PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMKS HASSINA
NPSN 69726057, JL. RAYA CIMUNCANG NO. 25 DS. PASIR HALANG, Kecamatan Sukaraja
Sukabumi - Jawa Barat. Telp 0266228065, Fax 0266228065, Email smk.hassina@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS HASSINA menerangkan bahwa :

Nama : CAESSAR MOCH ABDUL

FATTAH DASYA MUGHNI
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI / 2006-10-10
NISN : 0063367492
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : UST. SOEDARDJAT AA.
Ibu : N SYARIFAH DEVI
APRILIYANTI
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : KP. CIKARET RT/RW 1/3
GEGERBITUNG - Kec. Gegerbitung
- Kab. Sukabumi - Prov. Jawa
Barat, Kode Pos 43197
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 02-08-2021
Alasan Pindah : pindah rumah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabumi, 11-08-2021
Mengetahui
Kepala Sekolah SMKS HASSINA

( Rd. Fajar Anugrah Wijaya )

NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMKS HASSINA