PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN PELATIHAN DASAR ( DIKLATSAR )

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN DAMPIT
Sekretariat:
Jl. Taman Ilmu 01 Dsn. Banjar patoman Ds. Amadanom Kec. Dampit Kab. Malang Tl P.083835552567

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PENDIDIKAN LATIHAN DASAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………

Tempat/tgl. Lahir :…………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………

Status Pernikahan :…………………………………………………………………

Alamat Rumah :…………………………………………………………………

No. HP/Telp. :………………………………………………………………..

Riwayat Pendidikan :………………………………………………………………..

Riwayat Organisasi :………………………………………………………………..

Riwayat Pelatihan :……………………………………………………………….

Ukuran Baju :……………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya siap dan sanggup mengikuti kegiatan
PENDIDIKAN PELATIHAN DASAR ( DIKLATSAR ) Yang diselenggarakan oleh Pimpinan
Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Dampit.
Bersedia Mengikuti Kegiatan sampai selesai, Tidak akan Menginggalkan arena selama
kegiatan berlangsung dan mentaati semua peraturan / ketentuan Diklatsar. Apabila saya tidak
memenuhi persyaratan tersebut, maka saya siap menerima sanksing dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Malang,…………………………2021

Yang Menyatakan

3X4 (………………………………….)

Catatan :
1. Mohon dilampirkan foto copy KTP
2. Biaya Administrasi Rp.50.000
📧E-mail-gpansordampit@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN PELATIHAN DASAR ( DIKLATSAR )
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN DAMPIT
Sekretariat:
Jl. Taman Ilmu 01 Dsn. Banjar patoman Ds. Amadanom Kec. Dampit Kab. Malang Tl P.083835552567

📧E-mail-gpansordampit@gmail.com