Malang, Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada

Hal : Laporan Penggunaan Yth. Bapak Walikota Malang
Dana Beasiswa Di
MALANG

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Walikota Malang, Laporan penggunaan Dana
Beasiswa sejumlah Rp. 1.320.000,-(Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)
Dana Beasiswa yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai
berikut:
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BEASISWA TAHAP 1

NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN

(Rp)
(1) (2) (3) (4)
1

2
3
4
5
7
8
TOTAL
Demikian disampaikan untuk menjadi periksa.
Mengetahui, Hormat Kami,
Orang Tua/ Wali Penerima Dana Beasiswa

…………………………. ………………………………..

Mengetahui,
Kepala SD………………..

………………………………..
NIP………………………….
 LAMPIRAN- LAMPIRAN
UANG SAKU
KWITANSI

DAFTAR HADIR
LAMPIRAN- LAMPIRAN
LAMPIRAN- LAMPIRAN
LAMPIRAN- LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA BEASISWA JENJANG SD
PADA KEGIATAN PENGELOLAAN PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR (SD)
SUB. KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA PERSONIL PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR
TAHUN 2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
Adalah anak dari:
Nama Orang Tua : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
Nomor Telp/ HP : ………………………………………………………….
Menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya secara formil dan material atas penggunaan dana Belanja
Beasiswa Tahap II Tahun Anggaran 2022 yang telah diterima sesuai dengan lampiran Keputusan
Walikota Malang Nomor: 188.45/125/35.73.112/2022 sebesar Rp 1.320.000 (Satu juta tiga ratus dua
puluh ribu rupiah)
1. Jumlah Anggaran tersebut diatas akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan Belanja Beasiswa untuk
siswa tidak mampu berprestasi Tahun Anggaran 2022;
2. Segala resiko atas penggunaan dana yang diterima merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya
sebagai obyek Pemeriksaan selaku siswa dan orang tua/ wali murid;
3. Bersedia membuktikan dan melaporkan penggunaan dana tersebut sesuai peruntukannya kepada
Walikota Malang melalui Sekretaris Daerah Kota Malang dengan tembusan kepada Badan
Keuangan Dan Aset Daerah (BKAD) serta Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Oktober 2022

Orang Tua/ Wali Murid Penerima Dana Belanja Beasiswa
Materai 10.000

…………………………
.................................................

Mengetahui, Kepala Sekolah

……………………..
NIP.