MADRASAH DINIYYAH MINHAJUL

HUDA
DESA WONOAGUNG RT.01/RW.02 KEC. KARANGTENGAH
Kode Pos 59561 HP/WA. 0878-3464-6918

Nomor : 25/MD.MH/XII/2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
Cq. Kasi PD Pontren
di- tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MASYKURI,S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
NSDT Lembaga : 311233210211
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan
Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif
Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut:

NIK
Masa
NO NAMA USTAD (NOMOR INDUK ALAMAT DESA/
Kerja
KEPENDUDUKAN)
1 ABDUL LATIF 3321052806860005 Wonoagung,RT.06/RW.02 Wonoagung  13 Th
2 ALI MAHFUDHI 3321050204620004 Wonoagung,RT.05/RW.02 Wonoagung  18 Th
3 KHOLILUR ROHMAN 3321051512820006 Wonoagung,RT.01/RW.02 Wonoagung  14 Th
4 MASHUDI 3321051004810009 Surodadi, RT.01/RW.04 Surodadi  13 Th
5 MUKSIN 3321050703780005 Wonoagung,RT.04/RW.02 Wonoagung  15 Th
6 MUYASAROH 3321054807890001 Wonodadi Lor RT.02/RW.05 Wonoagung  10 Th
7 NAHROWI 3321051007600002 Mandiagung,RT.08/RW.02 Wonoagung  18 Th
8 NUR WAHID 3321050806780003 Wonoagung,RT.05/RW.02 Wonoagung  15 Th
9 SUHARNO 3321050608670002 Bagung, RT.02/RW.01 Wonoagung  18 Th
Karanggawang,RT.01/
Sidorejo
10 SUPRAYITNO 3321040405760007 RW.01  15 Th
11 SUYUTI 3321051005720007 Mandiagung,RT.01/RW.02 Wonoagung  16 Th
12 SYAFAAT 3321050304490001 Wonodadi RT.02/RW.05 Wonoagung  18 Th
13 ULIL ALBAB 3321050612910004 Wonodadi RT.01/RW.03 Wonoagung  10 Th
14 MASYKURI 3321051005580007 Bagung, RT.01/RW.01 Wonoagung  18 Th
15 ALI MISBAH 3321050603620001 Wonodadi RT.01/RW.03 Wonoagung  18 Th
16 HASAN ASNAWI 3321050303690002 Mandiagung,RT.07/RW.02 Wonoagung  10 Th
17 SAMSUL ARIPIN 3321052009850001 Wonodadi Lor RT.02/RW.05 Wonoagung  14 Th
18 ALI MAHFUDH 3321050510630001 Wonodadi RT.02/RW.05 Wonoagung  18 Th
19 MATRIAN 3321051712450001 Mandiagung,RT.05/RW.02 Wonoagung  20 Th
20 LAILATUL CHALIMAH 3321056103970002 Mandiagung,RT.05/RW.02 Wonoagung  5 Th
MUKHAYIN AKHMAD
21 HAJI 3321050102580004 Wonoagung,RT.01/RW.02 Wonoagung  33 Th
22 SANI AMANATI 3321055006960006 Wonoagung,RT.06/RW.02 Wonoagung  5 Th
23 ABADI 3321050904580004 Mandiagung,RT.01/RW.02 Wonoagung  33 Th

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami

usulkan adalah:
1.Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan
Aktif Mengajar;
2.Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami
pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
2.Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan Islam (boleh kolektif) dan Jadwal Mengajar semester terakhir;
3.SK sebagai Ustadz/Ustadzah.
4.Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika memiliki;
5.Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Kepala Madrasah Diniyyah

(MASYKURI.S.Pd.I)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 802/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHMUDI.S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 29-11-1959
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Pendidikan : S1
Terhitung sejak tanggal 05 Maret 1994 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
Tembusan :
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Supar.S.Pd.M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 06-02-1964
Alamat : Karangsari RT.03 Rw.01 Karangtengah
Pendidikan : S2
Terhitung sejak tanggal 25 Maret 1992 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAEROZI.
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 16-05-1959
Alamat : Karangsari RT.02 Rw.02 Karangtengah
Pendidikan : SLTA
Terhitung sejak tanggal 25 Maret 1985 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MACHFUNDI.
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 14-04-1964
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.01 Karangtengah
Pendidikan : SLTP
Terhitung sejak tanggal 05 Maret 1997 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR KHAMID
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 15-07-1965
Alamat : Karangsari RT.04 Rw.03 Karangtengah
Pendidikan : Ponpes
Terhitung sejak tanggal 24 Pebruari 1998 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUFYAN
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 05-09-1964
Alamat : Karangsari RT.05 Rw.03 Karangtengah
Pendidikan : MTs
Terhitung sejak tanggal 24 Pebruari 1996 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR ACHIYADI.S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 09-07-1974
Alamat : Karangsari RT.04 Rw.03 Karangtengah
Pendidikan : S1
Terhitung sejak tanggal 19 Januari 1999 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDULLAH MARZUQI. A.Md
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 24-09-1977
Alamat : Karangsari RT.03 Rw.04 Karangtengah
Pendidikan : D-3
Terhitung sejak tanggal 10 Maret 2008 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)
.
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 820/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDI.S.Pd
Alamat : Karangsari RT.07 Rw.03 Karangtengah
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah.
Nomor Statistik Lembaga : 311233210193

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FACHRURROZI
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 04-05-1965
Alamat : Karangsari RT.06 Rw.03 Karangtengah
Pendidikan : SLTA
Terhitung sejak tanggal 24 Mei 2011 sampai sekarang masih aktif mengajar pada
Madarasah Diniyyah Al Ahrom.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 16 Oktober 2018

Mengetahui
Pengurus Madrasah Diniyyah Al Ahrom

(MAHMUDI.S.Pd)