MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Dosen Pengampu: Rahma Dalila Fitri. SST, M. keb

Oleh:
Ratna Sari : (1520123005)
Gina Satria : (1520123002)

STIKES MUHAMMADIYAH ACEH

PROGRAM STUDI S-1 KEBIDANAN
BANDA ACEH
2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas berkat rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik. Makalah ini kami susun sebagai bagian dari tugas akademik
untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan studi kami.

Makalah ini membahas mengenai sistem dokumentasi pelayanan

rawat jalan dan rawat inap, yang merupakan aspek penting dalam
manajemen layanan kesehatan di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
Sistem dokumentasi pelayanan ini memiliki peran yang sangat vital dalam
memastikan kelancaran proses pelayanan kepada pasien serta menjaga
rekam jejak yang akurat dan terpercaya terkait dengan riwayat medis
pasien.

Kami menyadari bahwa pembahasan dalam makalah ini belum

tentu mencakup semua aspek yang terkait, mengingat luasnya ruang
lingkup topik ini. Namun, kami berharap makalah ini dapat memberikan
kontribusi positif dalam memperluas pengetahuan dan pemahaman tentang
pentingnya sistem dokumentasi pelayanan dalam konteks pelayanan
kesehatan.

Terakhir, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah memberikan dukungan dan bantuan dalam penyusunan makalah
ini, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca yang hendak

memahami lebih dalam mengenai sistem dokumentasi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.

Banda Aceh, 21 Maret 2024

ii
 Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................ii

DAFTAR ISI......................................................................................................iii

BAB I..................................................................................................................1

PENDAHULUAN...............................................................................................1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..................................................................................2

1.3 Tujuan....................................................................................................2

BAB II.................................................................................................................4

PEMBAHASAN.................................................................................................4

2.1 Pengertian Rekam Medik..........................................................................4

2.2 Tujuan Pembuatan Rekam Medis..........................................................5

2.3 Manfaat Dokumentasi Rekam Medik Pasien........................................6

2.4. Data Pasien.......................................................................................10

2.5. Kegiatan Pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit........................10

2.6. Prosedur Pelaksanaan Rekam Medis...............................................12

2.8. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis...................................13

2.9. Ketektuan Pengisian Rekam Medis.................................................14

2.10. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis...................................16

BAB III..............................................................................................................18

PENUTUP.........................................................................................................18

1.1. Kesimpulan......................................................................................18

1.2. Saran................................................................................................18

iii
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................19

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
Rekam medic memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan
dalam penetapan diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam
seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan
kesehatan diinstitusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam
medik, antaralain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek
riset, aspekedukasi dan aspek dokumentasi. Untuk memenuhi aspek
administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang dilakukan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta
penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk
memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam
menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.
Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat
dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan
kesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medic
berisi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi beberapa profesi kesehatan.
 Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam
medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari rekam medik?
2. Apa saja tujuan dari pembuatan rekam medik?
3. Apa saja manfaat dari dokumentasi rekam medik?
4. Bagaimana pengelompokan data pasien?
5. Bagaimana proses kegiatan rekam medik di rumah sakit?
6. Bagaimana prosedur pelaksanaan rekam medik?
7. Bagaimana prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik
pasien di rumah sakit?
8. Siapa yang menjadi penanggung jawab pengisian rekam medik?
9. Apa saja ketentuan dalam pengisian rekam medik?
10. Apa saja dasar hukum yang mengatur penyelenggaraan rekam
medis?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari rekam medik.
2. Untuk mengetahui tujuan dari pembuatan rekam medik.
3. Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi rekam medik.
4. Untuk mengetahui bagaimana cara mengelompokkan data di
rumah sakit.
5. Untuk mengetahui proses kegiatan rekam medik.
6. Untuk mengetahui prosedur pelaksanaan rekam medik.
7. Untuk mengetahui prosedur umum pengarsipan rekam medik
pasien di rumah sakit
8. Untuk mengetahui siapa saja yang menjadi penanggung jawab
pengisian rekam medik
9. Untuk mengetahui apa saja ketentuan dalam pengisian rekam
medik.

2
 10. Untuk mengetahui dasar hukum apa yang mengatur
penyelenggaraan rekam medik.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Rekam Medik

Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Beberapa pengertian Rekam Medis menurut:

3
  Permenkes 269/ MENKES /PER/III/2008
“Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien".
 Dirjen Yanmed tahun 2006
“Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, labolatorium, diagnosa, serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat
pelayanan gawat darurat.”
 Gemala R. Hatta tahun 2008
“Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan”
Data yang terekam dalam rekam medis dapat berupa catatan
atau berupa kumpulan data yang kemudian diolah menjadi informasi
kesehatan yang berguna yang dipakai sebagi dasar untuk pengambilan
keputusan. Menurut pendapat penulis bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan tentang catatan pasien dan seluruh hasil
pemeriksaan selama pasien dirawat.

2.2 Tujuan Pembuatan Rekam Medis

Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di instusi pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib
administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan.
Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain:

4
a. aspek administrasi,
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai admistrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. aspek medis,
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan
serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit
medis, manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan
pasien dan kendali biaya.
c. aspek legal,
Suatu rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. aspek research
Suatu rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan.
e. aspek edukasi
Suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. aspek dokumentasi.

5
 Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Rekan medik harus berisi Tindakan kesehatan yang dilakukan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk
memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta
penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk
memenuhi aspekfinansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam
menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.

2.3 Manfaat Dokumentasi Rekam Medik Pasien

Manfaat dokumentasi rekam medik pasien, antara lain:

1. Pengobatan pasien

Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik
juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harusdilakukan pada pasien.

2. Peningkatan kualitas pelayanan

Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan

meningkatkan kualitas pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan
perlindungan dan akan mendukung pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan penelitian

Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam

6
 medis bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.

4. Pembiayaan

Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi
kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai pembuktian
pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik kesehatan

Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik

kesehatan, melalui data rekam medis dapat mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah
penderita penyakit-penyakit tertentu

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus

hukum kesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam

menyelesaikan masalahhukum, disiplin dan etik pelayanan
kesehatan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Menurut DepKes RI
(2006:15) bahwa kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

7
 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Dan Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No

269/Menkes/PER/III/2008 Rekam Medis dapat dipakai sebagai:

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi

3. Keperluan pendidikan dan penelitian

4. Dasar pembayaran biaya pelayanan Kesehatan

5. Data statistik kesehatan

Beberapa kegunaan Rekan Medis, yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan

lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.

8
 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang klien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama klien berkunjung atau dirawat di
rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan.

Contoh kegunaan bagi seorang manajer yaitu:

 Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana

kesehatan kita.

 Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke

sarana kesehatan kita.

 Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target

program.

 Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan,

maupun tenaga kesehatan yang terlibat.

 Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk

keperluan pengembangan program, pendidikan, dan penelitian.

 Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan kesehatan.

 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

2.4. Data Pasien

Data pasien dapat dikelompokkan kedalam 2 kelompok, yaitu:

9
  Data sosial adalah data yang didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien

 Data medis adalah data yang baru diperoleh dari pasien

apabila pasien telah memasuki unit pelayanan Kesehatan.

2.5. Kegiatan Pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit

1. Penerimaan Pasien

Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang

pertama adalah penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah
sakit ada dua cara yaitu:

a) pasien rawat jalan

Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik

maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui
poliklinik, bidan datang langsung maupun datang dengan
perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat jalan
dibedankan menjadi dua yaitu:

 pasien baru dan

 pasien lama yang datang kerumah sakit.

b) pasien rawat inap.

Setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung

pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap

2. pencatatan (recording).

Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem

pernomoran, system pernomoran ini meliputi nomor seri
pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan

3. pengolahan data.

10
 Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan
data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk
informasi

4. Penyimpanan (filling).

Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu:

a. sentralisasi

Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas

rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat
disimpan dalamarsip tunggal dan satu lokasi (sentral).

b. desentralisasi.

Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi),

berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan,
rawatinap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-
masing. Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa
keuntungan, antara lain: mencegah duplikasi data, efesiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan
kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan
keamanan berkas sertasupervise petugas penyimpanan lebih
konsisten.

Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok

angka terakhir (Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka
pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang
dibagi menjadi tiga kelompok angka.

a. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan

rak penyimpanan.

b. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan

sub rak.

11
 c. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri),
menunjukan urutan.

5. pengambilan/peminjam berkas

Dilakukan dengan cara mengisi “requisition slip” yang

berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan
tanggal peminjaman.

Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak

penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut
diganti dengan berkas “outguide”.

2.6. Prosedur Pelaksanaan Rekam Medis

1. Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan
pasien unit rekam medik, di lembar masuk yang berisi identitas
penderita dan nomor rekam medis.

Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, pasien rawat inap
maupun rawat darurat. Kemudian selama pasien dirawat
diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah
sesuai dengan kebutuhannya.

2. Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap

dan dikirim ke unit rekam medis. Disini berkas rekam medis
diolah untuk untuk menjamin kelengkapan isinya.

Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya diberi

kode dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan menurut
nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil
kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya.

2.7. Aturan Dan Prosedur Umum Dalam Pengarsipan Rekam

Medik Pasien Dirumah Sakit

12
 1. ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan
diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.

2. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas.

3. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan

lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.

4. Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk

menemukan kesalahan letak dan berkas yang belum kembali
diletakkan outguide.

5. Petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan

rak file.

6. Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan

lain harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur
tertulis tentang penyimpanan berkas.

7. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume,
tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi

2.8. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:45) pencatatan kegiatan
pelayanan medis di rumah sakit meliputi:

Sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis
adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi

spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

13
 d. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non
perawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain:
Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga labolatorium klinik, Gizi,
Anestesi, Penata rontgen, Rehabilitasi medik dan lain
sebagainya.

e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien,
maka yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh direktur Rumah Sakit.

2.9. Ketektuan Pengisian Rekam Medis

Ketentuan pengisian rekam medis menurut Departemen
Kesehatan RI Dirjen YanMed (2006:45), menyatakan bahwa:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 x 24 jam harus
ditulis dalam lembaran rekam medis.

a. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau

tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya
dan ditulis nama serta diberi tanggal.

b. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.

c. Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui

oleh dokter pembimbingnya.

d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan

penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.

14
 e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada

beberapa hal yang harus di perhatikan oleh dokter dan ahli-ahli
dibidang kesehatan lainnya, yaitu:

 Mencatat secara tepat waktu.

 Up to date.

 Cermat dan lengkap.

 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.

 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga

tidak bertele-tele.

 Bersifat objektif sehingga meninbulkan kesan jelas.

 Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah yang

tidak dimengerti oleh pihak lain.

 Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

 Tanggung jawab dokter yang merawat

Tanggung jawab akan kelengkapan rekam medis

terletak pada dokter yang merawat. Pencatatan keterangan
medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaaan fisik,
ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan
kedokter lainnya tetapi tanggung jawab terakhir atas
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada
dokter yang merawat.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

15
 Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis guna menjamin bahwa
rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
peraturan yang ditetapkan. Analisa ini dilakukan keesokan
harinya setelah berkas rekam medis dikembalikan keruangan.

2.10. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis

1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009, Tentang
Kesehatan.

2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Undang Undang 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

4. Undang Undang 11 tahun 2008 tentang Informasi dan

Transaksi Elektronik.

5. Undang Undang 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi

Publik.

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

7. Kepres No. 06 tahun 2006 tentang Jabatan Fungsional Tenaga

Kesehatan.

8. Kepmenkes No. 377/Menkes/XII/2007 tentang Standar Profesi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.

9. PERMENKES No. 290/2008 tentang Tindakan Kedokteran.

10. Undang Undang No. 43/2009 tentang Kearsipan.

11. Undang Undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.

16
12. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966; tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran/Lembaran Negara, tahun 1966
nomor 21; tambahan lembaran Negara Nomor 2803.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1673/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit.

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 034/birhub/1972;

tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit.

17
 BAB III
PENUTUP

1.1. Kesimpulan
Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di instusi pelayanan kesehatan.
Dalam rekam medis juga terdapat beberapa aspek
diantaranya: aspek administrasi, aspek medis, aspek legal, aspek
research, dan aspek dokumentasi. Dengan melihat dari beberapa
aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja. Penyelenggaraan rekam medis juga diatur
dalam hukum, misalnya pada undang undang kesehatan nomor. 36
tahun 2009 tentang kesehatan.

1.2. Saran
Diharapkan dalam pembentukan makalah Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medis di Rumah Sakit ini dapat
membantu pembaca untuk mengetahui pengertian, tujuan, manfaat
siste pengumpulan data hingga undang undang yang mengatur
mengenai rekam medis di rumah sakit.

Penulis menyarankan kepada pembaca yakni perlu adanya

metode penelitian lebih lanjut untuk upacaya peningkatan ilmu
pengetahuan mengenai rekam medis ini.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Siti Khadijah Pertiwi, 2017, Sistem Pengumpulan data rekam medik, Kendari,
Politeknik kesehatan Kendari.

https://www.academia.edu/35029153/
SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_REKAM_MEDIS

Aep nurul Hidayah, 2017, Penyelenggaraan Rekam medis, Bandung, Rekam

medis dan Informasi kesehatan

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/penyelenggaraan-rekam-
medis-by-aep-nurul-hidayah/

Heni Eka Puji Lestari, 2015, Sistem pengumpulan data rekam medik di rumah
sakit, puskesmas dan Bidan Praktek Swasta, madiun, info Bidan

https://www.informasibidan.com/2015/10/sistem-pengumpulan-data-rekam-
medik.html

https://elearning.uui.ac.id/publik/download/
541236_SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_REKAM_MEDIK_DI_RUMAH_
SAKIT.pptx

https://123dok.com/document/y9dkekjq-sistem-pengumpulan-data-rekam-
medis.html

19