Nama :..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. HP :..............................................................................
Dengan ini, Kami Menyatakan bersedia menjadi jajaran pengurus PAC Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan Karangtengah Kabupaten Demak Masa Khidmah 2021 - 2023 dan bersedia mematuhi
AD/ADRT Organisasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
….…………..…………………….2021
Yang Membuat Pernyataan
........................................