LEMBAR CHEK LIST

KELENGKAPAN USULAN CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA OPERASIONAL JASA

LAYANAN MASYARAKAT PETUGAS GURU PENDIDIKAN KEAGAMAAN NON PNS
(PD. PONTREN) DI KABUPATEN BEKASI TAHUN 2022

TIAP-TIAP GURU (PER MAP DAN PER BERKAS)

No. Urut : ……. (kosongkan)

Nama Guru : Hary Nurizma
Nama Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Sabilul Hidayah
Kecamatan : Cikarang Pusat

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Surat pengantar/usulan dari Pimpinan Pondok Pesantren secara
kolektif ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.
Bekasi

*) surat pengantar dan lampiran dilebihkan 1(diluar berkas) untuk dihimpun di Seksi PD. Pontren

1 Cover;
2 Cecklist berkas;
3 Foto copy KTP Aktif;
4 Foto copy KK (Kartu Keluarga);
5 Foto copy NPWP masing-masing guru;
6 Form cetak NUPTK (kalau ada);

7 Foto copy ijazah terakhir;

8 SK Mengajar Awal sebagai guru dan SK terakhir;
9 Surat Keterangan Mengajar/Surat Tugas Mengajar terbaru;
10 Surat Keterangan Aktif Mengajar;
11 Surat Pernyataan Kinerja guru yang bersangkutan;
12 Foto Copy Izin Operasional/Piagam Lembaga (Masuk EMIS)

Bekasi,28 Oktober 2022

Pimpinan Pondok Pesantren Sabilul Hidayah Guru

Kecamatan Cikarang Pusat

KH. MUHAMAD HASBI SUDRAJAT HARY NURIZMA

Keterangan :
o Berkas setiap individu guru diberi form checklist untuk mengecek kelengkapan data dan Masukan Ke Snail Hekter
o Beri tanda contreng ( √ ) pada kolom “ada / tidak ada” sesuai kelengkapan data
o Berkas setiap individu guru, dihimpun menjadi 1 berkas ke Snail Hekter Transparan ukuran F4 Portrait
PONDOK PESANTREN : MAP WARNA (BIRU)

Bantuan TF
 USULAN CALON PENERIMA BANTUAN
BIAYA OPERASIONAL JASA LAYANAN
MASYARAKAT PETUGAS GURU PENDIDIKAN
KEAGAMAAN NON PNS (PD. PONTREN)
DARI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2022

PONDOK PESANTREN BAHRUL ‘ULUM

Sekretariat : Kp. Capjaya Rt. 09/03 Desa Setiajaya
Kecamatan Cabang Bungin Kabupaten Bekasi 17722
JAWA BARAT

Logo Pondok
Pesantren
Bantuan TF
 KOP PONDOK PESANTREN

Nomor : .......................................................... Bekasi, September

2022
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Bantuan Biaya Operasional Jasa
Layanan Masyarakat Petugas Guru Pendidikan Keagamaan
Non PNS (Pd. Pontren) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi
Tahun 2022

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bekasi
Di_
Bekasi

Assalamu`alaikum wr.wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian bantuan

Biaya Operasional Jasa Layanan Masyarakat Petugas Guru Pendidikan
Keagamaan Non PNS (Pd. Pontren) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi, maka
kami mengajukan usulan untuk sejumlah ...... (...............) guru tetap yang
bertugas pada Pondok Pesantren kami sebagaimana daftar usulan terlampir.
Dengan ini kami kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami
usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu`alaikum wr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren …….......

Kecamatan ………………………………..

..............................................

FORMULIR PENDATAAN GURU NON PNS TAHUN 2022

Bantuan TF
 (UNTUK USULAN CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA OPERASIONAL JASA LAYANAN
MASYARAKAT PETUGAS GURU PENDIDIKAN KEAGAMAAN NON PNS (PD. PONTREN)
DARI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TAHUN ANGGARAN 2023)

I. IDENTITAS DIRI Pas Photo

Warna
1. No. Identitas ( KTP ) : 3215271601920001 3X4
Terbaru
2. No. NUPTK (Kalau Ada) : ............................................................................
3. Nama Lengkap (Gelar di belakang Nama) : HARY NURIZMA
4. Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan (Checklist √ pada pilihan yang benar)
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 16-01-1992
6. Nama Ibu Kandung : ENTIN KARRTINI
7. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : CIKETING RT. 001/001 DS. WANASARI KEC. TELUKJAMBE BARAT
KAB. KARAWANG Telp./HP: 0856-9127-2830
8. Pendidikan Terakhir : 1 SLTA 2 D1 3 D2 4 D3 √ S-1 6 S-2 7 S-3 8 Ponpes

Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan Jurusan : Pend. Bahasa Inggris

Nomor Ijasah : I. 160010632106116 Tgl/Bln/Thn Lulus: 30.- Agustus .- 2016
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi: Universitas Singaperbangsa Karawang
9. Kepemilikan Akta Mengajar : 1 Akta I 2 Akta II 3 Akta III √ Akta IV

10. Tugas Tambahan : 1 Kepala 2 Wakil Kpl 3 Pimpinan √ Wali Kelas 5 Lainnya

II. DATA PENUGASAN

1. Tempat Tugas Utama/Satminkal : √ PPS 2 LPQ 3 MDT 4 NSPP/ NSTPQ /NSMDT : 510032160246
(Satuan Administrasi Pangkal) Nama Lembaga : SABILUL HIDAYAH
Alamat Lembaga : KP. PASIRRANJI 002/005 DESA PASIRRANJI
Kecamatan : CIKARANG PUSAT
Telepon/Fax/Email : 0878-9560-8604
2. Total Pengalaman menjadi guru : 5 tahun 2 .bulan (berdasarkan SK Awal) TMT : 05.- 05 .- 2018 (dd-mm-yyyy)
3. No SK Awal Guru Tetap : 02/YSH/X/2018 (SK Yayasan / SK Lembaga *)
4. Status penugasan : 1 Guru Kelas √ Guru Mata Pelajaran
5. Nama mata pelajaran utama : BAHASA INGGRIS Lamanya : 5 Tahun Jml jam : 24 JP
Nama mata pelajaran Lain ke-1 : AQIDAH AKHLAK Lamanya : 3 Tahun Jml jam : 8 JP
Nama mata pelajaran Lain ke-2 : FIQIH Lamanya : 4 Tahun Jml jam : 8 JP
Total Beban mengajar per minggu: 40 JP (Jam Pelajaran Khusus di Satminkal)
6. Tempat mengajar selain TPQ/Raudhatul Athfal ................................. JP
tempat tugas utama
MDT/Madrasah ................................. JP

Pondok Pesantren yang lainnya ................................. JP

TOTAL Jam Pelajaran + Satminkal ................................. JP

Saya, Ketik Nama Pemohon dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat
dipertanggungjawabkan serta tidak mengusulkan di LPQ/MDT/RA/Madrasah/Lembaga lainnya. Jika data yang saya
sampaikan tidak benar atau duplikasi di LPQ/MDT/RA/Madrasah/Lembaga lainnya, maka saya siap menerima segala resiko
yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari usulan memperoleh biaya operasional jasa layanan masyarakat petugas
guru pendidikan keagamaan Non PNS (Pd. Pontren) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2023.

Bekasi, 28 Oktober 2022

Mengetahui/memverifikasi Yang bersangkutan
Kebenaran data isian
Pimpinan Pondok Pesantren
Kecamatan Cikarang Pusat

KH. Muhamad Hasbi Sudrajat Hary Nurizma

Catatan harap dilampirkan : 1. Fotocopy KTP Aktif;
2. Fotocopy KK (Kartu Keluarga);
3. Pas Photo 3x4 (1 helai, ditempel di formulir ini);
4. Fotocopy SK Mengajar dari Awal s.d Akhir Pengangkatan sebagai Guru;
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar/Surat Tugas Mengajar (Terbaru);
6. Fotocopy Ijasah Terakhir;
7. Foto Copy Izin Operasional/Piagam Lembaga dan mengisi Updating Data EMIS Terbaru;
8. Dimasukkan ke dalam map snail hekter transparan, (Biru : PPS), (Hijau : LPQ), (Merah : MDT)

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Bantuan TF
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : HARY NURIZMA

Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 16 Januari 1992
Nama Pondok Pesantren : SABILUL HIDAYAH
Alamat Pondok Pesantren : KP. PASIRRANJI 002/005 DS. PASIRRANJI KEC. CIKARANG PUSAT
Nomor HP : 0856-9127-2830

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Telah mengabdi Guru Pondok Pesantren selama 5 (Lima) tahun; dan melaksanakan
tugas pembelajaran/pendidikan sejak tanggal 05 bulan Mei tahun 2018 yang benar-
benar aktif menjalankan tugas pada satuan pendidikan tersebut diatas sebagai Guru
Kelas/Mata Pelajaran Bahasa Inggris dengan Beban Kerja 40 JPL/Pekan.
2. Dengan menerima bantuan Biaya Operasional Jasa Layanan Masyarakat Petugas Guru
Pendidikan Keagamaan Non PNS (Pd. Pontren) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi ini,
akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
3. Mengembalikan bantuan Biaya Operasional Jasa Layanan Masyarakat Petugas Guru
Pendidikan Keagamaan Non PNS (Pd. Pontren) dari Pemerintah Kabupaten Bekasi
sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria/persyaratan;
4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS.
5. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Bekasi, 28 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

HARY NURIZMA

Bantuan TF