PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA

PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH

KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, No.4, Telp. (0355) 7690807
Email: pdpmtrenggalek@gmail.com

Formulir Pendaftran

Yang bertandatangan di Bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Asal sekolah :
Telp rumah / HP :
Ukuran Kaos : S / M / L / XL / XXL (lingkari salah satu)
Hobi :
Moto Hidup :
Sakit yang pernah di derita :
1. ..
2. ..
3. ..

Riwayat Pendidikan :
No Jenjng Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Tahun
Pendidikan Masuk Lulus
1. SD / MI
2. SMP / MTS
3. SMA/MA/SMK
4. S1
5. S2

Pengalaman Organisasi :
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
Dengan ini saya menyatakan Bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar
Komando Kesiapsiagaan Angkatan Muda Muhammadiyah ( DIKLATSAR KOKAM) Cinta
negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan tanpa paksaan dari
paihak manapun, semoga ALLAH SWT memberikan Ridho kepada orang - orang yang
berlomba - lomba dalam kebaikan. Amin

Trenggalek,..

TTD
Pas Foto
3x4
(..)

*Formulir dan persyaratan peserta dikumpulkan selambat-lambatnya hari senin 30 Januari 2017
*Pengumpulan formulir sementara soft file bisa lewat Foto WA /email: pdpmtrenggalek@gmail.com
 PANITIA DIKLATSAR KOKAM CINTA NEGARA
PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : Jl. Ronggo Warsito, No.4, Telp. (0355) 7690807
Email: pdpmtrenggalek@gmail.com

Lampiran 1
SYARAT SYARAT MENJADI PESERTA DIKLATSAR KOKAM
PIMNPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH TRENGGALEK

1. Untuk Pemuda Islam Trenggalek, adalah WNI yang berdomisili di Trenggalek yang
berumur 17 40 tahun dan menyetujui Anggaran Dasar Pemuda Muhammadiyah.
2. Sehat lahir bathin dan jasmani serta berkelakuan baik.
3. Tinggi badan minimal 160 cm
4. Tidak memiliki riwayat penyakit akut
5. Mengajukan surat pernyataan siap mengikuti DIKLATSAR KOKAM secara tertulis kepada
Ketua BINSAR KOKAM Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Trenggalek, dengan
melampirkan :
a. Data pribadi / Kurikulum Vitee,
b. Foto Copy kartu tanda penduduk (KTP)
c. Pas Foto 4 x 6 : 2 lembar
d. Berkas asli kartu keterangan sehat (SKS) dari Rumah Sakit / PUSKESMAS
e. Ukuran Kaos.
6. Membawa Surat Mandat / Surat Tugas dari Organisasi/lembaga masing-masing.
7. Membayar SWP sebesar @ Rp 100.000
8. Formulir pendaftaran dikumpulkan hari senin 30 Januari 2017 di MBS Trenggalek atau
Sementara untuk soft file bisa Via Foto WA atau email :pdpmtrenggalek@gmail.com,
selanjutnya bisa konfirmasi ke nomor dibawah ini:
CP : Ketua Panitia, Mujiarto (MJ) : 085257493422
Sekretaris Panitia, Ahmad Nur Kholiq : 085736144341 (WA) / 082334934397
.
PERALATAN YANG DI BAWA DIKLATSAR
1. Pakaian lapangan/kaos olah raga dan training
2. Baju dan celana ganti
3. Sepatu olahraga ( Bukan Pantofel)
4. Peralatan ibadah
5. Perlengkapan Mandi
6. Senter
7. Sleeping bag*bagi yang punya
8. Pisau lapangan
9. Ponco/mantel/jaz hujan
10. Matras* (1 buah Tikar atau alas Tidur )
11. Obat-obatan pribadi