Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) September tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Penilaian
Unit Kerja : Bidang SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan ……………, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kab.
………………….., yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah SMP Tahun Pelajaran 2017/2018 sebagai pengganti yang rusak/salah tulis
dengan rincian sebagai berikut :
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….. ………………………………..
NIP 12333 NIP. 22334
SAKSI-SAKSI
1. ……………………………………….. ………………….
2. ……………………………………….. ………………….