasien Baru adalah :
Pasien yang belum pernah terdaftar sebagai pasien Rumkitban 05.08.03
Sidoarjo dan belum mempunyai nomor rekam medis.
b) Pasien Lama adalah :
Pasien yang sudah pernah terdaftar sebagai pasien Di Rumkitban 05.08.03
Sidoarjo dan sudah mempunyai Berkas Rekam Medis (BRM).
c) Pasien dapat datang sendiri maupun dengan surat rujukan dari luar Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo
4) Pintu keluar pasien :
Pasien yang telah mendapatkan pelayanan medis dapat keluar dari rumah
sakit melalui langsung dari klinik, langsung dari IGD, langsung dari rawat
inap, melalui kamar jenazah untuk semua pasien yang meninggal dunia.
5) Prosedur Pelayanan
(a) Alur Identifikasi Pasien
31
(1) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
 Pasien datang ke rumah sakit untuk berobat
32
 Pasien mengambil nomor antrean
 Pasien dipanggil oleh petugas informasi untuk pengecekan dan
untuk mempersiapkan berkas (*bpjs : fc. Kartu bpjs, fc ktp, kartu
berobat dan umum : fc ktp, kartu berobat)
 Setelah dicek petugas informasi, pasien diarahkan ke petugas
pendaftaran untuk mendaftarkan pasien melalui SIMRS
 Setelah data pasien yang dimasukkan lengkap, petugas melakukan
pengisian SEP
 Setelah disimpan SEP tersebut akan tersimpan di SIMRS dan
tersimpan ke VCLAIM
 Setelah disimpan maka SEP dicetak oleh petugas pendaftaran
(2) Pendaftaran Pasien Rawat Inap
 Pasien dipanggil oleh petugas untuk menanyakan SPMRS, Formulir
PRI, pasien umum atau pasien BPJS
 Pasien diarahkan ke tempat pendaftaran rawat inap dan petugas
pendaftaran mendaftarkan pasien ke SIMRS.
 Setelah didaftarkan maka petugas mengisikan data SEP, maka akan
tersimpan di SIMRS dan terkirim ke VCLAIM
 Pasien diantarkan ke kamar inap
 Setelah diantar ke kamar inap, dalam pelayanan pasien dapat dirujuk
untuk penujang kesehatan dan mendapatkan obat dari farmasi
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
 Setelah rawat inap pasien dapat dinyatakan sembuh/boleh pulang,
dirujuk, APS, dan meninggal
 Pihak keluarga atau pasien melakukan administrasi pembayaran
setelah dirawat
 Pasien pulang
(3) Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat
 Pasien mengambil nomor antrean
33
 Pasien dipanggil oleh petugas informasi untuk pengecekan dan
untuk mempersiapkan berkas (*bpjs : fc. Kartu bpjs, fc ktp, kartu
berobat dan umum : fc ktp, kartu berobat)
 Setelah dicek petugas informasi, pasien diarahkan ke petugas
pendaftaran untuk mendaftarkan pasien melalui SIMRS
 Setelah data pasien yang dimasukkan lengkap, petugas melakukan
pengisian SEP
 Setelah disimpan SEP tersebut akan tersimpan di SIMRS dan
terkirim ke VCLAIM
 Setelah disimpan maka SEP dicetak oleh petugas pendaftaran
 Setelah diperiksa oleh dokter IGD maka pasien masuk rawat jalan
atau rawat inap
(b) Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Pasien Umum dan BPJS
34
i.
ii.
iii.
iv.
35
(c) Alur Pasien Rawat Inap
36
6) Sistem dan Sub Sistem Rekam Medik
a. Sistem Penamaan
1. Pengertian:
Yang dimaksud dengan sistem penamaan adalah suatu tata cara atau
metode penulisan nama pasien yang digunakan dalam pencatatan identitas
pasien di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo. Sistem penamaan Di Rumkitban
05.08.03 Sidoarjo.mengacu pada pedoman penyelenggaraan dan prosedur
rekam medis rumah sakit di Indonesia revisi II (2006), yaitu penulisan sesuai
dengan kartu identitas yang di miliki oleh pasien.
2. Tujuan :
a. untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya.
b. Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama.
c. Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan.
d. Menghindari terjadinya kesalahan dalam pelayanan rekam medis.
3. Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit meliputi :
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP Elektronik, SIM, PASPOR, atau
identitas lain yang dimiliki oleh pasien dan masih berlaku.
c. Penulisan nama pasien yang terdiri dari satu suku kata, maka diberi
tambahan BIN (diikuti nama orang tua laki-laki) untuk laki-laki dan BINTI
(diikuti nama orang tua laki-laki) untuk untuk perempuan.
d. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
e. Diberi tambahan sebutan Tn. (Tuan), Ny. (Nyonya), Sdr. (Saudara), Nn.
(Nona), An. (Anak) dibelakang nama pasien
f. Tidak diperbolehkan adanya pencantuman jabatan dan gelar.
g. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus sesuai dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
h. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah By. Ny. xxx. Apabila pada
37
kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang
digunakan adalah namanya saat ini. Hanya petugas berwenang yang
dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.
b. Sistem Penomoran
1. Pengertian:
Sistem Penomoran adalah cara pemberian nomor untuk setiap pasien di
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo..
2. Tujuan:
Untuk menciptakan rekam medis tunggal setiap pasien yang berkunjung
di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
Berdasarkan Medical Record Science (ilmu rekam medis) terdapat
berbagai macam sistem penomoran pasien. Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
menggunakan sistem nomor unit (unit numbering system), yang berarti
bahwa setiap pasien hanya diberikan satu nomor rekam medis yang dapat
digunakan selama menjadi pasien di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo. Nomor
dibuat, dikeluarkan dan diawasi oleh instalasi rekam medis. Nomor rekam
medis diperoleh secara otomatis dari komputer Sistem Informasi Manajeman
Rumah Sakit (SIMRS) ketika pasien tersebut terdaftar sebagai pengunjung
serta mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
Pelaksanaan sistem penomoran setiap pasien baik rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat hanya di perbolehkan memiliki satu nomor rekam
medis yang digunakan sebagai nomor identitas pasien yang bersangkutan
setiap kali datang ke Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo dan dipakai seumur hidup.
Seorang pasien yang mempunyai dua nomor rekam medis atau lebih,
maka nomor rekam medis yang dipakai adalah nomor yang sering
dipergunakan pasien untuk pelayanan rawat inap, sedangkan nomor yang lain
dibatalkan. Bila terdapat duplikasi berkas rekam medis pada seorang pasien
maka akan dilaksanakan penggabungan berkas rekam medis ke nomor rekam
medis yang ditetapkan pada saat proses penggabungan nomor.
Kelebihan pada sistem ini yaitu informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan
pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis, selain itu
38
juga tidak terjadi pemborosan. Adapun kekurangan dari sistem ini adalah untuk
pasien lama pelayanannya lebih lama, karena pasien harus dicarikan terlebih
dahulu berkas rekam medisnya.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang kosong pada
rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.
c. Assembling
1. Pengertian :
Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling rekam
medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau
mengurutkan satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan
yang berlaku. Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis dan formulir yang harus ada pada dokumen
rekam medis. (Budi, 2011).
2. Tujuan:
a. Menata dan merapikan Berkas Rekam Medis.
b. Menganalisa kelengkapan dalam pengisian Berkas Rekam Medis.
3. Bagian Assembling yaitu salah satu bagian dari instalasi rekam medis yang
mempunyai tugas pokok:
a. Merakit kembali formulir-formulir dalam dokumen rekam medis rawat
jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai
dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya.
c. Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit
pencatat data karena isinya tidak lengkap.
d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
Informasi yang dihasilkan bagian assembling dalam pelayanan rekam medis
antara lain:
1) Mengetahui tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis
39
2) Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan tenaga kesehatan
yang bertanggungjawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.
3) Jenis formulir rekam medis yang sering, jarang dan tidak pernah
digunakan.
d. Coding dan Indexing
1. Pengertian :
Yang dimaksud dengan Koding adalah kegiatan pemberian kode
diagnosis, prosedur/tindakan di rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan
berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM.
2. Tujuan :
a. Ketepatan koding diagnosis, tindakan pasien pulang Rawat Inap (RI) dan
Rawat Jalan (RJ).
b. Keakuratan, ketepatan dan kelancaran pembayaran biaya perawatan
pasien BPJS Kesehatan.
c. Terlaksananya keakuratan dan ketepatan waktu koding.
d. Terciptanya kelengkapan pengisian kode tindakan dan diagnosa pada
berkas rekam medis.
3. Prosedur koding:
a. Data dikumpulkan dari rekam medis pasien yang pulang perawatan atau
pasien yang meninggal.
b. Setiap berkas rekam medis yang sudah lengkap, diagnosisnya diberi kode
penyakit (ICD-10) baik diagnosis utama , diagnosis komplikasi , atau
penyerta dan untuk prosedur tindakan/operasi menggunakan ICD-9-CM.
c. Setelah diberi kode penyakit kemudian
d. dilakukan indexing dengan memasukkan kode ICD-10 dan indexing
prosedur tindakan/operasi dengan menggunakan kode ICD-9 CM dalam
database masing-masing pasien. Masukkan juga keterangan meninggal
jika pasien tersebut meninggal untuk data indexing pasien meninggal.
Nama dokter yang merawat juga dimasukkan sebagai index data dokter.
Nomor rekam medis adalah kunci untuk menambahkan kode penyakit
ini dalam database pasien.
40
e. Sistem Penjajaran
1) Pengertian:
Sistem Penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu
sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve)
menjadi mudah dan cepat yang kemudian disimpan pada rak filling di
2) Tujuan:
Untuk memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian Berkas
Rekam Medis yang digunakan untuk pelayanan kembali dan mengamankan
Berkas Rekam Medis dari kebocoran rahasia dan bencana lain.
Penyimpanan berkas rekam medis Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
menggunakan sistem sentralisasi dengan sistem penjajaran angka akhir
(Terminal Digit Filing).
Nomor rekam medis yang digunakan terdiri dari 6 (enam) digit yang
dikelompokkan dalam 3 (tiga) kelompok yang masing-masing terdiri dari 2
(dua) digit. misalnya rekam medis dengan nomor pasien 01-05-04.
1) Dua digit paling kanan yaitu angka 04 merupakan

kelompok angka pertama.
2) Dua digit tengah yaitu angka 05 merupakan kelompok
angka kedua.
3) Dua digit paling kiri yaitu angka 01 merupakan
kelompok angka ketiga.
Berkas rekam medis disimpan berdasarkan urutan kelompok angka
(digit) pertama, kedua dan ketiga. Dengan cara ini diharapkan pelayanan
akan lebih mudah dan cepat, karena petugas rekam medis awalnya hanya
mengingat dua digit terakhir, kemudian dua digit tengah dan selanjutnya dua
digit depan.
f. Sistem Penyimpanan
1. Pengertian:
Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan pada
penyimpanan berkas rekam medis. Sistem penyimpanan diciptakan supaya
berkas yang sudah disimpan dapat ditemukan dengan cepat bilamana
41
berkas tersebut sewaktu-waktu dibutuhkan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
2. Tujuan:
Untuk memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian Berkas
Rekam Medis yang digunakan untuk pelayanan kembali dan mengamankan
Berkas Rekam Medis dari kebocoran rahasia dan bencana lain.
Sistem penyimpanan yang digunakan oleh Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
adalah sistem sentralisasi. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis
secara sentralisasi yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan folder atau map baik dokumen rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat.
Kelebihan dari sistem ini yaitu mengurangi terjadinya duplikasi
pemeliharaan dan penyimpanan, mengurangi jumlah biaya untuk peralatan
dan ruangan, tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi, memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas
penyimpanan dan mudah menerapkan sistem penomoran unit.
Selain kelebihan di atas adapun kekurangan yang dimiliki oleh
sistem ini antara lain yaitu petugas lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap, petugas filing dan tempat penerimaan
pasien harus bertugas selama 24 jam.
g. Sistem Pelaporan
1. Pengertian
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah suatu kegiatan mengumpulkan,
mengolah dan menyajikan data berupa informasi yang dapat digunakan
manajemen untuk mengambil keputusan yang berhubungan dengan pelayanan
yang ada di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
2. Tujuan :
a. Mengetahui produktifitas Rawat Jalan dan Rawat Inap.
b. Mengetahui Angka Morbiditas dan Mortalitas.
c. Mengetahui Efisiensi Penggunaan Tempat Tidur di Rumah Sakit.
d. Sebagai dasar pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
42
3. Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo laporan yang dilaporkan setiap bulannya
adalah sebagai berikut:
a. Laporan Rawat Jalan:
i. Laporan macam penyakit dan jumlah penderita (RL 1.2).
ii. Laporan Kunjungan Poliklinik Fisioterapi (RL 1.13).
iii. Laporan Vaksinasi/imunisasi (RL 2c).
iv. Laporan Kasus Penyakit Gigi dan Mulut (RL 16B).
v. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2b).

vi. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah
Sakit (RL 2b.1).
b. Laporan Rawat Inap
i. Data Pasien Rawat Inap (RL 1.1).
ii. Laporan Kebidanan Perinatologi (RL 1.4).
iii. Laporan Kegiatan Pembedahan (RL 1.5).
iv. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap(RL 2a).
v. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah
Sakit (RL 2a.1).
vi. Laporan HIV/AIDS.
vii. Laporan data penyakit stroke dan hipertensi.
viii. Laporan JKN dan FKRTL.
ix. Laporan jumlah kunjungan pasien.
x. Laporan indikator pelayanan Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
c. Laporan dikirim kepada :
i. KESKUREH KESDAM (Kesehatan Kuratif dan Rehabilitatif Kesehatan
Kodam): keskurehdam5@gmail.com
ii. URMINKES DENKES (Urusan Administrasi Kesehatan
Detasemen Kesehatan): minkes.suroboyo@yahoo.co.id ,
minkes050404@gmail.com
43
h. Penyusutan (Retensi) Berkas Rekam Medis
1. Pengertian
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tanggal kunjungan terakhir.
2. Tujuan dilakukannya penyusutan berkas rekam medis antara lain:
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu- waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
3. Jadwal retensi rekam medis
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan rekam medis
adalah jadwal retensi rekam medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan
daftar berisikan daftra formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimilki oleh
setiap badan pemerintahan sebagai pedoman dalam penyusutan berkas
rekam medis.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal
retensi rekam medis disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
panitia rekam medis dan bidang rekam medis yang benar- benar memahami
kearsipan dalam rekam medis, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja
44
panitia tersebut mendapat persetujuan direktur rumah sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan
berlaku di rumah sakit. Dengan prosedur diatas kemungkinan
penyalahgunaan dalam pemusnahan arsip dapat dihindarkan. Setiap ada
perubahan jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur sama
seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis.
Dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 sebelum melakukan proses pemusnahan
harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi berkas rekam medis sebagai
berilkut:
b) Umum
Aktif Inaktif
Ket
No Kelompok RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th RJ=Rawat Jalan
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th RI= Rawat Inap
3 Jiwa 10 Th 5 Th 5 Th 5 Th
4 Ortophedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
45
Tabel 4.1 Jadwal Tabel 4.1 Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis
c) Anak
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu.
d) KIUP, Register, dan Index disimpan permanen/ abadi.
e) Retensi berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit.
Untuk retensi berdasarkan penggolongan penyakit rumah sakit
harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan
umum yang ada, antara lain untuk:
1) Riset dan edukasi.
2) Kasus-kasus terlibat hokum (legal aspek) minimal 23 tahun
setelah ada ketetapan hukum.
3) Untuk kepentingan tertentu.
4) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, dan orthopaedi, kusta, mata.
5) Perkosaan
6) HIV
7) Penyesuaian Kelamin
8) Pasien orang asing
9) Kasus adopsi
10) Bayi tabung
11) Cangkok organ
12) Plastik rekonstruksi
46
f) Retensi berdasarkan diagnosis
Masing – masing rumah sakit berdasarkan keputusan Tim Rekam
Medis/Komite Medis menetapkan jadwal Retensi dari diagnosis tertentu,
bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna.
4. Indikator nilai guna di bagi menjadi 2 yaitu nilai guna primer dan nilai guna
sekunder:
a. Nilai Guna Primer
(1) Administrasi
(2) Hukum
(3) Keuangan
(4) IPTEK
b. Nilai Guna Sekunder
(1) Pembuktian
(2) Sejarah
g) Pemusnahan berkas rekam medis
(1) Pengertian
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.
(2) Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis
(3) Pembentukan Tim Pemusnah dari Unit Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo :
(d) Panitia Rekam Medis.
i. Kepala Instalasi Rekam Medis.
ii. Kepala unit Rekam Medis
iii. Kepala Bidang Penunjang Pelayanan
iv. Ketua URDAL
v. Kaur Tuud.
(e) Tim membuat daftar pertelaan, dengan format:
47
No No. Rekam Tahun Jangka Diagnosa
Medis Waktu Akhir
.
(f) Pelaksanaan pemusnahan, yaitu dengan dibuat bubur. Dengan kelebihan
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Berkas yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang
akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas
maka wujud asli berkas dan isi berkas tidak dapat dikenali lagi.
(g) Dokumentasikan kegiatan pemusnahan Dokumen Rekam Medis dengan
foto.
(h) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan rangkap 5 (lima)
dengan melampirkan daftar pertelaan yang ditandatangani Ketua,
Sekretaris, saksi dan diketahui Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
(i) Berita Acara Pemusnahan Berkas Rekam Medis, yang asli disimpan di
Rumah Sakit, dan tembusan dikirim kepada:
 Arsip Unit Rekam Medis.
 Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
 Detasemen Kesehatan TNI Angkatan Darat.
 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan- Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
Alur Retensi dan Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
a) Alur Retensi
48
Gambar 4.6 Alur Retensi Berkas Rekam Medis
b) Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
Gambar 4.7 Alur Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
h) Singkatan dan Simbol

1) Pengertian Simbol dan Singkatan
Simbol dan singkatan ini akan sangat berguna untuk menggambarkan
49
keadaan pasien pada berkas Rekam Medis masing-masing dan memberi
respon pada petugas yang memberi pelayanan secara cepat dan tepat.
a. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang
dituju atau yang dimaksud.
b. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu
kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun
tindakan.
2) Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan penulisan simbol dan singkatan ini adalah:
a) Untuk menertibkan dan melengkapi informasi Rekam Medis baik rawat inap
maupun rawat jalan.
b) Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai simbol dan
singkatan yang digunakan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
c) Sebagai upaya peningkatan mutu Rekam Medis.
d) Sebagai pelengkap dokumen Rekam Medis.
e) Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.
3) Manfaat yang didapatkan untuk Rumah Sakit
a) Dapat dipakai sebagai sarana penunjang bagi terselenggaranya
pengembangan sistem informasi medik rumah sakit.
b) Untuk menambah kepustakaan yang nantinya dapat dijadikan petunjuk
bagi petugas yang terkait.
c) Sebagai bahan penelitian.
4) Manfaat yang didapatkan untuk Petugas
a. Dapat dijadikan acuan pengisian formulir rekam medis khususnya
kolom diagnosa serta untuk melengkapi informasi medik rumah sakit
dan mempermudah pembuatan laporan coding agar tidak salah
persepsi.
b. Dapat digunakan sebagai petunjuk untuk melaksanakan pelayanan
secara tepat dan mencegah terjadinya penularan terhadap petugas.
i) Simbol dan singkatanTerlampir
1) Keamanan Berkas Rekam Medis
a. Pengertian
50
- Keamanan data rekam medis menyangkut hal tentang kerahasiaan
data sosial dan penyakit sehingga bersifat legal.
- Keamanan data dilakukan dengan cara memberi hak akses kepada
pengguna berdasarkan unit atau bagian di rumah sakit. Data yang diisikan
dan masuk di server. Server SIMRS hanya dapat diakses oleh unit
SIMRS.
b. Tujuan :
Untuk mewujudkan terjaminnya keamanan Berkas Rekam Medis.
c. Keamanan Berkas Rekam Medis, antara lain
1) DARI GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN:
Data dan informasi pasien yang terdapat dalam SIMRS hanya dapat
diakses oleh petugas-petugas tertentu. SIMRS hanya dapat diakses oleh
petugas yang memiliki user dan password.
2) DARI KEBAKARAN
a) Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR), terjangkau dan terlihat
jelas di dekat ruang rekam medis.
b) Tersedia prosedur penggunaannya sehingga pada saat terjadi
kebakaran, siapapun yang berada disekitar tempat penyimpanan
berkas rekam medis dapat dengan mudah menggunakannya.
c) Petugas Piket Ksatrian menghubungi PMK kota sidoarjo untuk
bantuan pemadaman api, jika api tidak dapat dipadamkan dengan
APAR.
3) DARI BAHAYA HEWAN
a) Pintu tempat penyimpanan berkas rekam medis harus selalu tertutup.
b) Kebersihan tempat penyimpanan berkas rekam medis harus selalu
terjaga.
c) Setiap pagi dan siang petugas kebersihan membersihkan ruangan di
instalasi Rekam Medis.
d) Tidak membuang sisa makanan di sembarang tempat.
4) DARI AIR & KELEMBABAN
a) Harus ada ventilasi udara yang cukup.
b) Harus ada penerangan yang cukup.
51
c) Pengecekan ada tidaknya kebocoran sanitasi atau atap.
d) Perawatan berkala dan perbaikan oleh Bagian Urdal.
5) DARI BAHAYA KEHILANGAN DAN KERUSAKAN LAINNYA
a) Berikan map/sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.
b) Setiap peminjaman berkas rekam medis harus mengisi buku register
peminjaman.
c) Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah
terima.
d) Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam
medis.
e) Ganti map/sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
f) Rapikan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap,
rawat jalan dan IGD.
g) Simpan setiap berkas rekam medis sesuai dengan sistem yang telah
diterapkan di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
h) Hanya petugas rekam medis yang dapat mendistribusikan berkas
rekam medis ke poliklinik.
i) Gunakan alat bantu apabila mengalami kesulitan dalam mengambil
atau mengembalikan berkas rekam medis, misalnya dengan
menggunakan kursi atau tangga.
j) Setelah jam kerja pintu filing ditutup dan digembok.
k) Tersedia tulisan “SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK” pada
setiap pintu masuk di Instalasi Rekam Medis.
l) Hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan masuk ke dalam
ruang penyimpanan berkas rekam medis.
m)Semua petugas Rekam Medis wajib mengingatkan petugas dari
Bagian / Instalasi lain jika masih memasuki tempat penyimpanan
berkas rekam medis agar segera keluar.
n) Semua bagian/instalasi lain yang membutuhkan peminjaman rekam
medis harus melakukan prosedur peminjaman berkas rekam medis.
o) Semua petugas rekam medis yang melakukan pengambilan berkas
rekam medis harus menggunaan tracer (out guide).
52
p) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pengecekan
tracer (out guide) setiap hari setelah proses pelayanan rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat selesai.
q) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pelacakan
sesuai informasi yang tercantum pada tracer jika terjadi kehilangan
berkas rekam medis hingga berkas tersebut ditemukan.
r) Semua petugas rekam medis mentaati kebijakan internal untuk
beristirahat/makan siang secara bergiliran untuk pengamanan berkas
rekam medis dan stabilitas kualitas pelayanan kepada pasien.
s) Selama pasien dirawat, berkas RM nya menjadi tanggung jawab
perawat ruangan, harus dijaga kerahasiaanya dan berkas RM harus
tersimpan dalam lemari dan terkunci.
t) Bila pasien mendapat perawatan lanjutan di RS lain, berkas RM tidak
boleh dibawa atau dikirim, tetapi cukup salinan resume hasil akhir saja.
u) Petugas RM harus menghayati hal-hal tersebut diatas sebagai
peraturan demi menjaga agar berkas RM dapat diberikan
perlindungan hukum bagi Rumah Sakit.
d. Pemberian Informasi Rekam Medis
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak- pihak
terkait antara lain:
1) Asuransi.
2) Pasien/keluarga pasien.
3) Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan.
4) Dokter
5) lain yang merawat pasien.
6) Kepolisian.
7) Untuk keperluan pengadilan.
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku,
informasi medis dapat diberikan apabila pasien menandatangani serta
memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi
medis mengenai dirinya. Hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit
dari tuntutan yang lebih jauh.
53
e. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
a) Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan rawat darurat maupun
rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis Di rumah sakit DKT Gubeng Pojok
adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
2) Tenaga keperawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
3) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.
b) Akses Berkas Rekam Medis
1) Dokter
(a) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.
(b) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.
(c) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan
resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.
2) Perawat
(a) Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien
yang saat itu sedang dirawat.
(b) Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien
54
yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3) Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas
rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk
kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan.
4) Pasien memilik hak akses terhadap informasi dari berkas rekam
medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
(a) Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis
pasien diatur sesuai dengan SPO Permintaan Resume Medis.
(b) Berkas Rekam Medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien
sendiri dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien
untuk mengetahui isi rekam medis.
(c) Berkas Rekam Medis anak hanya dapat diakses oleh orang tua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
5) Aparatur Penegak Hukum
(a) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
informasi medis pasien dengan mengajukan Visum Et Repertum.
Permintaan Visum Et Repertum diatur secara khusus dalam SPO
Permintaan Visum Et Repertum.
(b) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam
hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO Peminjaman Berkas
Rekam Medis.
6) Permintaan Data Medis Oleh Pihak-Pihak
Yang Terkait Sesuai Dengan Ketentuan Rumah Sakit.
(a) Permintaan data medis oleh pihak-pihak tertentu dapat dipenuhi
sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah
sakit dengan pihak- pihak tersebut.
(b) Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi tetap
didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya.
55
c) Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumkitban 05.08.03
Sidoarjo, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan pengolahan, penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila pasien berkunjung ulang atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data klinis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data klinis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta keperawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang
kesehatan lainnya, yaitu:
1) Mencatat secara tepat waktu.
2) Up to date.
3) Cermat dan lengkap.
4) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
5) Berkaitan dengan masalah dan pokok.
56
6) Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1) Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap;
e) Buku Register Persalinan/Abortus;
f) Buku Register Pembedahan;
g) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas- petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
2) Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan berkas rekam medis. Pencatatan data medis
ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu dokter, dokter gigi,
perawat/bidan, tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas rekam medis sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
57
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam
medis/medical record.
d) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang
digunakan dapat dalam bentuk formulir rekam medis pelayanan kesehatan
pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi terdokumentasi didalam formulir tersebut.
Data-data tertentu (data sosial) harus ditulis pada saat pasien
masuk, dan dientri dalam SIMRS pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
1) Nama lengkap pasien.
2) Nomor rekam medis.
3) Alamat.
4) Agama.
5) Jenis Kelamin.
6) Umur.
7) Status Perkawinan.
8) Tempat/tanggal lahir.
9) Pekerjaan.
10) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu.
11) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
58
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Rencana penatalaksanaan.
6) Diagnosis.
7) Pengobatan dan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Khusus peleyanan gigi dan mulut diperlukan odontogram klinik.
10) Persetujuan tindakan jika diperlukan.
e) Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan. Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1) Ringkasan Masuk dan Keluar;
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
3) Lembaran Grafik;
4) Perjalanan Penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
5) Catatan Perawat/Bidan;
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7) Resume Keluar.
8) Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a) Laporan Operasi;
b) Laporan Anestesi;
c) Riwayat Kehamilan;
59
d) Catatan/Laporan Persalinan.
9) Identifikasi Bayi.
f. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan pemberian pelayanan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal dan waktu pelayanan.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
e. Pembenaran tulisan yang salah dilakukan dengan cara mencoret kesalahan
satu kali lalu diberi paraf.
g. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik
isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan ini dimulai dengan penerimaan kembali berkas
rekam medis dari ruang perawatan kemudian di ikuti penulisan dan pengecekan
berkas rekam medis pada buku pengembalian sesuai dengan daftar pasien yang
keluar dari Rumah Sakit. Ada beberapa kegiatan yang termasuk dalam kegiatan
pengolahan Berkas Rekam Medis.
a. Penataan berkas meliputi:
1) Menyusun lembaran-lembaran formulir rekam medis sesuai dengan
urutannya.
60
2) Menambahkan identitas pasien pada setiap formulir (pada lembar
identifikasi) apabila belum diisi oleh petugas di ruang perawatan
3) Mengeluarkan formulir-formulir rekam medis yang tidak terpakai dan
menambahkan bila ada form yang kurang.
4) Menempelkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang pada lembaran yang
tersedia.
5) Memberi tali pengikat pada setiap bendel rekam medis.
6) Memilah berkas rekam medis yang sudah disusun sesuai dengan rak unit
pelayanan medis.
b. Analisis Kuantitatif
1) Berkas RM yang selesai ditata dikakukan analisa untuk menyatakan
lengkap atau kurang lengkap baik jumlah form maupun isinya.
2) Berkas yang dinyatakan belum lengkap ditempeli lembar
kekurangan dan ditulis kekurangannya kemudian dipilah ke rak sesuai
dengan ruangan.
3) Petugas penataan berkas kemudian mengembalikan ke ruangan-ruangan
untuk dimintakan kelengkapannya.
4) Berkas Rekam Medis yang lengkap kemudian diproses
koding dan indeks.
c. Analisa kualitatif
Kegiatan ini belum dilakukan untuk seluruh rekam medis rawat inap
karena belum tersedia sumber daya manusia yang memenuhi kompetensi
yang disyaratkan untuk melakukan analisis kualitatif.
d. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.Kode klasifikasi penyakit oleh
WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International
61
Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revision. (ICD-10)
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
3) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1) Koding Penyakit (ICD-10)
2) Pembedahan/Tindakan (ICD.9.CM)
Berikut merupakan prosedur penggunaan ICD-10 :
1) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3 Alphabetical
Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau
kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Vol.1) gunakanlah ia
sebagai ”lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri
istilah yang dicari pada seksi I indeks (Vol.3). Bila pernyataan adalah
penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang
ada di Bab XX (Vol.1) lihat dan cari kodenya pada seksi II di indeks (Vol.3).
2) ”Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya
jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata
62
keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi
ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan
kata penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai ”lead term”.
3) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan dipilih pada volume 3.
4) Baca istilah yang terdapat pada tanda kurung ”( )” sesudah lead term
(kata dalam kurung = modifer, itu tidak mempengaruhi kode). Istilah lainnya
yang dibawah lead term (dengan tanda minus/idem/indent dapat
mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan.
5) Ikuti secara hati-hati setiap rujuk silang (cross references) dan perintah ”see”
dan ”see also” yang terdapat dalam indeks.
6) Melihat tabular list (volume 1) untuk melihat kode yang tepat. Lihat kode 3
karakter diindeks dengan tanda minus pada posisi ke empat (misal = xxx
.-) yang berarti bahwa isian untuk kode yang keempat itu ada di dalam volume
I dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada dalam indeks.
Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code)
serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan
indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7) Ikuti pedoman “inclucion” dan “exclucion” pada kode yang dipilih atau
dibagian bawah suatu bab (Chapter), blok, kategori, atau subkategori.
8) Mencantumkan kode yang dipilih (Hatta, 2008:139). Petunjuk dasar koding
i. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
ii. Cari kata dasar (Lead term).
iii. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
iv. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III.
v. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I.
vi. Tentukan kode penyakit tersebut.
Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo pengkodean penyakit dilakukan oleh

seorang rekam medis sesuai dengan kebijakan kepala rumah sakit.
63
e. Indeksing
Indeksing Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo dilakukan dengan komputer,
seluruh database pasien baik data sosial maupun kode penyakit akan
dientri dalam komputer sehingga bebrapa indek secara otomatis akan
terbentuk, antara lain:
1) Indeks pasien.
2) Indeks penyakit.
3) Indeks tindakan.
4) Indeks dokter.
5) Indeks kematian.
h. Tata Cara Pengambilan kembali Rekam Medis
a) Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
2) Seseorang yang menerima/meminjam berkas rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik, lengkap dan
tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke rak
penyimpanan pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
3) Berkas rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah
sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua berkas rekam medis
harus dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis pada
akhir jam kerja. Jika beberapa berkas rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, berkas rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di ruang penyimpanan berkas rekam medis.
Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, maka peminjam yang
melakukan peminjaman pertama (yang menendatangani bon pinjam)
bertanggung jawab terhadap pengembalian berkas rekam medis
64
tersebut.
b) Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengendalikan
penggunaan berkas rekam medis. Dalam penggunaannya, petunjuk keluar
ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut sampai berkas rekam medis yang diambil (dipinjam)
dikembalikan dalam rak penyimpanan. Petunjuk keluar yang dipakai
berbentuk persegi panjang yang dilengkapi dengan kantong out guide
tempat menyimpan tracer.
c) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
1) Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke Unit Rekam Medis, harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini dilakukan untuk
membantu menemukan berkas rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
2) Hanya petugas-petugas rekam medis yang
dibenarkan menangani berkas rekam medis, pengecualian diberikan
kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam
hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil berkas rekam medis dari tempat
penyimpanannya.
3) Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat out guide yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
5) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian berkas-berkas rekam
medis dan teraturnya rak-rak penyimpanan.
65
6) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas Rekam
Medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
berkas rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
7) Berkas rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 jilid dan
seterusnya.
i. Distribusi Rekam Medis

Pendistribusian Rekam Medis di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo diangkut
dengan tangan dan didistribusikan setelah beberapa berkas rekam medis
terkumpul. Berkas Rekam Medis dikembalikan oleh perawat ruangan atau
poliklinik setelah pelayanan kepada pasien selesai.
j. Inventaris Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo setiap sebulan
mempunyai permintaan rutin ATK serta formulir rekam medis rawat jalan, rawat
darurat, rawat inap dan formulir-formulir yang lain dalam upaya
pendokumentasian pelayanan dan kelancaran pelayanan. Berikut permintaan
rutin Formulir yang ada Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo:
a. Formulir IGD
1) Triage Pasien Gawat Darurat (IGD) (RM.IGD.01)
2) Asesmen Keperawatan Gawat Darurat (RM.RI.08)
3) Asesmen Medis Gawat Darurat (RM.RI.08.1)
b. Formulir Rawat Jalan
1) General Consent ( RM.RJ. 01)
2) Asesmen Medis dan Keperawatan (RM.RI.03)
3) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan (RM.RJ.01)
c. Formulir Rawat Inap
1) Formulir Rawat Inap Umum
a) Surat Pengantar Admission (RM.RI. 03)
b) Hak dan Kewajiban Pasien (RM.RI.04)
c) General Consent (RM.RI. 05)
66
d) Catatan Pasien Masuk dan keluar (RM.RI. 06)
e) Lembar Penempelan Surat (RM.RI. 07)
f) Asuhan gizi (RMK.RI. 14)
g) Implementasi Keperawatan (RM.RI. 16)
h) Catatan pemindahan pasien antar ruangan (RM.RI. 19)
i) Catatan observasi komprehensif (RM.RI. 23)
j) Formulir observasi (RM.RI. 24)
k) Catan pengobatan dan catatan pengobatan antibiotik (RM.RI. 26)
l) Intervensi dan pengkajian ulang nyeri (RM.RI. 27)
m) Catatan perkembangan pasien terintegrasi (RM.RI. 28)
n) Catatan operan perawat antar shift (RM.RI. 29)
o) Komunikasi dengan elektronik lain (RM.RI. 30)
p) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjangn dan resep
(RM.RI. 31)
q) Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi pasien dan keluarga
(RM.RI. 32)
r) Catatan informasi dan edukasi terintegrasi (RM.RI. 33.1)
s) Ringkasan keluar (discharge summary) (RM.RI. 34)
t) Catatan pemulangan pasien (RM.RI. 35)
u) Rencana pemulangan pasien discharge planning (RM.RI. 36)
2) Formulir Rawat Inap Khusus
a) Pengantar rawat inap (RMK.RI. 02)
b) Pengantar rawat inap bayi baru lahir (RMK.RI. 02.1)
c) Assesmen kebidanan dan kandungan Rawat inap (RMK.RI. 08)
d) Assesmen keperawatan bedah (RMK.RI. 08)
e) Assesmen keperawatan THT-KL rawat inap (RMK.RI. 08)
f) Assesmen keperawatan penyakit dalam (RMK.RI. 08)
g) Assesmen keperawatan anak rawat inap (RMK.RI. 08)
h) Assesmen kebidanan rawat inap bayi baru lahir (RMK.RI. 08)
i) Assesmen kebidanan rawat inap neonatus (RMK.RI. 08)
j) Assesmen keperawatan geriatri (RMK.RI. 08)
k) Assesmen keperawatan rawat inap HCU (RMK.RI. 08)
67
l) Assesmen medis rawat inap obstetrik (RMK.RI. 08.1)
m) Assesmen medis rawat inap ginekologi (RMK.RI. 08.1)
n) Assesmen medis rawat inap bedah (RMK.RI. 08.1)
o) Assesmen medis rawat inap THT-KL (RMK.RI. 08.1)
p) Assesmen medis rawat inap penyakit dalam (RMK.RI. 08.1)
q) Assesmen medis rawat inap anak (RMK.RI. 08.1)
r) Assesmen medis rawat inap neonatus (RMK.RI. 08.1)
s) Assesmen medis rawat inap bayi baru lahir (RMK.RI. 08.1)
t) Assesmen medis rawat inap geriatri (RMK.RI. 08.1)
u) Assesmen medis rawat inap HCU (RMK.RI. 08.1)
v) Assesmen pra sedasi/anastesi (RMK.RI. 09)
w) Pengkajian pra bedah (RMK.RI. 10)
x) Penandaan area operasi (site marking) (RMK.RI. 10.1)
y) Assesment pasca anastesi/ sedasi (RMK.RI. 11)
z) Rencana asuhan keperawatan pernafasan (RMK.RI. 12)
aa) Rencana asuhan keperawatan cairan (RMK.RI. 12)
bb) Rencana asuhan keperawatan nutrisi (RMK.RI. 12)
cc) Rencana asuhan keperawatan nyeri (RMK.RI. 12)
dd) Rencana asuhan keperawatan pola aktivitas (RMK.RI. 12)
ee) Rencana asuhan keperawatan intoleransi (RMK.RI. 12)
ff) Rencana asuhan keperawatan psikososial(RMK.RI. 12)
gg) Rencana asuhan keperawatan infeksi (RMK.RI. 12)
hh) Rencana asuhan keperawatan persyaratan (RMK.RI. 12)
ii) Rencana asuhan keperawatan jantung (RMK.RI. 12)
jj) Rencana asuhan keperawatan kelemahan (RMK.RI. 12)
kk) Rencana asuhan keperawatan suhu (RMK.RI. 12)
ll) Rencana asuhan keperawatan integritas kulit (RMK.RI. 12)
mm) Rencana asuhan keperawatan eliminasi urin (RMK.RI. 12)
nn) Rencana asuhan keperawatan eliminasi alvi (RMK.RI. 12)
oo) Assesmen gizi (RMK.RI. 13)
pp) Assemen gizi bayi & anak (RMK.RI. 14)
qq) Laporan partus (RMK.RI. 17)
68
rr) Partograf (RMK.RI. 18)
ss) Catatan pemindahan pasien antar rumah sakit (RMK.RI. 20)
tt) Catatan pemindahan pasien ke ruang operasi (RMK.RI. 21)
uu) Catatan pemindahan pasien pasca operasi (RMK.RI. 22)
vv) Pengkajian risiko jatuh dewasa (skala morse) (RMK.RI. 37)
ww) Persetujuan Tindakan Operasi (RMK.RI. 38)
xx) Persetujuan Tindakan Anesthesi (RMK.RI. 38)
yy) Persetujuan Tindakan Sedasi (RMK.RI. 38)
zz) Persetujuan Pemberian Transfusi Darah (RMK.RI. 38)
aaa) Persetujuan Tindakan medis dan terapi beresiko tinggi (RMK.RI.
38)
bbb) Penolakan Tindakan Kedokteran (RMK.RI. 38)
ccc) Penolakan Rawat Inap (RMK.RI. 38)
ddd) Surat Pernyataan Pengambilan Keputusan Tindakan Medis pada
Pasien Tidak sadar Tanpa Pengantar/ Keluarga Terdekat
(RMK.RI. 38)
eee) Persetujuan Evakuasi Pasien (RMK.RI. 38)
fff) Surat Persetujuan Pengungkapan Informasi Medis (RMK.RI. 38)
ggg) Informed consent pernyataan kehendak pulang sendiri (RMK.RI.
38)
hhh) Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Dokter) (RMK.RI. 38)
iii) Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Pasien) (RMK.RI. 38)
jjj) Persetujuan Rujukan Rawat (RMK.RI. 38)
kkk) Penolakan Rujukan (RMK.RI. 38)
lll) Persetujuan rujukan pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi) (RMK.RI. 38)
mmm) Checklist kesiapan anastesi (RMK.RI. 39)
nnn) Asuhan keperawatan perioperatif (RMK.RI. 40)
ooo) Catatan anastesi (RMK.RI. 41)
ppp) Pemantauan anastesi lokal dan sedasi ringan (RMK.RI. 41)
qqq) Check list keselamatan pasien operasi (surgery clinic dan local
anestesi) (RMK.RI. 42)
69
rrr) Check list keselamatan pasien operasi (RMK.RI. 42)
sss) Laporan Operasi (RMK.RI. 43)
ttt) Catatan perawatan luka (RMK.RI. 44)
uuu) Form permintaan pelayanan kegiatan kerohanian (RMK.RI. 45)
vvv) Permohonan acara operasi (RMK.RI. 46)
www) Permintaan obat & alkes untuk pasien operasi bagian anastesi
(RMK.RI. 46)
xxx) Permintaan obat & alkes untuk pasien operasi bagian bedah
(RMK.RI. 46)
yyy) Clinical pathways KPD (RMK.RI. 47)
zzz) Clinical pathways Kista ovari (RMK.RI. 47)
aaaa) Clinical pathways Abortus (RMK.RI. 47)
bbbb) Clinical pathways bekas SC (RMK.RI. 47)
cccc) Clinical pathways Pre eklamsia (RMK.RI. 47)
Kepala Bidang Penunjang Pelayanan Kepala Instalasi Rekam Medis
Dr. Filosophia Putri Kemala D Tri Yuliati, SE
PNS III/d NIP 197609252008122001 PNS III/b NIP 197607041998032002
70

Pedoman Pelayanan IRM TERBARU PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan IRM TERBARU PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

SIDOARJO, JANUARI 2019

DAFTAR ISI .................................................................................................. i

Untuk meningkatkan pelayanan di RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo

2. Tujuan Rekam Medis

3. Kegunaan Rekam Medis

2. Pedoman Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) ini

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2 Kepala Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis 1

3 Kepala Unit SIMRS Sarjana Komputer 1

DIII Rekam medis/

6 Asembling SMA Sederajat 1

7 Koding dan Pelaporan DIII Rekam Medik 1

8 Filling & Distribusi SMA Sederajat 1

Total Kebutuhan Tenaga Rekam Medis 11 Orang

1. Unit TPP ( Admisi & Pendaftaran)

2. Unit Rekam Medis

Tabel 2.3 Distribusi Ketenagaan Pengolahan Berkas

Tabel 2.4 Distribusi Ketenagaan Filing

dan pernah ikut serta

Tabel 2.5 Pengaturan Jaga

3 Kepala Unit SIMRS Sarjana Komputer On duty Pagi 1

4 Kepala Unit TPP DIII Rekam medis/ 3 shift 1

A. Denah Ruang Rekam Medis

Tabel 3.1 Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

A. Prosedur yang harus dilakukan

B. Langkah yang harus dilakukan

B. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/Per/II/2008,

C. Kepemilikan Rekam Medis

F. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa Pemberian

Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa Pemberian

G. Rekam Medis di Pengadilan

1) Dua digit paling kanan yaitu angka 04 merupakan

v. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2b).

Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja

1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th RJ=Rawat Jalan

2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th RI= Rawat Inap

b) Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis

Gambar 4.7 Alur Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis

h) Singkatan dan Simbol

Di Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo pengkodean penyakit dilakukan oleh

i. Distribusi Rekam Medis

Kepala Bidang Penunjang Pelayanan Kepala Instalasi Rekam Medis

Dr. Filosophia Putri Kemala D Tri Yuliati, SE

PNS III/d NIP 197609252008122001 PNS III/b NIP 197607041998032002

Anda mungkin juga menyukai