FAKULTAS.........................................

..
FORMULIR KETERANGAN
PRODI................................................
MAHASISWA AKTIF ..

FORM BAAK-01/ /

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama Lengkap : Amelia Sholehah
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Semester :
Fakultas :
Prodi :
Jenjang : DIII/ DIV / S1 / Profesi *
Alamat* :
Telepon/HP :

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :

Bersama ini saya mengajukan untuk dibuatkan surat keterangan sebagai

mahasiswa aktif di Fakultas …………….jurusan …………………semester ……………..TA
Surat keterangan tersebut akan saya gunakan untuk ………………….ditujukan kepada pihak
terkait.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya

ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, / / 2021
Hormat saya,

………………………………
NIM :

Ket: *) Coret yang tidak perlu

*Alamat sesuai KTP