SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Terakreditasi “A” (BAN-SM)

Alamat : Jalan Raya Cimuncang No. 25 Telp. (0266) 228065 Sukaraja Sukabumi
Website: smk-hassina-sukabumi.sch.id E-mail: Smk.hassina@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor HP :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan :

1. Menyetujui jumlah siswa yang tercantum pada Dapodikdasmen tanggal cutoff yang
ditentukan untuk dijadikan dasar penghitungan penyaluran BOS:
2. Jika menerima kelebihan dana BOS karena kesalahan data maka bersedia mengembalikan
dana tersebut kepada Kas umum daerah provinsi Jawa Barat;
3. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan Juknis yang berlaku;
4. Bersedia membuat laporan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan;
5. Bersedia bertanggung jawab secara moril dan materil terhadap penggunaan dana BOS yang
diterima.
.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 15 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

materai

_________________________