Contoh untuk dana Pendamping Kabupaten SD dan SMP KODE AKUN sama *)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH
JL. ……………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN DANA DAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 900 / 90000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SDN
……………………….
Kecamatan …………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pada hari…………………………….tanggal …………………………………………….
telah terima transfer dana kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional
Sekolah (Pendamping BOS) jenjang SD/MI/SDLB dan SMP/MTs/SMLPLB
Negeri Tri Wulan III Tahun Anggaran 2015 sebesar Rp
…………………………..… ( dengan huruf
………………………………………………………) di rekening kami nomor
…………………. atas nama ………………………..........................
2. Akan menggunakan dan membuat laporan pertanggungjawaban dana
tersebut dengan rincian :

NO KODE AKUN NAMA REKENING PENGGUNAAN

BELANJA (Rp)
1 1.01.1.01.01.16.063.5.2.1.04.01 Belanja Honorarium
Dana BOS
2 1.01.1.01.01.16.063.5.2.2.22.01 Belanja Barang
Dana BOS
3 TOTAL PENGGUNAAN
4 TOTAL PENERIMAAN
5 SALDO = (4-3)

3. Segala sesuatu yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab mutlak kami

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bermeterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kecamatan , Oktober

2015
KEPALA SEKOLAH
SDN ………………………..

Meterai Rp 6.000,-
 ……………………………….
NIP ………………………..
Contoh untuk dana Pendamping Provinsi SD
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH
JL. ……………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN DANA DAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 900 / 90000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SDN
……………………….
Kecamatan …………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pada hari…………………………….tanggal …………………………………………….
telah terima transfer dana kegiatan Bantuan Pendampingan BOS
SD/SDLB/MI (Bantuan Provinsi ) Tahun Anggaran 2015 sebesar
Rp……………..…………………………..… ( dengan huruf
………………………………………………………) di rekening kami nomor
…………………. atas nama ………………………..........................
2. Akan menggunakan dan membuat laporan pertanggungjawaban dana
tersebut dengan rincian :

NO KODE AKUN NAMA REKENING PENGGUNAAN

BELANJA (Rp)
1 1.01.1.01.01.16.149.5.2.2.22.01 Belanja Barang
Dana BOS
2 TOTAL PENGGUNAAN
3 TOTAL PENERIMAAN
4 SALDO = (3-2)

3. Segala sesuatu yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab mutlak kami

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bermeterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kecamatan , Oktober

2015
KEPALA SEKOLAH
SDN ………………………..

Meterai Rp 6.000,-
 ……………………………….
NIP ………………………..

Contoh untuk dana Pendamping Provinsi SMP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH
JL. ……………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN DANA DAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 900 / 90000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMP
……………………….
Kecamatan …………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pada hari…………………………….tanggal …………………………………………….
telah terima transfer dana kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional
Sekolah (Pendamping BOS) jenjang SMP/SMPLB/MTs Tahun Anggaran
2015 sebesar Rp …………………………..… ( dengan huruf
………………………………………………………) di rekening kami nomor
…………………. atas nama ………………………..........................
2. Akan menggunakan dan membuat laporan pertanggungjawaban dana
tersebut dengan rincian :

NO KODE AKUN NAMA REKENING PENGGUNAAN

BELANJA (Rp)
1 1.01.1.01.01.16.150.5.2.2.22.01 Belanja Barang
Dana BOS
2 TOTAL PENGGUNAAN
3 TOTAL PENERIMAAN
4 SALDO = (3-2)

3. Segala sesuatu yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab mutlak kami

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bermeterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kecamatan , Oktober

2015
KEPALA SEKOLAH
SDN ………………………..
 Meterai Rp 6.000,-

……………………………….
NIP ………………………..

*) HAPUS SAAT AKAN DICETAK