P. 1
Contoh SPJ Hibah Tahun 2012

Contoh SPJ Hibah Tahun 2012

|Views: 2,367|Likes:
Dipublikasikan oleh Ahmad Hazami Mabrur

More info:

Published by: Ahmad Hazami Mabrur on Oct 05, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/09/2015

pdf

text

original

KOP SURAT

Sukoharjo ,
tgl ..........................
Nomor : K e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
erihal : Laporan pertanggungja!aban
Belanja "ibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)
............................................... di
SUKOHARJO

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja "ibah (Di
isi lengkap sesuai uraian SK)........................................#) $ahun %nggaran
&'1&, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana : Rp...................... (........................................................) **)
No. SP2D : ........................... Tanggal SP2D ................................ ***)
Lokasi Kegiatan : ..............................................####)
erin(ian Laporan enggunan Belanja "ibah beserta bukti)bukti
pendukung terlampir.
*emikian untuk menjadikan periksa.
enerima hibah
Cap
$anda $angan
(Nama Terang)
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
. !epala ....(S!PD te"kait.)
2. !epala DPP!#D !abupaten Sukoha"$o di Sukoha"$o%
&. 'nspektu" !abupaten Sukoha"$o di Sukoha"$o%
(. #"sip *****)
!ete"angan :
*) diisi nama belan$a hibah )ang dite"ima.
**) diisi $umlah dana )ang dite"ima.
***) diisi nomo" dan tanggal )ang te"*antum dalam SP2D )ang dite"bitkan oleh +idang
Pe"bendaha"aan DPP!#D.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan pe"mohonan pen*ai"an dana.
*****) SPJ )ang disimpan untuk a"sip bagi pene"ima adalah SPJ )ang asli.
,ontoh -o"mat .apo"an
pe"tanggung$a/aban +elan$a
0ibah da"i pene"ima hibah
KOP
.#P1R#N P2N334N##N +#NT4#N
Nama Bantuan
1)
: Belanja Hibah Berupa Uang untu !!!!
Jumlah "ana
#)
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!
$%a&i Kegiatan
')
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!
Tahun Anggaran
()
: #)1#
No. 4"aian +elan$a Ren*ana
(Rp)
Realisasi
(Rp)
Selisih
(Rp)
!et
'. +elan$a Pe"sonalia
Jumlah '
''. +elan$a ba"ang dan Jasa
''. 555555 5555.. 5555
Jumlah '' ………. …………..
'''. +elan$a Pe"$alanan6T"anspo"t
''.
Jumlah '''
'7. +elan$a .ain8lain
Jumlah '7
Jumlah '9''9'''9'7 ………… …………..
Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan
*ap
(nama terang)
KOP
+%nt%h ,%rmat Surat
Pern-ataan
Tanggung Ja.ab
/ari Penerima
SURAT P0RN1ATAAN TAN22UN2 JA3AB
Yang bertanda tangan di ba!ah ini :
Nama : .......................................
+abatan : ............................ ..........
%lamat : .....................................................................
bertanggung ja!ab bah!a dana ,ang sa,a terima telah dipergunakan sesuai
dengan usulan dan bertanggung ja!ab atas kebenaran -ormal dan material :
1. Laporan enggunaan belanja
hibah ............................................... ................................
................. sebesar .p..........................................
(..................... dengan huru- .........................)
&. Bukti pengeluaran serta akibat ,ang timbul dari surat
bukti dimaksud, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang)undangan ,ang berlaku.
*emikian surat pern,ataan ini dibuat dengan sebenarn,a.
........., tanggal ......................
enerima hibah
$anda tangan
(Nama terang)
BUPATI SUKOHARJO,
WARDOYO WIJAYA

cap
Materai
Rp 6.000,-
TANDA BUKTI PENGELUARAN

........ Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan cap (nama terang) Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab dari Penerima KOP ......1 IV. Belanja Perjalanan/Transport Jumlah III Belanja Lain-lain Jumlah IV Jumlah I........ : ........ I............ ………… III. Jumlah II ……….. .... : 2012 Lokasi Kegiatan Tahun Anggaran No.KOP LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN Nama Bantuan Jumlah Dana 2) 1) : Belanja Hibah Berupa Uang untuk ...............IV ………… ………….............. 3) 4) : ........ II............. Uraian Belanja Belanja Personalia Jumlah I Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp) Ket II....... ………….....................1 Belanja barang dan Jasa ……………… …………... II.. .II....III.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->