MAKALAH

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

DAN REKAM MEDIK

Dosen Pengampu :
SITI NORHASANAH , SST., M.Kes

Nama Mahasiswa :
Agustina Pribadi 11194862211425
Amelia Sholehah 11194862211427
Dwi Dasanovianti 11194862211476
Hellis Tria Agustin 11194862211443
Renny Puspita Ratu 11194862211461

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
2022
i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan
karuniaNya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama untuk menyelesaikan makalah
ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi dan
SIK, dengan judul makalah “Sistem Dokumentasi Pelayanan dan Rekam Medik”. Tidak lupa
kami ucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan
dukungan dan menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan dan
masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak agar dapat membantu demi terciptanya karya yang lebih baik
dimasa-masa yang akan datang. Semoga dengan segala keterbatasan yang ada pada kami,
makalah ini dapat memberi manfaat kepada semua pihak dan semoga dengan selesainya makalah
ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Aamiin

Banjarmasin, 26 Desember 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah......................................................................................................3
C. Tujuan..........................................................................................................................3
D. Manfaat........................................................................................................................3
1. Bagi Pendidikan...................................................................................................3
2. Bagi Mahasiswa...................................................................................................3
BAB II.............................................................................................................................................4
TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................4
A. Pengertian Dokumentasi Pelayanan dan Rekam Medik.........................................4
B. Tujuan Rekam Medis.................................................................................................5
C. Kegunaan Sistem Rekam Medis................................................................................7
D. Fungsi Rekam Medis..................................................................................................7
E. Manfaat Rekam Medis...............................................................................................8
F. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis................................................................9
G. Pencatatan.................................................................................................................13
BAB III.........................................................................................................................................14
KESEIMPULAN DAN SARAN.................................................................................................14
A. Kesimpulan................................................................................................................14
B. Saran..........................................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................16

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan
banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi dan keluarga
berencana.
Dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan
proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien
guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
Perkembangan di era globalisasi mengakibatkan terjadinya peningkatan
kebutuhan informasi di semua sektor kehidupan termasuk di bidang pelayanan
kesehatan. Seiring dengan berjalannya waktu pemanfaatan sarana pelayanan
kesehatan juga mengalami peningkatan karena masyarakat mulai menyadari
pentingnya pemeliharaan kesehatan, dengan adanya fenomena tersebut, sarana
pelayanan kesehatan harus meningkatkan mutu pelayanannya, baik dalam bidang
pelayanan medis maupun pelayanan lain termasuk pelayanan atas kebutuhan
informasi medis.
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu
dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan, kecepatan
dan ketepatan dalam memberikan informasi untuk kebutuhan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan upaya tersebut maka mutu pelayanan rekam medis akan
menggambarkan mutu pelayanan medis di sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis
yang baik mencerminkan praktik kedokteran yang baik selain itu juga menunjukkan
kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien.

1
 Salah satu hal yang menjadi perhatian dalam standar akreditasi ini antara lain
kedisiplinan dalam pencatatan rekam medik, serta cara berkomunikasi dengan pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan lainnya untuk menyembuhkan
pasien.
Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis kesehatan harus diisi oleh
tenaga kesehatan sebagaimana Permenkes menyatakan bahwa yang diwajibkan
membuat rekam medis adalah dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Dalam Permenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Tujuan dari rekam medis itu sendiri yaitu untuk tercapainya nilai standar rekam
medis, dan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan yang yang ingin dicapai
dalam menggerakkan fungsi dokumen rekam medis yaitu: terekamnya informasi yang
cukup dan akurat tentang data sosial pasien, pemeriksaan penunjang, pengobatan dan
lain-lain untuk mencapai kesembuhan/kesehatan pasien sehingga informasi dokumen
rekam medis tersebut dipakai sewaktu-waktu jika pasien membutuhkan kembali.

2
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah yang dapat diambil, yaitu sebagai berikut:
1. Apa pengertian dokumentasi pelayanan dan rekam medis?
2. Apa tujuan dari rekam medis?
3. Apa saja kegunaan sistem rekam medis?
4. Apa fungsi rekam medis?
5. Apa manfaat rekam medis?
6. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medis?
7. Bagaimana pencatatan dalam rekam medis tersebut?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mencari informasi dan pengetahuan tentang rekam medis dan untuk
memenuhi tugas.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui dan memahami pengertian, fungsi, tujuan, kegunaan, manfaat,
dan bagaimana sitem pengumpulan data rekam medis serta pencatatannya

D. Manfaat
1. Bagi Pendidikan
Diharapkan hasil makalah ini dapat menjadi wawasan pengetahuan khususnya
program studi S1 kebidanan dan menjadi bahan referensi untuk makalah di masa
mendatang.
2. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat mengskrining secara komprehensif, mendeteksi masalah pada
dokumentasi kebidanan dan memberikan pendidikan dokumentasi.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Dokumentasi Pelayanan dan Rekam Medis

Menurut Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa secara umum
dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu
atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Dokumentasi
adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat diartikan
sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu
bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan
Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan bahwa Dokumentasi
Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.

4
 Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila di
dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapakan, dan
disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah
rekam medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Permenkes no. 269, 2008).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.   
Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau
diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien.

B. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis terdiri dari beberapa aspek diantaranya yaitu sebagai
berikut:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan Kesehatan

5
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya
pengobatan/tindakan dan perawatan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan/kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan (Hatta,
1985).

6
C. Kegunaan Sistem Rekam Medis
Kegunaan sistem rekam medis secara umum menurut Departemen Kesehatan
RI Direktorat Jenderal pelayanan medis (1997) adalah yaitu sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan, kepada pasien
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan., perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit atau
Puskesmas
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi, terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit atau Puskesmas
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
6. Menyediakan data-data khusus yang berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran medis pasien
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumntasikan, serta sebagai bahan
pertanggungan jawaban dan laporan

D. Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam medis diatas, yang
dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Bahan pembuktian dalam perkara umum
3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

7
E. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Pengobatan.
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan.
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan
jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian.
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan Berkas
Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit- penyakit tertentu
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik (Permenkes,
269/MenKes/Per/III/2008)

8
F. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis
Adapun sistem pengumpulan data rekam medis, yaitu sebagai berikut:
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di Rumah Sakit,
yaitu: catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan pasien pulang dan
surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi
kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut
kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan
dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan
nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang
asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian
pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi:
alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain
seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam
bentuk pernyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan
lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang
dibuat oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan
dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan
klinis yang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama
pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan
rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya
yang tersimpan didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi
orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan

9
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal,
masuk Rumah Sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi
yang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup
terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien di Rumah Sakit ada dua cara yaitu,
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima
melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui
poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut
kedatangannya pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu pasien baru dan
pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di
poliklinik bisa langsung pulang, dirujuk ke Rumah Sakit lain atau menjalani
rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik di Rumah Sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit
kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di Rumah Sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di Rumah Sakit yang keempat adalah
penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu
secara sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi),
berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam
arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat
(desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat
inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing.
Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain:
mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur
dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan
berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.

10
 Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam
medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka.
Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak
penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan
sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri),
menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di Rumah Sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “Requisation
Slip” yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan
tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak
penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan
berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas
dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas
harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas
file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang
sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di
lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas.
Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi
diarsipkan bersama pada satu lokasi

2. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di Puskesmas
untuk tiap-tiap Puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
Puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di Rumah Sakit. Pencatatan

11
 dan pengumpulan data di Puskesmas dan Bidan Praktik Swasta tercatat dalam
beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di Puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada.
Di Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga
jenis pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan
pelayanan keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya
meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan
Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada
pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA,
register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB,
lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan
laporan bulanan klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari
41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan
surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara
lain: Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh
keluarga pasien dan petugas puskesmas; Surat Pernyataan Persetujuan
dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga
pasien, petugas puskesmas dan saksi dari keluarga pasien, atau petugas
puskesmas.

3. Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di Puskesmas, pencatatan dan pengumpulan
data di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-

12
 buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di
sebuah BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban
untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi
semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya:
kartu ibu/status ibu, informed consent, buku KIA, lembar observasi,
persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB,
kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus
disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat
keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan surat
rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan
pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh, buku
inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku
pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku
rencana kerja tahunan.

G. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit
rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
1. Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit
pelayanan, yang disebut buku register.Meliputi: buku register rawat jalan,
rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
2. Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara
tersendiri.

13
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau
fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Dokumentasi kebidanan diartikan
sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat
dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila di
dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapakan, dan
disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah
rekam medik. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.   
Tujuan rekam medis terdiri dari beberapa aspek diantaranya yaitu Aspek
Administrasi, Aspek Medis, Aspek Hukum, Aspek Keuangan, Aspek Penelitian,
Aspek Pendidikan, Aspek Dokumentasi.
Kegunaan sistem rekam medis secara umum menurut Departemen Kesehatan
RI Direktorat Jenderal pelayanan medik (1997) adalah sebagai alat komunikasi
antara dokter dan tenaga ahli lainnya, sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien, sebagai bukti tertulis atas segala
tindakan pelayanan., perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien

14
 berkunjung / dirawat di Rumah Sakit atau Puskesmas, sebagai bahan yang berguna
untuk analisa, penelitian, dan evaluasi, terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien, melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit atau
puskesmas maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, menyediakan data-data
khusus yang berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan, sebagai dasar
didalam perhitungan biaya pembayaran medik pasien, dan menjadi sumber ingatan
yang harus didokumntasikan, serta sebagai bahan pertanggungan jawaban dan
laporan.
Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis yaitu dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara
umum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan, dan bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Manfaat rekam medis adalah pengobatan, peningkatan kualitas pelayanan,
pendidikan dan penelitian, pembiayaan berkas, statistik kesehatan, dan pembuktian
masalah hukum, disiplin dan etik.
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit
rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat kolektif dan individual

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi pelayanan dan
rekam medik ini banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya
dapat memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya
untuk mahasiswa Universitas Sari Mulia dan bagi lembaga pendidikan Universitas
Sari Mulia.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 1997. Pedoman Sistem Informasi Manajemen Puskesmas. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI.
Hatta, Gemala, R. 1985. Catatan Medik Dalam Kedudukannya Sebagai Penjunjang Sistem
Kesehatan Nasional Edisi 13. Jakarta: Bulletin Medical Record
Moh. Wildan & A. Aziz Alimul Hidayat. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta Pusat: Salemba
Medika
Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008.tentang Rekam Medis.

16
 CONTOH RM BPM
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DAN REKAM MEDIK

17
18
19
20
21
22
23
 SOAL
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DAN REKAM MEDIK

1. Seorang bidan membuat catatan harian/format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan kebidanan pasien yang terjadi selama jam dinas.
Apakah bentuk teknik perndokumentasian dari kasus tersebut?

A. Grafik
B. Naratif
C. Deskripsi
D. Checklist
E. Flowsheet

2. Seorang perawat mendokumentasi seluruh asuhan keperawatan dalam bentuk narasi yang
berstruktur dan kronologis sehingga catatan bersifat terbuka dan dapat digunakan dalam berbagai
bentuk layanan kesehatan.
Apa alasan pendokumentasian yang dilakukan perawat tersebut?

A. Terlalu banyak memasukkan catatan yang tidak mempunyai makna

B. Membantu interpretasi terhadap kejadian – kejadian pada pasien berdasarkan urutan
waktu
C. Memperoleh kembali informasi tanpa melakukan pengamatan ulang terhadap seluruh catatan
D. Proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan tanggapan / akibat pada
pasien
E. Membuat para tenaga kesehatan menjadi bebas dalam menentukan bagaimana sebuah
informasi harus dicatat

3. Seorang bidan mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan teknik naratif, namun

catatan asuhannya tidak teratur dan tidak kronologis, berpindah dari satu masalah ke
masalah lain tanpa penghubung yang jelas. Dari kasus di atas, apa yang menjadi kerugian
dari pendokumentasian dengan teknik tersebut?
A. Kecenderungan menjadi lebih objektif
B. Sulit untuk menemukan spesifik problem
C. Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.
D. Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien.
E. Tidak ada kebebasan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

4. Seorang bidan di rumah sakit mencatat hasil observasi dan tindakan perawatan yang
berulang seperti tanda-tanda vital, berat badan, intake output cairan serta pemberian obat
dalam sebuah bagan dan table. Teknik perndokumentasian apa yang digunakan bidan dari
kasus tersebut?

24
 A. Grafik
B. Naratif
C. Deskripsi
D. Checklist
E. Flowsheet

5. Untuk memperoleh informasi dan memudahkan pencatatan, bidan menggunakan

flowsheet dalam mendokumentasian asuhan karena lebih cepat dan efisien terutama
dalam gawat darurat. Apa kelemahan dari teknik pendokumentasian tersebut?
A. Terjadi fragmentasi data pasien dan asuhan
B. Memperkuat dan menghargai standar asuhan
C. Memperkuat aspek legal dan kualitas pelayanan
D. Lebih mudah mengetahui perkembangan dan keadaan pasien
E. Tidak memiliki ruang kosong untuk mencatat kejadian perubahan

6. Seorang bidan membuat catatan pemulangan pada ibu nifas 3 hari dengan luka perineum
untuk memberikan informasi tentang perawatan lanjutan dirumah secara mandiri.
Hal apa saja yang didokumentasikan dari kasus diatas?
A. Keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
B. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang terjadi
C. Kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu
D. Masalah kesehatan yang masih aktif dan pengobatan terakhir
E. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri

7. Seorang perawat mencatat data informasi hasil pengkajian dari klien menggunakan model
dokumentasi POR ketika pertama kali masuk UGD sebagai sarana mengidentifkasi
masalah klien. Data dasar apa yang dikaji berdasarkan kasus diatas?
A. riwayat eliminasi sebelum masuk kerumah sakit
B. aktivitas yng dilakukan sehari-hari
C. riwayat penyakit/kesehatan
D. riwayat nutrisi dan pola gizi
E. pemeriksaan abdomen

8. Seorang dokter mencatat menggunakan lembar instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit seorang pasien dengan diabetes, sedangkan perawat
menggunakan catatan asuhan keperawatan untuk pasien tersebut. Model dokumentasi apa
yang digunakan pada kasus diatas?
A. CBE
B. SOR

25
 C. POR
D. Kardeks
E. Computer

9. Seorang pasien diabetes mellitus datang ke rumah sakit karena terdapat luka yang tidak
sembuh selama 2 minggu. Perawat melakukan pencatatan hasil asuhannya menggunakan
model SOR. Apa saja data yang dikaji oleh perawat jika menggunakan model
dokumentasi tersebut?
A. evaluasi kemajuan
B. pengobatan terbaru
C. identifikasi masalah baru
D. observasi keadaan pasien
E. evaluasi efektivitas tindakan

10. seorang bidan melakukan pencatatan asuhan dengan model CBE terhadap seorang ibu
bersalin normal menggunakan lembar alur kebidanan dan terdapat instruksi bahwa bidan
harus memantau pembukaan setiap 4 jam sekali dengan hasil normal. Symbol apa yang
digunakan untuk penyelesaikan instruksi tersebut?
A. tanda anak panah
B. tanda centang
C. tanda bintang
D. tanda pagar
E. tanda tanya

11. seorang perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktik pada
skin test antibiotic dan memberikan obat tersebut via IV bolus kemudian perawat tersebut
memberikan tanda bintang setelah melakukan tindakan. Apa arti tanda tersebut dalam
dokumentasi CBE?
A. terdapat hasil abnormal yang signifikan
B. tidak semua standar profesi sudah diikuti
C. mendokumentasikan kelengkapan standar
D. status pasien tidak berubah dari data sebelumnya
E. pengkajian telah selesai diakukan dan tidak ada hasil abnormal

12. seorang bidan menggunakan model pendokumentasian tradisional untuk mencatat

berbagai sumber mengenai informasi pasien hamil di Buku KIA. model dokumentasi apa
yang digunakan bidan tersebut?
A. kardeks
B. Computer

26
 C. Progess note
D. Charting by exception
E. Problem oriented record

13. Dalam penggunaan model dokumentasi kardeks terdapat informasi mengenai kegiatan
dan aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan. Apa alasan perawat atau bidan harus
memberikan informasi tersebut?
A. agar dapat menjalankan pengobatan ditempat lain
B. agar keluarga dapat membantu dalam pengobatan
C. agar pasien dapat merawat dan menjaga kesehatannya
D. agar mendapatkan tindakan asuhan dari tenaga kesehatan lainnya
E. agar tenaga kesehatan dapat menjelaskan prosedur tindakan mandiri

14. beberapa perawat merasa lebih senang dan nyaman menulis informasi tersebut di kertas
rekam medic terlebih dahulu dibandingkan langsung mengisi data ke computer sehingga
menghabiskan banyak waktu dalam pencatatan. Apa penyebab perawat melakukan hal
tersebut?
A. kesulitan biaya
B. kesulitan melepas lembar kerja
C. keterbatasan format pencatatan
D. penerimaan yang salah terhadap informasi komputerisasi
E. ketidakadekuatan jumlah perangkat/terminal

15. seorang dokter memasukan data pasien dengan model CPR karena efisien dan efektif
dalam pendokumentasian dan menghemat waktu karena hanya memasukan data yang
spesifik saja. Apa keuntungan menggunakan model pendokumentasian tersebut?
A. keamanan dan kerahasiaan pasien terjaga
B. keuntungan pencatatan dengan kertas
C. mencegah kesalahan pemberian obat
D. gangguan downtime computer
E. resistensi terhadap perubahan

27