Anda di halaman 1dari 2

contoh 3 Berita Acara Serah terima blanko ijazah

BERITA ACARA SERAH TERIMA


IJAZAH SMP (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) September tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Penilaian
Unit Kerja : Bidang SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..
Alamat : ……………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan ……………, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kab.
………………….., yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah SMP Tahun Pelajaran 2017/2018 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH IJASAH NOMOR IJASAH NO. IJASAH


RUSAK PENGGANTI
1
2

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………….. ………………………………..
NIP 12333 NIP. 22334
SAKSI-SAKSI

1. ……………………………………….. ………………….
2. ……………………………………….. ………………….

Dibuat rangkap 3 (tiga)


1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip