KOP SEKOLAH

Kab. ……., ………….. Maret 2024

Nomor : …………………….. Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Hibah BPMU Tahun Anggaran Provinsi Jawa Barat
2024. di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran Dana Hibah Bantuan Pendidikan Menengah

Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2024 Perubahan, bersama ini kami mengajukan

permohonan pencairan dana hibah BPMU berupa uang sebesar Rp………………..,- dengan

hitungan ……… siswa x Rp. 600.000,- dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana

terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan

dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13 Tahun 2021 dan ketentuan

tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan

Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari

Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala …………………..

( nama jelas/gelar)
NIP. …………………..

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama SMK ……………………….. Kab.
………………..
Alamat : ……………………………………….Kab. ………………
Nomor KTP : …………………………….

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan
Menengah Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan

Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada
Satuan Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya
diterima, maka saya bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan
Rencana Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kab. …………….., … Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

( nama jelas/gelar)
NIP. ….…………………..
 KOP SEKOLAH

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2024

Nama Sekolah : ………………………..

Alamat :……………………………..
Kab/Kota : …………………………….
Dana hibah BPMU : …… siswa X 600.000,- = Rp………………………….

No. Uraian Volume Jumlah (Rp)

Honorarium Guru Non
A
PNS/Guru Tidak Tetap
A.1 Tenaga Guru …..Bulan x …..(JP) x Rp…………… ………………
Honorarium Tenaga
B
Kependidikan
B.1 Tenaga ………………. …………Bulan x Rp…………. ………………
B.2 Tenaga ……………… …………Bulan x Rp…………. ………………
Tenaga ……………… …………Bulan x Rp…………. ………………

Biaya Operasional dan

C
Pelaporan
C.1 ATK Pelaporan …………. x Rp …………… ………………
………
Jumlah (Rp)
………

Kab. …………., ……………Maret 2024

Kepala …………………

( nama jelas/gelar)
NIP. …………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENAHAN IJAZAH
Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………….
Jabatan : Kepala SLB/SMA/SMK ……………….
NIK : …………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………….
Alamat : …………………………….
No. Hp : …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menahan Ijazah peserta didik
SLB/SMA/SMK………………….., jika dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap
hal tersebut saya siap menerima sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. …………., ……………Maret 2024

Kepala …………………

( nama jelas/gelar)
NIP. …………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Sekolah : ............................................................
Alamat : ............................................................
Kabupaten : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

NAMA DI BPT/NAMA
NAMA DI KEPGUB NAMA DI REKENING
SEKOLAH DI DAPODIK
Yayasan Bhakti Mandiri SLB Sukagalih
SLB SUKAGALIH SLB SUKAGALIH
Swasta

Guna untuk kebutuhan administratif persyaratan pencairan Dana Hibah

Bantuan Pendidikan Menengah Universal BPMU Tahun Anggaran 2024.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kab. ………………., …… Maret 2024

Yang membuat pernyataan,
Kepala……………………………

Materai
Rp.10.000

( nama jelas/gelar)
NIP. …………………..
 KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BANYAKNYA UANG : Rp...............................................,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah dana Bantuan Pendidikan Menengah Universal
(BPMU) Tahun Anggaran 2024
(………………………. siswa x Rp. 600.000,-) untuk SLB/SMA/SMK
......................................................................................., .

TERBILANG

Kab. ……….., Maret 2024

Yang Menerima Uang
Kepala SLB/SMA/SMK……...,

Materai 10.000

(nama jelas/gelar)

Catatan :
1. Ukuran Kertas F4
2. Dibuat 3 Rangkap (asli)
3. Menggunakan Map Biola SLB warna MERAH, SMA warna KUNING,
SMK warna BIRU
4. Disusun sesuai urutan dan nomor
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Rencana Penggunaan Biaya ( RPB)
3. Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab
4. Surat Pernyataan Tidak Menahan Ijazah
5. Surat Pernyataan Nama di Kepgub Tidak Sama Dengan di Rekening
(dilihat dari verifikasi data excel)
6. Surat Keterangan Domisili terbaru atau (minimal 1 tahun)
7. Fotokopi KTP (harus jelas)
8. Fotokopi NPWP (harus jelas)
9. Fotokopi Ijin Operasional
10.Fotokopi Surat Pengesahan Lembaga/ yayasan dari Kemenkumham
11.Fotokopi Rekening harus (jelas) pastikan AKTIF