PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

MUJAHIDIN
Jl. Raden Patih Gumentar Rt 11 Rw 04 Desa Pasir Kecamatan Mempawah HIlir
Hp 085249878283

Pontianak, 25 Juni 2021

Kepada,

Nomor : 24/PPM-MJ/VI/2021 Yth. Gubernur Kalimantan Barat

Sifat : Penting u.p. Kepala Biro Kesra Setda
Lampiran : 1 (satu) berkas Prov. Kalbar
Hal : Permohonan Pencairan Dana di-
Hibah Tahun Anggaran 2021 PONTIANAK

Berdasarkan Keputusan Gubernur Nomor : /KESRA/2021 tanggal

2021 tentang Pemberian Bantuan Hibah Berupa Uang Kepada Masjid Mujahidin di Area
Jl. Raden Patih Gumentar RT 11 Rw 04 Desa Pasir Kec.Mempawah Hilir
Kab.Mempawah, bahwa Masjid Mujahidin di Area Jl. Raden Patih Gumentar RT 11 Rw 04
Desa Pasir Kec.Mempawah Hilir Kab.Mempawah mendapatkan dana hibah dari
Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta
rupiah) dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor : 972/ /KESRA dan Nomor :
01/M.NURULIKHLASMAKODAM/NPHD/IV/2021 tentang Pemberian Bantuan Dana Hibah
Berupa Uang Kepada Masjid Mujahidin di Area Jl. Raden Patih Gumentar RT 11 Rw 04
Desa Pasir Kec.Mempawah Hilir Kab.Mempawah dengan hormat bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan dana hibah Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi persyaratan pencairan hibah dimaksud

terlampir disampaikan :

1. Proposal
2. Rincian Penggunaan Dana
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Desa
4. Fotocopy SK Susunan Kepengurusan
5. Fotocopy KTP Ketua/Sekretaris/Bendahara
6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Badan/Lembaga
7. Fakta Integritas
8. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

Demikian disampaikan permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Pembangunan Masjid Mujahidin,

Hasan Basuni, S.Pd.I