BERKAS USULAN

TUNJANGAN PROFESI GURU

Periode Januari s/d Juni
TAHUN 2021
Nama : Drs. ABDUL ADJIS, M.Pd.I
NIP/NIK : 196608121995031003
NUPTK : 8540744646200033
NRG : 092172117805
No. SK Dirjen :
No. Sertifikat Pendidik :
No. SK Inpassing :
Tahun Lulus :
No. Rekening : 0636004235
Tempat Tugas : MTs NEGERI 4 SIDOARJO
Kecamatan : TULANGAN
Nama Ibu Kandung : SUKAEMI
No. HP : 081233829446

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 SIDOARJO
Jl. Raya Tlasih Tulangan Sidoarjo Telp. '031-8850366 E-mail : mtsntlasih@yahoo.com
Fax. 031-8850366 Web.http:;mtsntlasih.sch.id
Sidoarjo
 CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH – PNS & NON PNS

NO BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

1 Cover
2 Check List Berkas
3 Identitas Guru

Foto copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang diterbitkan oleh Ketua
3 a. Yayasan/Penyelenggara atau Kepala Satuan Pendidikan dan telah dilegalisasi Kepala
Kepala Yayasan (SK tertanggal 1-3 Juli 2016)

4 b. Foto copy SK PNS terakhir yang dilegalisasi oleh yang berwenang

Foto copy Surat Izin Mengajar di Madrasah lain yang telah dilegalisasi oleh Kepala Madrasah
5
(bila ada)
Foto copy MOU dilegalisir oleh ketua yayasan satminkal, apabila mengajar pada dua
6
Madrasah (bila ada)
7 SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)

SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas) harus asli bukan copy, dan dilampiri :

Foto Copy SK Pembagian Tugas dan Lampiran SK serta Jadwal Mengajar pada semester
a
ganjil Tahun Pelajaran 2017/2018 dilegalisir oleh Kepala Madrasah
Print out Jadwal mengajar Versi SIMPATIKA minimal 24 JTM, 6 JTM sesuai dengan bunyi
b sertifikat di satminkal (atas nama ybs harus di stabilo), dan ditanda tangani oleh Kepala
8 Madrasah

c SKMT dari SIMPATIKA asli (S29a/b/c dan Lampiran S29a/b/c) dan Ajuan SKBK (S29d)

Surat dispensasi "Layak" dari Admin Kemenag Kabupaten (bila status dinyatakan "Tidak
d.
layak" pada analisa tunjangan di SIMPATIKA)

Surat pengakuan mengajar non induk sekolah dibawah naungan kemdikbud (S28b) bila
e
ada
9 SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja)
10 SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan) dan dilampiri :
Foto copy SK Jabatan Kepala/Waka/Kepala Perpustakaan/Kepala laboratorium
a. RA/Madrasah bagi guru Non PNS dari Yayasan/Kepala Madrasah dilegalisasi oleh
Yayasan/Kepala Madrasah
Foto copy SK Jabatan Kepala RA/Madrasah Definitif dari Kementerian Agama dilegalisir
b.
oleh yang berwenang (bagi Guru PNS)
Foto Copy Sertifikat Jabatan Kepala Perpustakaan/Laboratorium Madrasah dilegalisir oleh
c.
yang berwenang
Program kerja tahunan atas jabatan dan laporan hasil dari program kerja, semester ganjil
d.
tahun ajaran 2017/2018

Pakta Integritas tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan kesediaan
11 mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai 6000

12 Foto copy Kartu Keaktifan PTK SIMPATIKA semester genap tahun ajaran 2017/2018
13 Copy Sertifikat Pendidik
14 Foto copy SK Inpassing bagi Guru Non PNS
15 Foto copy NRG
16 Foto copy NPWP
17 Foto copy Rekening Bank Aktif (legalisir Bank)
18 Foto Copy KGB Terakhir bagi Guru PNS
19 Foto Copy Ijasah terakhir dilegalisir oleh yang berwenang
20 Laporan Bulanan

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Mengetahui;
Pengawas Kepala MTs.Negeri 4 Sidoarjo

Drs. H. MOH. CHILMI ZUHDI, M.Si Drs. ABDUL ADJIS, M.Pd.I

NIP. 19661203 199303 1 003 NIP 19660812 199503 1 003
 IDENTITAS GURU
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH – PNS/NON PNS*)

PENCAIRAN PERIODE : Bulan Januari - Juni 2021

1 Nomor Peserta : …………………………………………………

2 Nama : Drs. ABDUL ADJIS, M.Pd.I
3 NIP/NIK : 196608121995031000
4 NUPTK : 8540744646200033
5 No. Registrasi Guru : 092172117805
6 SK Dirjen Penetapan Guru : …………………. Tanggal ………………………
Profesional
7 Jenis kelamin : LAKI-LAKI
8 Status : PNS
9 Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo 12 Agustus 1966
10 Nama RA/Madrasah Bertugas : MTs Negeri 4 Sidoarjo
11 Alamat : Jl Raya Tlasih Tulangan
Kecamatan Tulangan
12 Jenjang : MTs
13 Tugas/Mapel yang diampu : -
14 Tugas tambahan : KEPALA MADRASAH
15 Jumlah Total Beban Kerja : Tugas Utama : ………… JTM
Tugas Tambahan : 24 JTM
Tugas Bimbingan : ………… JTM
Total : 24 JTM
16 Jenjang sesuai sertifikat : …………………………………………………
17 Mapel sesuai sertifikat : …………………………………………………
18 No. Sertifikat …………………………………………………
19 Tanggal sertifikat : …………………………………………………
20 No. Telepon RA/Madrasah : (031)8850366
21 No. Telepon/HP ybs : 081233829446
22 Nama BANK : Bank Jatim
23 Atas Nama Rekening : Abdul Adjis
24 Nomor Rekening : 0636004235

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Mengetahui;
Kepala MTs Negeri 4 Sidoarjo Guru
Drs. Abdul Ajis, M.Pd.I Drs. Abdul Adjis, M.Pd.I
NIP.196608121995031003 NIP. 196608121995031003

*) Coret yang tidak perlu

 16

30 Juni 2021
608121995031003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO
Jl. Monginsidi Nomor 03 Sidoarjo Kode Pos 61213
Telepon & Faxsimili (031) 8921230 e-mail : kabsidoarjo@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : B- /Kk.13.10/2/PP.00.6/10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Achmad Rofi'i, SH, M.Pd.I

NIP : 196201041993031001
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo

Menerangkan bahwa Guru berikut ini :

Nama Lengkap : SAMSU HARUDI

NIP/NIK : -
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo /21 Desember 1980
Pangkat / Golongan : -
Mata Pelajaran / Guru Kelas : Matematika
Madrasah Pangkal : MA Unggulan
Alamat Madrasah : Jl Raya Tlasih
Total Beban Kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2016/2017 secara
kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2016 dari Kementerian Agama. Jika ternyata
keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk
mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Sidoarjo,
Kepala ,

Achmad Rofi'i, SH, M.Pd.I

NIP. 196201041993031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO
Jl. Monginsidi Nomor 03 Sidoarjo Kode Pos 61213
Telepon & Faxsimili (031) 8921230 e-mail : kabsidoarjo@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : B- /Kk.13.10/2/PP.00.6/10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Achmad Rofi'i, SH, M.Pd.I

NIP : 196201041993031001
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Menerangkan bahwa Guru berikut ini :

Nama Lengkap : Muhammad Wathoni

NIP/NIK : -
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo /14 Oktober 1979
Pangkat / Golongan : -
Mata Pelajaran / Guru Kelas : Matematika
Madrasah Pangkal : MA Unggulan
Alamat Madrasah : Jl Raya Tlasih
Total Beban Kerja : 24 JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2016/2017 secara
kumulatif TELAH
Demikian, MEMENUHI ini
surat keterangan BEBAN
dibuatKERJA
denganMINIMAL dan oleh
sebenarnya, dan karena itu yang bersangkutan
untuk melengkapi persyaratan dapat
yang
diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2016 dari Kementerian Agama. Jika ternyata
Sidoarjo,
Kepala ,

Achmad Rofi'i, SH, M.Pd.I

NIP. 196201041993031001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 SIDOARJO
Alamat : Jalan Raya Tlasih Tulangan Telpon/Fax 031 - 8850366 Sidoarjo

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs. JUMAKIR, M.M

NIP/NIK : 19670515 199803 1 001
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah
Nama Madrasah : MTs. Negeri 4 Sidoarjo
Alamat Madrasah : Jalan Raya Tlasih Tulangan

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Guru atas nama : Titik Aminingsih,S.Pd lahir di `Sidoarjo pada tanggal 11 Desember 1980 aktif melaksanakan
tugas sebagai guru Bahasa Inggris pada MTs.Negeri 4 Sidoarjo
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 diatas pada semester ganjil tahun pelajaran 2018/2019
melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 34 (Tiga Puluh Empat) Jam Tatap Muka ( JTM ) yang
terdiri dari :

1 a. Tugas utama sebagai guru, mengajar :

Bahasa Inggris 24 JTM
b. Mata pelajaran lain :
Seni Budaya 8 JTM
2 Tugas tambahan, sebagai : JTM
Wali kelas 2 JTM
3 Tugas Bimbingan, sebagai :
……………………….. 0 JTM
Total 34 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 31 Desember 2019

Mengetahui,
Pengawas , Kepala Madrasah

Drs. H. MOH. CHILMI ZUHDI, M.Si 0

NIP. 19661203 199303 1 003 0
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 SIDOARJO
Alamat : Jalan Raya Tlasih Tulangan Telpon/Fax 031 - 8850366 Sidoarjo

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : ……………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs.JUMAKIR, M.M

NIP : 19670515 199803 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Sidoarjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini,

Nama Lengkap : TITIK AMININGSIH, S.Pd

NIP/NIK : 19801211 200901 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Guru Pertama

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 12 Oktober 2011 Nomor : DJ.I/DT.I.I/1396/2011 ,
tentang PENETAPAN GURU PROFESIONAL DALAM BINAAN DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH terhitung mulai
tanggal 1 Januari 2020 s/d 30 Juni 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Bahasa Inggris pada satuan
kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo dan diberi tunjangan sebesar Rp. 3.340.300 setiap
bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di
kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Sidoarjo, 30 Juni 2020

Mengetahui,
Pengawas , Kepala Madrasah

Drs. H. Moh. Chilmi Zuhdi, M.Si Drs. Jumakir, M.M

NIP. 19661203 199303 1 003 NIP. 19670515 199803 1 001
43 empat puluh tiga
44 Empat Puluh Empat
45 empat puluh lima
46 empat puluh enam
47 empat puluh tujuh
48 empat puluh delapan
49 empat puluh sembilan
50 lima puluh
51 lima puluh satu
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta Sertifikasi :

Nama lengkap :
NIP :
NUPTK :
No Registrasi Guru :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Mapel yang diampu :
Mapel tambahan :
Tugas Tambahan :
Nama RA/Madrasah :
pangkal
Alamat RA/Madrasah :
pangkal
Telepon/fax/email :
madrasah
No. Telp. Rumah /HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah *) dengan beban kerja per minggu minimal 24
Jam Tatap Muka ( JTM ).
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat
adalah benar dan sah.
3. Berstatus sebagai guru tetap pada RA/Madrasah *) pangkal;
4. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/ pemerintah
daerah;
5. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah *) tempat bertugas;
6. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
7. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara atau
menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti
tidak benar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Mengetahui Sidoarjo, 25 Nopember 20

Kepala Yang membuat pernyataan
NIP. NIP.
Sidoarjo, 25 Nopember 2016
Yang membuat pernyataan
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta Sertifikasi : 09050215720400

Nama lengkap : Titik Aminingsih, S,Pd
NIP : 19801211 200901 2 006
NUPTK : 9543758660300043
No Registrasi Guru : 091 790 967 002
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 11 Desember 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Mapel yang diampu : Bahasa Inggris
Mapel tambahan : Seni budaya
Tugas Tambahan : Wali Kelas
Nama RA/Madrasah : MTs Negeri 4 Sidoarjo
pangkal
Alamat RA/Madrasah : Jalan Raya Tlasih Tulangan
pangkal
Telepon/fax/email : 031 8850366
madrasah
No. Telp. Rumah /HP : 081615027007

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1 Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan beban kerja minimal per minggu 36 Jam Tatap Muka
( JTM ).
2 Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat adalah benar dan
sah.
3 Berstatus sebagai Guru PNS pada RA/Madrasah Negeri dilingkungan Kantor Kementerian Agama kab. Sidoarjo;

4 Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada
peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
5 Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara atau menerima sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian
hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Mengetahui
Kepala Madrasah

Materai
6000

Drs. Jumakir, M.M

NIP. 19670515 199803 1 001
Sidoarjo, 30 Desember 2019
Yang membuat pernyataan

Titik Aminingsih, S.Pd

NIP. 19801211 200901 2 006
Ditulis Manual
 KOP YAYASAN

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor :……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP /NIK : ……………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………

Sampai hari ini, masih menduduki jabatan dan bekerja sebagai …………………., sesuai dengan Surat Keputusan
…………………………….. Nomor : …………………………... Tanggal ………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Sidoarjo, 25 Nopember 2016

Mengetahui ;
Pengawas Ketua Yayasan

……………………………. ………………………..
NIP.
 KOP LEMBAGA

Nomor                                                                       
: ……………………………… Banyumas, ………………
Lampiran : -
Perihal           : Izin Mengajar

Yth.   ………………………………
di ………………………………

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 74 Tahun 2008 dan SK dirjen No. 166 Tahun 2012 tentang Guru,

bahwa beban mengajar guru adalah minimal 24 jam tatap muka per minggu dan maksimal 40 jam tatap muka per

minggu (Psl 52 (2)).  Sehubungan dengan itu kami berikan izin dan mohon kesediaan saudara memberikan tugas

mengajar untuk mencukupkan kekurangan jam tatap muka di Madrasah yang saudara pimpin kepada:

Nama                                            : ………………………………
NIP/NIK                                      : ………………………………
Pangkat/golongan                      : ………………………………
Bidang tugas  / Mapel                            : : ………………………………
Unit kerja /Madrasah                                    : : ………………………………

Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian, kesediaan, dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 1 Juni 2016

Kepala 
                                                                

……………………..
NIP

Tembusan yth:
Kepala Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Up: Seksi Pendidikan Madrasah
       
                                                                
 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan ……………………………..
Nomor ……………………
DENGAN
Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan ……………………………..
Nomor ……………………

DALAM RANGKA KERJA SAMA PEMENUHAN BEBAN TUGAS MENGAJAR GURU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini, Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

1 Nama : ………………………
NIP/NIK : ………………………
Pangkat / Gol. Ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja/Madrasah : ………………………
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : …………………………
………………………
NIP/NIK : …………………………
………………………
Pangkat / Gol. Ruang : …………………………
………………………
Jabatan : …………………………
………………………
Unit Kerja/Madrasah : …………………………
………………………
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan kerjasama sebagaimana diatur dalam suatu
naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Lingkup Kegiatan

(1)    Dalam Surat Kesepakatan Bersama ini ..................... dan .............. melakukan ikatan kerjasama dalam hal memenuhi
kebutuhan tenaga guru dan pemenuhan beban mengajar minimal 24 jam tatap muka per minggu bagi Tenaga
Pendidik.
(2) Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat tentang pembagian tugas mengajar yang dibebankan kepada guru
yang bersangkutan.
(3) Pihak Pertama berkewajiban memberikan waktu kepada guru yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas mengajar
di Madrasah Pihak Kedua, dan sebaliknya Pihak Kedua berkewajiban memberikan waktu kepada guru yang
bersangkutan untuk melaksanakan tugas mengajar di Madrasah Pihak Pertama.
(4) Daftar nama guru dan beban tugas mengajar guru sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (2) dan (3) tersebut
diatas, tercantum dalam Lampiran Surat Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 2
Sanksi

Apabila guru yang bersangkutan tidak memenuhi kewajibannya sebagai guru, maka kepada guru yang bersangkutan akan
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku pada Madrasah Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 3
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila terjadi perselisihan, kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

(2) Untuk menghindari terjadinya perselisihan, kedua belah pihak telah sepakat untuk menahan diri.

Pasal 4
Aturan Tambahan

(1) Hal – hal yang belum diatur dalam kesepakatan ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.
(2) Kesepakatan ini berlaku satu tahun sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya tahun pelajaran ……...
Tanggal …….

Disepakati di : Sidoarjo
Tanggal : 30 Juni 2016

PIHAK YANG MELAKUKAN KESEPAKATAN KERJASAMA

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua,…………………. Ketua ……………..

……………………….. …………………….
NIP. NIP
 Mengetahui
a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Rohmat Nasrudin, Lc, M.Ag

NIP. 197407042003121003