Dispensasi Peserta DTD 2019

PIMPINAN CABANG
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Gedung PCNU Lt. Dasar, Jl. Musi No. 09 Lumajang 67352,
JAWA TIMUR Telp/Fax : 0334 – 881065
Lumajang, 15 Jumadil Akhir 1440 H
20 Pebruari 2019 M
Nomor : 066/PC /GP-Ansor/V/2019
Lampiran :
Perihal : Mohon dispensasi
KepadaYth.
………………………………………………………
Di –
Tempat
Assalamu’alaikumWr. Wb
Sehubungan dengan adanya kegiatan Diklat Terpadu Dasar (DTD) Gerakan Pemuda Ansor
Kabupaten Lumajang yang dilaksanakan pada :
Hari : Kamis sampai Minggu
Tanggal : 28 Februari 2019 - 3 Maret 2019
Tempat : Bumi Perkemahan Agro Kertowono Gucialit
Maka, kami memohon diberikan ijin kepada : ............................................................................

untuk mengikuti kegiatan tersebut demi kelancaran dan kesuksesan acara.
Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, kurang lebihnya mohon maaf dan kami ucapkan
terimakasih.
WallahulmuwafiqAqwamithThoriq
Wassalamu’alaikumWr. Wb
PimpinanCabang
Gerakan Pemuda ANSOR
KabupatenLumajang
Ketua Sekretaris
H. FahrurRozi, S.IP., S.Pd Moh. FaridWazdi, S.Pd., M.Pd

PIMPINAN CABANG
KABUPATEN LUMAJANG
Lumajang, 23 Ramadhan 1440 H

28 Mei 2019 M
Nomor : 093/PC/GP Ansor-XII/V/2019

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI
Assalamu’alakum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Dengan mengharap ridla Allah SWT. Semoga kita senantiasa mendapatkan limpahan
taufiq dan hidayah–Nya dalam perjuangan menegakkan Ajaran Islam Ahlussunnah Wal
Jama’ah An Nahdliyah. Aamiin.
Terkait akan diselenggarakannya KONFERWIL PW GP ANSOR Jawa Timur, maka Kami

Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Lumajang, dengan ini
merekomendasikan Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI sebagai Calon Ketua PW GP Ansor
Jawa Timur periode 2019 – 2023.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar bisa digunakan sebagaimana
mestinya.,, kurang lebihnya mohon maaf dan kami ucapkan terimakasih.
Wallahulmuwafiq Illa Aqwamith Thoriq.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Pimpinan Cabang
Kabupaten Lumajang
Ketua Sekretaris
H. FAHRUR ROZI, S.IP., S.Pd. MOH. FARID WAZDI, S.Pd.

PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN TEKUNG
Sekretariat : Jl. Raya Wonokerto Tekung Lumajang – 67381 HP. 085236179176,
Email : pacansortekung@gmail.com
Nomor : 12/PAC/GP.ANSOR/A/V/2019 Lumajang, 10 Ramadhan 1440 H

Lampiran : 15 Mei 2019 M
SURAT REKOMENDASI
Bismillahirrohmanirrohim
Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga kita selalu mendapat rahmat dari Allah SWT.,
sehingga dapat menjalankan amanah organisasi, aamiin.
Kami Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Tekung Kabupaten
Lumajang, dengan ini menyatakan bahwa kami mendukung/merekomendasikan Sahabat
: HM. SYAFIQ SAUQI sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan disampaikan terimakasih.
Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pimpinan Anak Cabang

Kecamatan Tekung
MOHAMMAD ROBITHO, M.Pd.I IMAM KHANAFI

Ketua Sekretaris
Tembusan :
1. Yth. Pengurus MWC NU Kec. Tekung
2. Arsip
KECAMATAN SUMBERSUKO KABUPATEN LUMAJANG

Sekretariat : Jl. H. Sulthon (Musholla Nurul Hikmah) Desa Labruk Kidul – Sumbersuko,
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 002/PAC/SR/V/2019
Dalam rangka Konferensi Wilayah PW. GP. ANSOR JAWA TIMUR dengan ini Kami
merekomendasikan kepada :
Sahabat HM. SYAFIQ SAUQI

Sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur
periode 2019 – 2023.
Demikian rekomendasi ini kami buat.
Sumbersuko, 16 Mei 2019

Ketua Sekretaris
ALFIAN ISHAQ, S.Pd. M. SUYUTI DAHLAN

KECAMATAN YOSOWILANGUN
Sekretariat : Dusun Sentono RT.04 RW.02 Desa Krai HP. 085330218557,Email : pacgpansoryosowilangun2017@gmail.com
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 001/PAC/01/V/2019
Dalam rangka Konferensi Wilayah PW. GP. ANSOR JAWA TIMUR dengan ini Kami
merekomendasikan kepada :

Sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur
periode 2019 – 2023.
Demikian rekomendasi ini kami buat.

Yosowilangun, 17 Mei 2019

Ketua Sekretaris
TAUFIK KURROHMAN TEGO SAMPURNO

KECAMATAN ROWOKANGKUNG
Sekretariat : Jl. Mayjen Sukertijo Desa Sumbersari Kec. Rowokangkung Kab. Lumajang
Kode Pos : 67359 HP. 085 232 654 108 / WA : 085 232 654 108
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 04/PAC/SR/L-II/V/2019
Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga kita selalu mendapat rahmat dari Allah SWT.,
sehingga dapat menjalankan amanah organisasi, aamiin.
Kami Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Rowokangkung

Kabupaten Lumajang, dengan ini menyatakan bahwa kami mendukung /


Kecamatan Rowokangkung
NANANG KUSTOMO, S.Pd. M. BADARUDDIN SHOLEH, S.Pd.

Ketua Sekretaris
KECAMATAN KUNIR
Sekretariat : Jl. RA. Kartini No. 5 Desa Kunir Lor Kec. Kunir Kab. Lumajang
HP. 085 655 352 891 / WA : 085 655 352 891
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 06/PAC/GP.ANSOR/A.I/V/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DIAN NUR ROHMAN

Jabatan : Ketua PAC GP ANSOR Kec. Kunir – Kab. Lumajang
2. Nama : JUMARTO
Jabatan : Sekretaris PAC GP ANSOR Kec. Kunir – Kab. Lumajang
Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur
Dengan ini merekomendasikan :
Dengan ini menyatakan mendukung / merekomendasikan Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI

sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023.


Kecamatan Kunir
DIAN NUR ROHMAN JUMARTO

Ketua Sekretaris
KECAMATAN TEMPEH
Sekretariat : Jl. Keramat Dusun Sumber Gentong RT.001/RW.005 Desa Pandanarum
Kec. Tempeh Kab. Lumajang Kode Pos 67371
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 075/PAC/SR-01/A/V/2019
Dengan ini kami merekomendasikan :
Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur
periode 2019 – 2023.
Tempeh, 16 Mei 2019

Kecamatan Tempeh
IMRON, S.Pd. IMAM SAFII

Ketua Sekretaris
KECAMATAN PASIRIAN KABUPATEN LUMAJANG

Sekretariat : Jl. Raya Pasirian, Depan Pasar Baru Pasirian Kec. Pasirian Kab. Lumajang
HP. 085 258 059 157 / WA : 081 217 689 562
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 013/PAC/GP.ANSOR/V/2019
Dalam rangka KONFERWIL Pimpinan Wilayah GP Ansor Jawa Timur tahun 2019, Dengan
ini Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Pasirian Kabupaten
Lumajang merekomendasikan kepada sahabat :
HM. SYAFIQ SAUQI
Sebagai
Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan penuh kesadaran serta kami
sampaikan terimakasih.

Pasirian, 17 Mei 2019

Kecamatan Pasirian
Ketua Sekretaris
MOH.MUSLIH, S.Pd.I ULIL AMRI, S.Pd.I

KECAMATAN CANDIPURO – KABUPATEN LUMAJANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 002/PAC/014-XII/V/2019
Dengan ini kami merekomendasikan :
Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur
periode 2019 – 2023.
Candipuro, 16 Mei 2019

Kecamatan Candipuro
Ketua PAC Candipuro Sekretaris
H. Ahmad Ali Su’ud Fathur Rohman, S.Pd.

KECAMATAN PRONOJIWO KABUPATEN LUMAJANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 002/PAC/014-XII/V/2019
Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur dengan ini kami merekomendasikan
kepada :
Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI


Pronojiwo, 16 Mei 2019

Kecamatan Pronojiwo
Ketua Sekretaris
MUSTOFA MUSTOFA EFENDI, S.E.

KECAMATAN TEMPURSARI
Sekretariat : Jl. Raya Pundungsari No.87 Tempursari – HP. 085 236 529 079
Nomor : 05/PAC/V/2019
Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI
Salam silaturrahmi kami sampaikan semoga kita senantiasa mendapat lindungan dari
Allah SWT. Dalam beraktivitas sehari – hari, aamiin.
Kami mewakili pengurus Pimpinan Anak Cabang GP. Ansor Kecamatan Tempursari
Kabupaten Lumajang, menyatakan bahwa kami mendukung / merekomendasikan
Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode
2019 – 2023.


Kecamatan Tempursari
MULYADI ABDUL ROHMAN

Ketua Sekretaris
KECAMATAN SENDURO
Sekretariat : Jl. Raya Senduro No. 550, Desa Purworejo Kec. Senduro Kab. Lumajang
HP. 085 746 435 533 / WA : 085 746 435 533
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 002/PAC/14XII/V/2019
Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur tahun 2019, Dengan ini kami
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Senduro Kabupaten
Lumajang merekomendasikan kepada sahabat :
HM. SYAFIQ SAUQI
Sebagai
Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan penuh kesadaran serta kami
sampaikan terimakasih.
Senduro, 16 Mei 2019

Kecamatan Senduro
Ketua Sekretaris
M. ROFIUL ULUM FENDI PURWANTO

PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)
KECAMATAN PASRUJAMBE KABUPATEN LUMAJANG

Pasrujambe, 17 Mei 2019
Nomor : 002/PAC/SR/V/2019
Lampiran :
SURAT REKOMENDASI
Dalam rangka Konferensi Wilayah PW GP ANSOR JAWA TIMUR dengan ini Kami Pimpinan
Anak Cabang GP. Ansor Kecamatan Pasrujambe Kabupaten Lumajang,
Ketua PAC GP Ansor Sekretaris PAC GP Ansor

Kecamatan Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe
SULIKAN AGUS WILHANI

KECAMATAN RANDUAGUNG
Sekretariat : Jl. Raya Randuagung Desa Randuagung Kecamatan Randuagung
SURAT REKOMENDASI
No.: 001/PAC/015-H/V/2019
Dalam rangka konferwil PW GP ANSOR JAWA TIMUR dengan ini kami merekomendasikan
kepada :
Sebagai Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023.
Randuagung, 17 Mei 2019

Kecamatan Randuagung
MINAL FAIZIN, S.Pd.I SAMSUL ARIFIN, S.Pd.I

Ketua Sekretaris
KECAMATAN KEDUNGJAJANG – KABUPATEN LUMAJANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 001/PAC.KDJ/V/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HUZAINI
Jabatan : Ketua PAC GP ANSOR Kec. Kedungjajang – Kab. Lumajang
2. Nama : SAFI’I, S.Pd.
Jabatan : Sekretaris PAC GP ANSOR Kec. Kedungjajang – Kab. Lumajang

Dengan ini merekomendasikan :
Nama : HM. SYAFIQ SAUQI

Kedungjajang, 17 Mei 2019

Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan Kedungjajang
HUZAINI SAFI’I, S.Pd.

Ketua Sekretaris
KECAMATAN SUKODONO
Sekretariat : Jl. Sukarno Hatta No.09 Sukodono Lumajang – 67352
HP. 085 236 741 455 / 081 230 801 376
SURAT REKOMENDASI
No. 02/PAC/SR/L-II/V/2019
Dalam rangka Konferwil Pimpinan Wilayah GP ANSOR JAWA TIMUR Tahun 2019, dengan
ini Pimpinan Anak Cabang GP. Ansor Kecamatan Sukodono merekomendasikan kepada
Sahabat :
HM. SYAFIQ SAUQI
Sebagai
Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023.

Sukodono, 17 Mei 2019

Kecamatan Sukodono
MUHAMMAD NASIH, S.Pd.I ACHMAD MAULANA MALIK, S.Pd.

Ketua Sekretaris
KECAMATAN PADANG
Sekretariat : Jl. Raya Padang Kecamatan Padang
SURAT REKOMENDASI
No.: 004/PAC.GP ANSOR/A-1/V/2019
kepada :
Padang, 17 Mei 2019

Kecamatan Padang
SUSILO MUSTARI MUHAMMAD ALFAHASYIM

Ketua Sekretaris
KECAMATAN JATIROTO
SURAT REKOMENDASI
No.: 005/PAC/V/2019
kepada :
Jatiroto, 17 Mei 2019

Kecamatan Jatiroto
DIMAS ONKY RAHARJO HAMMAM ATOK ILLAH

Ketua Sekretaris
KECAMATAN RANUYOSO
Sekretariat : Jl. Isma’il Desa Tegal Bangsri Kecamatan Ranuyoso HP. 082 338 622 021
SURAT REKOMENDASI
No.: 003/PAC.GP.ANSOR/V/2019
kepada :
Ranuyoso, 17 Mei 2019

Kecamatan Ranuyoso
RUDI HARTONO, M.Pd. SUTIKNO, S.Pd.

Ketua Sekretaris
KECAMATAN GUCIALIT
Sekretariat : Dusun Kates Desa Kertowono Kecamatan Gucialit
SURAT REKOMENDASI
No.: 001/PAC/015-H/V/2019
kepada :
Gucialit, 17 Mei 2019

Kecamatan Gucialit
ABDUL HAMID AHMAD BAIDOWI

Ketua Sekretaris
KECAMATAN LUMAJANG
Sekretariat : Jl. Kapuas No. 1 Kelurahan Jogoyudan Kecamatan Lumajang
SURAT REKOMENDASI
No.: 003/PAC.GP.ANSOR/A.1/V/2019
kepada :
Lumajang, 17 Mei 2019

Kecamatan Lumajang
SUKAN, SH., M.Pd. IMAM MACHALI

Ketua Sekretaris
PIMPINAN CABANG
KABUPATEN LUMAJANG
Lumajang, 28 Ramadhan 1440 H
02 Juni 2019 M
TANDA TERIMA
BINGKISAN HARI RAYA
SARUNG
No PAC JUMLAH PENERIMA TANDA TANGAN

1. TEMPURSARI
2. PRONOJIWO
3. CANDIPURO
4. PASIRIAN
5. TEMPEH
6. KUNIR
7. ROWOKANGKUNG
8. YOSOWILANGUN
9. SUMBERSUKO
10. LUMAJANG
11. TEKUNG
12. SUKODONO
13. JATIROTO
14. KEDUNGJAJANG
15. RANDUAGUNG
16. KLAKAH
17. RANUYOSO
18. PASRUJAMBE
19. SENDURO
20. PADANG
21. GUCIALIT

Dispensasi Peserta DTD 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dispensasi Peserta DTD 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN CABANG

Hari : Kamis sampai Minggu

Tanggal : 28 Februari 2019 - 3 Maret 2019

Tempat : Bumi Perkemahan Agro Kertowono Gucialit

Maka, kami memohon diberikan ijin kepada : ............................................................................

H. FahrurRozi, S.IP., S.Pd Moh. FaridWazdi, S.Pd., M.Pd

Lumajang, 23 Ramadhan 1440 H

Nomor : 093/PC/GP Ansor-XII/V/2019

Assalamu’alakum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Terkait akan diselenggarakannya KONFERWIL PW GP ANSOR Jawa Timur, maka Kami

Wallahulmuwafiq Illa Aqwamith Thoriq.

H. FAHRUR ROZI, S.IP., S.Pd. MOH. FARID WAZDI, S.Pd.

Nomor : 12/PAC/GP.ANSOR/A/V/2019 Lumajang, 10 Ramadhan 1440 H

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pimpinan Anak Cabang

MOHAMMAD ROBITHO, M.Pd.I IMAM KHANAFI

KECAMATAN SUMBERSUKO KABUPATEN LUMAJANG

Sahabat HM. SYAFIQ SAUQI

Demikian rekomendasi ini kami buat.

Sumbersuko, 16 Mei 2019

ALFIAN ISHAQ, S.Pd. M. SUYUTI DAHLAN

Sahabat HM. SYAFIQ SAUQI

Demikian rekomendasi ini kami buat.

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Yosowilangun, 17 Mei 2019

TAUFIK KURROHMAN TEGO SAMPURNO

Kami Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Rowokangkung

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pimpinan Anak Cabang

NANANG KUSTOMO, S.Pd. M. BADARUDDIN SHOLEH, S.Pd.

1. Nama : DIAN NUR ROHMAN

Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur

Dengan ini merekomendasikan :

Dengan ini menyatakan mendukung / merekomendasikan Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pimpinan Anak Cabang

DIAN NUR ROHMAN JUMARTO

Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur

Dengan ini kami merekomendasikan :

Tempeh, 16 Mei 2019

IMRON, S.Pd. IMAM SAFII

KECAMATAN PASIRIAN KABUPATEN LUMAJANG

HM. SYAFIQ SAUQI

Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pasirian, 17 Mei 2019

MOH.MUSLIH, S.Pd.I ULIL AMRI, S.Pd.I

KECAMATAN CANDIPURO – KABUPATEN LUMAJANG

Dalam rangka KONFERWIL PW GP Ansor Jawa Timur

Dengan ini kami merekomendasikan :

Candipuro, 16 Mei 2019

H. Ahmad Ali Su’ud Fathur Rohman, S.Pd.

KECAMATAN PRONOJIWO KABUPATEN LUMAJANG

Sahabat : HM. SYAFIQ SAUQI

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pronojiwo, 16 Mei 2019

MUSTOFA MUSTOFA EFENDI, S.E.

Wallahulmuwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Pimpinan Anak Cabang

MULYADI ABDUL ROHMAN

HM. SYAFIQ SAUQI

Calon Ketua PW GP Ansor Jawa Timur periode 2019 – 2023