LAPORAN

PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN

DANA HIBAH
HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA
DI LINGKUP DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA DAN KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Madrasah : …………………………………………..

NPSN : …………………………………………..
Desa : …………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………..
Kabupaten / Kota : Temanggung
Provinsi : Jawa Tengah
No Telp/HP :…………………………………………..
 KOP MADRASAH

Temanggung, 2021
(Ditanggali 2 hari setelah dana masuk
rekening)

Nomor :...... Kepada

Lampiran : 2 berkas Yth. Bupati Temanggung
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban cq. Kepala Dindikpora
Penggunaan Dana Hibah TA. 2021 Kabupaten Temanggung
di
TEMANGGUNG

Dengan hormat
Bersama ini Kami selaku Kepala ....( Nama Madrasah )....
Desa ........ Kecamatan ......... Kabupaten Temanggung, mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya atas terealisasinya permohonan
bantuan Hibah kepada Satuan Pendidikan Swasta yang kami ajukan
guna menunjang kegiatan belajar mengajar di Madrasah kami.
Adapun dana hibah daerah telah kami terima pada tanggal . . . . . . . . . . .
. . . melalui Bank BKK Unit .............. sebesar Rp. . . . . . . . . .,- ( . . . . . . .
. . . . . . . ) dan dana hibah tersebut telah kami pergunakan sesuai
dengan proposal yang kami ajukan.
Sebagai wujud tanggung jawab kami selaku Kepala Madrasah .......
menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban atas penerimaan Dana
Hibah Daerah tersebut dengan rincian penggunaan dana sebagaimana
terlampir.
Demikian laporan pertanggung jawaban ini kami buat , atas
perhatian dan bantuan serta dukungan Bapak Bupati kami ucapkan
banyak terima kasih.
Kepala Madrasah,

. .

Tembusan :
1. Kepala BPKPAD Kabupaten Temanggung
2. Arsip
 KOP MADRASAH

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA
DI LINGKUP DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
DAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN ANGGARAN 2021

A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama Madrasah :
Nama Kepala Madrasah :
Alamat Madrasah :
Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Telpon/HP :

B. JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN HIBAH

Nomor Rekening BKK :

Nama di Rekening :
Jumlah uang yang telah di terima : Rp
: terbilang ( …………………………………. )
Tanggal masuk rekening :

Kepala Madrasah,

. .
C. TANDA TERIMA BANTUAN HIBAH

DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN HIBAH

HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA
TAHUN ANGGARAN 2021
< NAMA MADRASAH >

CONTOH

JUMLAH
NO NAMA STATUS PENERIMAAN (Rp) Pph PENERIMAAN TANDA TANGAN
BERSIH (Rp)

1 2 3 6 7 8 9

1 A GTT 6.000.000 - 6.000.000 1.

2 B GTT 6.000.000 - 6.000.000 2.

3 C PTT 6.000.000 - 6.000.000 3.

dst

JUMLAH TOTAL  18.000.000 - 18.000.000  

 

Terbilang: ….

KEPALA MADRASAH,

.................................
 LAMPIRAN
 FOTO COPY REKENING (lembar identitas dan

lembar yang ada transaksi dana masuk dan

keluar)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA HIBAH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN DANA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan : Kepala Madrasah
Bertidak untuk dan atas nama : <nama madrasah>

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, ..................... 2021

Penerima Hibah

(Meterai Rp 10.000,-)

..............................