PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN DAMPIT
Sekretariat:
Jl. Taman Ilmu 01 Dsn. Banjar patoman Ds. Amadanom Kec. Dampit Kab. Malang Tl P.083835552567

Malang , 5 Januari 2021

Nomor : 005/PR/SR-01/I/2021 Kepada
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Sifat : Penting di
Perihal : Penyampaian Laporan Pertanggungjawaban Jl. Pahlawan no. 110
SURABAYA

Bersama ini kami menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPj) dana hibah dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 sebesar Rp. 50.000.000 yang dipergunakan untuk
Pengadaan Soun System
Kami mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan yang diberikan dan telah kami
laksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggungjawab.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Mengetahui : PR GERAKAN PEMUDA ANSOR
Kepala Desa/Lurah Amadanom Ketua/Kepala

( SARIMIN ) ( HAMDAN MUJAZA)

 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN DAMPIT
Sekretariat:
Jl. Taman Ilmu 01 Dsn. Banjar patoman Ds. Amadanom Kec. Dampit Kab. Malang Tl P.083835552567

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama Ketua/Kepala : Hamdan Mujaza
No. KTP : 3507050205930009
Alamat Rumah : Banjapatoman Rt.06/Rw.03 Desa Amadanom Kecamatan
Dampit
Jabatan : KETUA
Alamat Lembaga : Jl. Taman Ilmu 01 Rt.06/Rw.03 Banjarpatoman Desa
Amadanom Kecamatan Dampit Kab. Malang

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana hibah
yang telah diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor
900/……………../012/2019 tanggal ……… 2019 dengan target penyelesaian kegiatan selama
……. (…………..………..) hari terhitung sejak diterimanya dana hibah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, 05 Januari 2021

PR Gerakan Pemuda Ansor

Ketua/Kepala

(HAMDAN MUJAZA)
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN DAMPIT
Sekretariat:
Jl. Taman Ilmu 01 Dsn. Banjar patoman Ds. Amadanom Kec. Dampit Kab. Malang Tl P.083835552567

SURAT PERNYATAAN
REALISASI PROGRAM BANTUAN HIBAH

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama Ketua/Kepala : Hamdan Mujaza
No. KTP : 3507050205930009
Alamat Rumah : Banjapatoman Rt.06/Rw.03 Desa Amadanom Kecamatan
Dampit
Jabatan : KETUA
Alamat Lembaga : Jl. Taman Ilmu 01 Rt.06/Rw.03 Banjarpatoman Desa
Amadanom Kecamatan Dampit Kab. Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bantuan dana hibah yang saya terima dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur telah saya realisasikan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang saya sampaikan.
Jumlah dana : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah )
Bentuk program : Pengadaan Sound System
Selanjutnya sebagai bukti, terlampir saya sertakan gambar/foto fisik setelah dilaksanakan
program bantuan dana hibah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dengan penuh
kesadaran saya bertanggungjawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Malang, 05 Januari 2021

PR Gerakan Pemuda Ansor

Ketua/Kepala

(HAMDAN MUJAZA)
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPj) DANA HIBAH
 BANTUAN UNTUK "PENGADAAN SOUND SYSTEM"

PENERIMAAN PENGELUARAN

NO. TGL. URAIAN JUMLAH NO. TGL. URAIAN JUMLAH

 
 1 ………….2020  Pengadaan Sound System  Rp. 50.000.000  1      

               
               
               
               
               
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 50.000.000 JUMLAH SELURUHNYA

Malang 05 Januari 2021

Menyetujui : PR GERAKAN PEMUDA ANSOR

( HAMDAN MUJAZA) (MUHAMMAD YUSUF ALI WAFA )

Ketua/Kepala Bendahara

DOKUMENTASI SOUND SYSTEM