PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselboard (022) 4264944, 4264957, 4264973
B A N D U N G ( 40171 )

Nomor : 890/2986-Set.Disdik Bandung, 26 Oktober 2017

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) set Kepada
Hal : Seleksi Pengisian Kepala Yth. Kepala BP3 Wilayah I s.d. VII
Sekolah. Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
di
Tempat

Dalam rangka pengisian kekosongan Kepala SMA/SMK/SLB Negeri karena

batas usia pensiun, meninggal dunia, pindah tugas, mengundurkan diri, dan
penegerian sekolah baru, perlu melaksanakan seleksi guru yang akan diberi tugas
sebagai kepala sekolah untuk mengisi kekosongan tersebut.

Sehubungan hal termaksud, kami minta Saudara menginformasikan kepada

Kepala Sekolah dan guru PNSD SMA/SMK/SLB yang berminat dan dipandang
memiliki kompetensi dan kelayakan, untuk mengikuti seleksi calon kepala sekolah
dengan ketentuan sebagai berikut :

A. PERSYARATAN UMUM
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Berstatus sebagai guru PNSD SMA/SMK/SLB pada Dinas Pendidikan,
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
3. Memiliki kualifikasi akademik S1/D-IV, diutamakan S2/S3;
4. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada 31 Desember
2017;
5. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter
Pemerintah;
6. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dari Kepala Sekolah;
7. Memiliki sertifikat pendidik;
8. Pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dan diutamakan
lebih dari 15 tahun serta pernah/sedang menjadi wakil kepala sekolah
dan/atau ketua program keahlian;
9. Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c, diutamakan golongan
IV;
10. Memperoleh nilai sangat baik untuk unsur orientasi pelayanan dan integritas
serta nilai baik untuk unsur penilaian lainnya sebagai guru dalam perilaku
kerja pada penilaian prestasi kerja pada dua tahun terakhir.

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Guru PNSD Provinsi Jawa Barat sesuai dengan jenjang pendidikan, Guru
SMA hanya diperbolehkan untuk mendaftar menjadi calon kepala SMA,
Guru SMK hanya diperbolehkan untuk mendaftar menjadi calon kepala
SMK, dan Guru SLB hanya diperbolehkan untuk mendaftar menjadi calon
kepala SLB,;
2. Guru PNSD diutamakan memiliki NUKS;
3. Guru sebagai pelamar menyampaikan surat permohonan menjadi calon
Kepala Sekolah dan memilih hanya satu sekolah (SMA/SMK/SLB Negeri)
 yang diminati sesuai dengan kekosongan yang telah ditentukan;
4. Membuat Pakta Integritas bermaterai 6000, tentang tidak akan menuntut
bilamana tidak diangkat menjadi Kepala Sekolah.

C. PERSYARATAN ADMINISTRATIF
Peserta seleksi diwajibkan menyampaikan 1 (satu) rangkap surat lamaran
dengan ketentuan menuliskan hanya satu sekolah yang diminati dengan
melampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (berwarna);
3. Fotocopy SK CPNS, SK PNS, SK Kenaikan Pangkat terakhir, dan Sertifikat
Pendidik yang telah disahkan oleh kepala sekolah;
4. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tertinggi yang telah disahkan oleh pejabat
yang berwenang di perguruan tinggi asal;
5. Fotocopy NUPTK;
6. Fotocopy KTP;
7. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir;
8. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) 2 (dua) tahun terakhir;
9. Fotocopy Surat keputusan sebagai wakil kepala sekolah bagi calon Kepala
SMA, SLB, dan/atau Ketua Program Keahlian pada SMK bagi calon Kepala
SMK.
10. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Kepala
BP3 Wilayah;
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari Kepala Sekolah;
12. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter rumah sakit
pemerintah;
13. Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang
dan/atau berat dari kepala sekolah;
14. Surat Pernyataan/Pakta Integritas bermaterai 6000;
15. Surat Pernyataan bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Provinsi Jawa
Barat.

D. JADWAL PELAKSANAAN
1. Pengumuman Penerimaan Seleksi Calon Kepala Sekolah dari tanggal 30
Oktober s.d 3 November 2017 oleh Kepala Balai Pelayanan dan
Pengawasan Wilayah I-VII kepada Kepala SMA/SMK/SLB Negeri dan
selanjutnya Kepala SMA/SMK/SLB Negeri menyampaikan pengumuman
kepada guru pada satuan pendidikan masing-masing;
2. Penerimaan, verifikasi dan pengiriman dokumen/berkas lamaran, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Tanggal 6-8 November 2017,
1) Guru menyampaikan lamaran dokumen/berkas administrasi ditujukan
kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat melalui Kepala
Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan (BP3) Wilayah
masing-masing, dengan ketentuan untuk Jenjang SMA Sampul
Warna Biru, SMK Sampul Warna Kuning, dan SLB Sampul Warna
Merah;
2) BP3 Wilayah I-VII, menerima lamaran dokumen/berkas administrasi
yang disampaikan oleh Kepala Sekolah atau Guru Yang
bersangkutan secara langsung
b. Tanggal 9 November 2017,
BP3 Wilayah I-VII melakukan verifikasi lamaran dokumen/berkas
administrasi di masing-masing wilayah.
c. Tanggal 10 November 2017,
BP3 Wilayah I-VII mengirimkan dokumen/berkas administrasi
disampaikan kepada Panitia Seleksi Calon Kepala Sekolah Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat melalui Bidang PTK dan Bina PAUDNI
Dikdas Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No 6
Bandung, paling lambat pukul 16.00 WIB.
 3. Pelaksanaan Seleksi Calon Kepala Sekolah meliputi Assesment/Test
Tertulis, Wawancara dan Karya Tulis (Studi Kasus) pada tanggal 18 - 19
November 2017 Pukul 08.00 s.d 16.00 WIB, tempat di Aula Dewi Sartika
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung;

E. LAMPIRAN
Format, kelengkapan dan data informasi lowongan kepala sekolah
sebagaimana terlampir.

Atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. AHMAD HADADI, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 196112311987031042

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat.
Lampiran I Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 890/2986-Set.Disdik
Tanggal : 26 Oktober 2017
Hal : Seleksi Pengisian Kepala Sekolah

Lampiran 1. Contoh Cover Usulan

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH SMA/SMK/SLB*)

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2017
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

BIODATA CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : .............................................
2. Nama (Lengkap dgn gelar akademik : .............................................
3. NUPTK : .............................................
4. NIP : .............................................
5. Pangkat/Golongan : .............................................
6. Masa Kerja Sebagai Guru :........Tahun....... Bulan.........
7. Jenis Kelamin : L / P *)
8. Tempat, Tgl lahir : .............................................
9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : .............................................
10. Jenis/Jenj. Pend. Tempat Tugas : SMA/SMK/SLB*)
11. Tugas Tambahan : .............................................
12. Sekolah Tempat tugas : .............................................
a. Nama Sekolah : .............................................
b. Alamat Sekolah : .............................................
c. Kecamatan : .............................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................
e. Provinsi : .............................................
f. Nomor Telepon Sekolah : .............................................
g. Nomor Statistik Sekolah : .............................................

...............................,.................20.....

Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,

(.....................................................) (.....................................................)
Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Melalui Panitia Seleksi Calon Kepala Sekolah

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Unit Kerja : ...................................................
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : ...................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................
Alamat Rumah : ...................................................
Alamat Kantor : ...................................................
No. Telp kantor : ...................................................
No. Telp rumah : ...................................................
No. HP : ...................................................

Mengajukan permohonan mengikuti Seleksi Calon Kepala SMA/SMK/SLB*).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegaisir.
b. Fotocopy SK GT (SK Guru Tetap) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK Pengangkatan terakhir yang telah dilegalisir.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidikan yang telah dilegalisir.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan pengawas Sekolah;
11. Fotocopy PPK/SKP PNS (dua Tahun terakhir);
12. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari Kepala Sekolah;
13. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah;
14. Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat dari
atasan langsung;
15. Surat keputusan sebagai wakil kepala sekolah bagi calon Kepala SMA/SMK/SLB*);
16. Surat pernyataan bersedia di tempatkan pada satuan pendidikan di Lingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat ditempatkan di
SMAN/SMKN/SLB ..................... Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

.........................................................
Pelamar
Pas Foto
4x6

(.........................................)
NIP. ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ...............................................................
2. NIP : ...............................................................
3. Jabatan : ...............................................................
4. Pangkat dan Golongan : ...............................................................
5. Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................
6. Alamat Rumah : ...............................................................
7. Nomor Telpon Rumah : ...............................................................
8. Nomor HP Pribadi : ...............................................................
9. E-mail : ...............................................................
10. Instansi
a. Nama : ...............................................................
b. Alamat : ...............................................................
 Jalan : ...............................................................
 Kab/Kota : ...............................................................
 Provinsi : ...............................................................
c. Telpon : ...............................................................
d. Faximile : ...............................................................
e. E-mail : ...............................................................
f. Website : ...............................................................

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan Tahun
Jenjang Jurusan
Tinggi Lulus

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

D. Keterampilan
No. Jenis Keterampilan
E. Pengalaman
1. Jabatan *)
No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

.........................................................

(.........................................)
NIP. ..................................

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal : wali
kelas/wakil kepala sekolah/wakil kepala sekolah urusan/kepala perpustakaan/kepala lab,
dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah,
misal : pengurus MGMP, pengurus PGRI, dsb.

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen Calon Kepala SMA/SMK/SLB
diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah.
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala Sekolah dan pengawas Sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No. 13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Surat Pernyataan Pakta Integritas Calon Kepala Sekolah

SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS CALON KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Pangkat/Golongan : …………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………….
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya di dalam mengikuti proses rekrutmen calon Kepala

SMA/SMK/SLB* yang dilaksanakan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat :
1. Mengutamakan kejujuran di dalam menyajikan persyaratan, mengikuti proses dan
tahapan seleksi, serta menghindarkan tindakan yang menyalahi integritas sebagai
peserta.
2. Menerima hasil keputusan seleksi dan tidak akan pernah mengajukan gugatan atau
tuntutan terhadap hasil seleksi yang sudah diputuskan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari manapun.

…………………., ………………….20 ….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

………………………………………….
Nip. …………………………………….
Lampiran 6. Format Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan Kepala Sekolah di
seluruh Wilayah Provinsi Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN SEBAGAI

KEPALA SEKOLAH
DI SELURUH WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Pangkat/Golongan : …………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………….
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Menyatakan apabila saya diangkat sebagai Kepala SMA/SMK/SLB* oleh Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat, maka Saya BERSEDIA ditempatkan pada SMA/SMK/SLB* manapun
yang berada di wilayah Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenar benarnya.

…………………., ………………….20 ….
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

………………………………………….
Nip. …………………………………….
Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Kepala Sekolah
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
(di isi oleh BP3)
NAMA PESERTA : ........................................................................................
UNIT KERJA : ........................................................................................
Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai
ADA TIDAK
ADA
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Membuat Surat Lamaran dengan menuliskan nama sekolah yang dituju
dengan kompetensi/kualifikasi pendidikan;
3. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (berwarna);
4. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi;
5. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi;
6. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tertinggi yang telah dilegalisasi;
7. Fotocopy sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi;
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK;
9. Fotocopy KTP;
10. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir;
11. Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan pengawas Sekolah;
12. Fotocopy PPK/SKP dua tahun terakhir;
13. Fotocopy Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari Kepala
Sekolah sekurangnya 5 (lima) tahun;
14. Fotocopy Surat keputusan sebagai wakil kepala sekolah bagi calon
Kepala SMA, SLB, dan/atau Kepala Program Keahlian pada SMK bagi
calon Kepala SMK.
15. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah;
16. Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang
dan/atau berat dari atasan langsung;
17. Surat Pernyataan/Pakta Integritas bermaterai 6000;
18. Surat pernyataan bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Provinsi
Jawa Barat.

Penanggung Jawab,
Pas Foto
4x6
.........................................
NIP. ..................................
Lampiran II Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 890/2986-Set.Disdik
Tanggal : 26 Oktober 2017
Hal : Seleksi Pengisian Kepala Sekolah

DAFTAR SMA/SMK/SLB NEGERI PROVINSI JAWA BARAT

UNTUK DIISI OLEH CALON KEPALA SEKOLAH BARU
NO KABUPATEN/KOTA JENJANG DAFTAR SEKOLAH

1 Kabupaten Bekasi SMA SMA Negeri 1 Muaragembong Kabupaten Bekasi

2 Kabupaten Bekasi SMA SMA Negeri 1 Pebayuran Kabupaten Bekasi

3 Kabupaten Bekasi SMK SMK Negeri 1 Setu Kabupaten Bekasi

4 Kabupaten Bekasi SMK SMK Negeri 1 Cibarusah Kabupaten Bekasi

5 Kota Bekasi SMK SMK Negeri 11 Kota Bekasi

6 Kota Bekasi SMK SMK Negeri 12 Kota Bekasi

7 Kabupaten Bogor SMA SMA Negeri 1 Tenjo Kabupaten Bogor

8 Kabupaten Bogor SLB SLB Negeri Kabupaten Bogor

9 Kabupaten Cianjur SMK SMK Negeri 1 Cikadu Kabupaten Cianjur

10 Kabupaten Cianjur SMK SMK Negeri 1 Pasirkuda Kabupaten Cianjur

11 Kabupaten Bandung Barat SMK SMK Negeri 1 Cipatat Kabupaten Bandung Barat

12 Kabupaten Ciamis SMA SMA Negeri 1 Lumbung Kabupaten Ciamis

13 Kabupaten Ciamis SMA SMA Negeri 2 Banjarsari Kabupaten Ciamis

14 Kabupaten Ciamis SMA SMA Negeri 1 Baregbeg Kabupaten Ciamis

15 Kabupaten Ciamis SMK SMK Negeri 1 Cipaku Kabupaten Ciamis

16 Kabupaten Kuningan SMA SMA Negeri 1 Subang Kabupaten Kuningan

17 Kabupaten Kuningan SMA SMA Negeri 1 Pasawahan Kabupaten Kuningan

18 Kabupaten Kuningan SMK SMK Negeri 1 Cilimus Kabupaten Kuningan

19 Kabupaten Tasikmalaya SMA SMA Negeri 1 Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya

20 Kabupaten Tasikmalaya SLB SLB Negeri Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya

21 Kabupaten Garut SMK SMK Negeri 5 Cikelet Garut Kabupaten Garut

22 Kabupaten Indramayu SMA SMA Negeri 1 Kroya Kabupaten Indramayu

23 Kabupaten Majalengka SMK SMK Negeri 1 Malausma Kabupaten Majalengka

24 Kabupaten Cirebon SMA SMA Negeri 1 Kaliwedi Kabupaten Cirebon

25 Kabupaten Cirebon SMK SMK Negeri 1 Kapetakan Kabupaten Cirebon

26 Kabupaten Sukabumi SMA SMA Negeri 1 Cidahu Kabupaten Sukabumi

27 Kabupaten Subang SMA SMA Negeri 2 Pagaden Kabupaten Subang

28 Kabupaten Subang SMA SMA Negeri 4 Subang Kabupaten Subang

29 Kabupaten Purwakarta SLB SLB Negeri Kabupaten Purwakarta

30 Kota Bandung SLB SLB Negeri-A Kota Bandung

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. AHMAD HADADI, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 196112311987031042
 Lampiran 8. Rekapitulasi Persyaratan Administrasi Calon Kepala Sekolah
REKAPITULASI PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON KEPALA SEKOLAH
(Diisi Oleh BP3 dengan memberi tanda √)
Kab/Kota: ............................................... Tahun : ................................
KELENGKAPAN
SK
Ketera
Fotoco Wakil
ngan
Fotocopy Fotoc Rekom py Kepal Pernyataan
Sura FC SK Fotocopy Fotocop Penilaian melak Surat Keteranga Surat
Foto SK PA/ opy FC endasi PPK/S a Seko bersedia
UNIT t CPNS sertifikat y SK kinerja 2 sanaka ketera n Pernyataa
No NAMA DRH 3x4 GOL ijazah KT KS dan KP 2 lah ditempatka
KERJA Lam s.d. SK Pendidik NUPTK th n ngan hukuman n/Pakta
4LB terak terakh P Pengaw Tahun bagi n
aran PNS legalisir legalisir terakhir Tugas sehat Disiplin Integritas
hir ir as Terakhi SMA/ dimanasaja
dari
r SMK/
KS
SLB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst..