BERITA ACARA SERAH TERIMA 

IJAZAH (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini Senin, tanggal .....................Bulan September tahun dua ribu dua puluh
satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Lampung
Tengah, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
NIP
Jabatan :
Unit Kerja :  
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala SMK HASSINA kab. sukabumi, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima blanko Ijazah SMK HASSINA Tahun Pelajaran 2019/2020 sebagai
pengganti yang rusak/salah tulis dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Nomor Seri Ijazah Kesalahan Penulisan

1

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

__________________ ___________________

SAKSI-SAKSI

1. ……………………………………….. ………………….
2. ……………………………………….. ………………….

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip