PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDlKAN
Jl. H. ABDUL HAMID, KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH
KABUPATEN TANGERANG, TIGARAKSA KODE POS. 15720
TELP. / FAX. : (021) 5990711 http: //disdik.tangerangkab.go.id

Tigaraksa, 21 April 2022

Nomor : 800/ 2363 -Disdik Kepada;
Lampiran : 6 (enam) lembar Yth. 1. Koordinator Pengawas
Hal : Seleksi Calon Kepala Sekolah, 2. Pengawas TK, SD dan SMP
Pengawas Sekolah dan Penilik 3. Kepala TK, SD dan SMP
4, Penilik
di-
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan formal dan non

formal salah satu penunjangnya adalah adanya Kepala Sekolah,
Pengawas sekolah dan Penilik pendidikan non formal yang memadai.
Untuk menunjang Program Penyiapan Bakal Calon Kepala Sekolah,
Pengawas jenjang TK, SD, SMP serta Penilik di lingkungan Dinas
Pendidikan Kabupaten Tangerang. akan melaksanakan seleksi
Administrasidan Subtansi bagi guru yang potensial untuk dapat
diusulkan sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan
Penilik.
Kegiatan tersebut dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Penjabaran Tahun 2022 sehingga setiap pengusulan tidak
dikenakan biaya apapun. Apabila ditemukan bukti awal adanya pungutan
dan/atau gratifikasi akan ditindaklanjuti sesuai dengan perundangan
yang berlaku dan pengusul yang bersangkutan dinyatakan gugur. Untuk
kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut, kami mohon agar saudara
menginformasikan kepada Bapak/Ibu guru, Kepala Sekolah TK, SD dan
SMP dibawah pimpinan dan binaan saudara.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Drs. H. SYAIFULLAH, M.M.
NIP.196905201989031008

Dokumen ini ditandatangan secara elektronik

menggunakan Sertifikat Elektronik BSrE - BSSN

Tembusan Yth :
1. Bapak Bupati Kabupaten Tangerang
2. Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Tangerang
3. Bapak Kepala BKSDM Kabupaten Tangerang
4. Ibu Inspektur Kabupaten Tangerang

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSr
Lampiran :
Nomor : 800/2363 -Disdik
Perihal : Seleksi Calon Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan Penilik Tahun 2022

Persyaratan dan Jadwal Seleksi Bakal Calon Kepala TK, SD, SMP,
Pengawas TK, SD, SMP dan Penilik
Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang Tahun 2022

A. Persyaratan Bakal Calon Kepala Sekolah ( sesuai Permendikbudristek Nomor 40

Tahun 2021 tentang Penugasan Guru Sebagai Kepala Sekolah )
I. Persyaratan Umum Seleksi Bakal Calon Kepala Taman Kanak-Kanak Negeri,
Kepala Sekolah Dasar Negeri dan Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri :
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Memiliki Kualifikasi akademik paling rendah Sarjana (S.1) atau Diploma
empat (D-IV) kependidikan atau non kependidikan perguruan tinggi yang
terakreditasi; (Akreditasi minimal B sesuai ijin belajar serta program study
yang terakreditasi sesuai dengan program studynya).
3. Memiliki sertifikat pendidik.
4. Memiliki Sertifikat Calon Kepala Sekolah (bagi yang memiliki).
5. Memiliki Sertifikat Guru Penggerak ( bagi yang memiliki).
6. Usia paling tinggi 56 tahun pada saat diberikan penugasan pertama.
7. Memiliki golongan ruang paling rendah III/b dengan masa kerja 2 tahun
digolongan tersebut.
8. Memiliki jenjang jabatan paling rendah Guru ahli pertama bagi Guru
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja kelas jabatan 10
9. Sehat jasmani, rohani dan bebas NAPZA berdasarkan surat keterangan
dari dokter rumah sakit Pemerintah;
10. Pengalaman mengajar paling singkat 6 (enam) tahun, menurut jenis dan
jenjang sekolah masing-masing, kecuali untuk taman kanak-kanak paling
singkat 3 (tiga) tahun , sejak TMT pengangkatan menjadi ASN dan bagi
guru yang mutasi dari luar daerah paling sedikit 5 tahun mengabdi di
kabupaten Tangerang;
11. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;dan
12. Penilaian Prestasi Kerja (PPK) untuk 2 (dua) tahun terakhir dengan rata-
rata minimal baik
II. Persyaratan adminitrasi Bakal Calon Kepala TK, SD dan SMP didukung
dengan dokumen administratif sebagai berikut:
1. Surat permohonan calon peserta
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto berwarna dengan latarbelakang sesuai tahun kelahiran ( ganjil
= merah, genap = biru) terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah yang dari guru dan yang dari Kepala Sekolah oleh Disdik
(Umpeg).
5. Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah yang dari guru dan yang dari Kepala Sekolah oleh Disdik
(Umpeg).
6. Foto copy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi oleh
Lembaga yang mengeluarkan
7. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh Lembaga yang
mengeluarkan.
8. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.
9. Foto copy KTP.
10. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) Pegawai Negeri Sipil dua tahun
terakhir.
11. Foto copy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir.
12. Foto copy bukti prestasi seperti :
a. Menjadi Guru Prestasi/Teladan/Olimpiade Guru.
b. Menjadi Mentor/Instruktur Peningkatan Kompetensi Guru.
c. Menjadi Ketua KKG/MGMP.
13. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah 2
tahun.
14. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas.
15. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sekurang-kurangnya yang
dikeluarkan oleh Polsek.
16. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah.
17. Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina .
18. Surat pernyataan sanggup mengikuti test computer bermaterai cukup.
19. Surat pernyataan siap ditempatkan pada sekolah di seluruh kabupaten
Tangerang bermaterai cukup.

B. Persyaratan Bakal Calon Pengawas Sekolah :

I. Persyaratan Umum Seleksi Bakal Calon Pengawas Taman Kanak-Kanak
Negeri, Kepala Sekolah Dasar Negeri dan Kepala Sekolah Menengah Pertama
Negeri :
1. Masih berstatus sebagai guru, Kepala Sekolah dan memiliki sertifikat
pendidik dengan pengalaman mengajar paling sedikit 8 (delapan) tahun
bagi guru dan ;
2. Berijazah paling rendah Sarjana (S-1)/Diploma IV;
3. Memiliki pangkat paling rendah Penata, golongan ruang III/c;
4. Usia paling tinggi 56 (lima puluh empat) tahun untuk pada saat dilantik
menjadi pengawas.
5. Setiap aspek penilaian perilaku kerja pada Penilaian Prestasi Kerja Pegawai
Negeri Sipil paling rendah bernilai Baik dalam 2 (dua) tahun terakhir.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 II. Persyaratan adminitrasi Bakal Calon Pengawas TK, SD dan SMP didukung
dengan dokumen administratif sebagai berikut :
1. Surat permohonan calon peserta.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto berwarna dengan latarbelakang sesuai tahun kelahiran ( ganjil
= merah, genap = biru) terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah yang dari guru dan yang dari Kepala Sekolah oleh Disdik
(Umpeg).
5. Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah yang dari guru dan yang dari Kepala Sekolah oleh Disdik
(Umpeg).
6. Foto copy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi oleh
Lembaga yang mengeluarkan.
7. Foto copy SK Jabatan Kepala Sekolah bagi bakal calon dari Kepala
Sekolah.
8. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh Lembaga yang
mengeluarkan.
9. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.
10. Foto copy KTP.
11. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) Pegawai Negeri Sipil dua tahun
terakhir.
12. Foto copy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir.
13. Foto copy bukti prestasi seperti :
a. Menjadi Guru/Kepala Sekolah Prestasi/Teladan/Olimpiade Guru.
b. Menjadi Mentor/Instruktur Peningkatan Kompetensi Guru.
c. Menjadi Ketua KKG/MGMP/Gugus.
14. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
bagi calon dari guru.
15. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas.
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sekurang-kurangnya yang
dikeluarkan oleh Polsek.
17. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah yang dari guru.
18. Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina yang dari Guru dan Kepala
Sekolah.
19. Surat pernyataan sanggup mengikuti test computer bermaterai cukup.
20. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh kabupaten Tangerang
bermaterai cukup.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 C. Persyaratan Bakal Calon Penilik sebagai berikut :
I. Persyaratan Umum Seleksi Bakal Calon Penilik :
1. Berstatus sebagai Pamong Belajar atau jabatan lain sejenis di
lingkungan PAUDNI paling kurang 5 (lima) tahun, atau pernah menjadi
guru/pengawas sekolah;
2. Berijazah paling rendah S1/D-IV sesuai dengan kualifikasi bidang
kependidikan;
3. Pangkat paling rendah Penata Muda Tingkat I golongan ruang III/b;
4. Setiap unsur Penilaian prestasi Kerja (PPK) atau pelaksanaan pekerjaan
dalam dua tahun terakhir sekurang-kurangnya bernilai baik;
5. Mengikuti dan lulus Diklat Fungsional di bidang pengendalian mutu
program PAUDNI;
6. Pengangkatan dalam jabatan Penilik dari jabatan Pamong Belajar,
jabatan pengawas sekolah dan jabatan guru, berusia paling tinggi 54
(lima puluh empat) tahun;
7. Pengangkatan dalam jabatan penilik dari jabatan sejenis (di lingkungan
PAUDNI, berusia 50 (lima puluh) tahun;
8. Pegawai Negeri Sipil yang diangkat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
paling lama 2 (dua) tahun setelah diangkat harus mengikuti dan lulus
diklat fungsional Penilik;
9. Penetapan jabatan fungsional Penilik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan berdasarkan angka kredit yang diperoleh dari unsur
utama dan unsur penunjang setelah ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang menetapkan angka kredit;
10. Pamong belajar atau jabatan lain sejenis di lingkungan PAUDNI atau
Guru/Pengawas Sekolah yang diangkat dalam jabatan fungsional Penilik
menggunakan angka kredit terakhir yang dimiliki sebagai dasar
penetapan jenjang jabatan fungsional Penilik. Yang dimaksud dengan
jabatan sejenis di lingkungan PAUDNI adalah pejabat struktural atau
staf yang bertugas pada unit kerja yang menangani program PAUDNI
dan progam pembinaan PTK PAUDNI pada tingkat kabupaten/kota,
tingkat provinsi atau tingkat pusat;
11. Diklat fungsional Penilik sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
ditetapkan lebih lanjut oleh Instansi Pembina;
12. Kualifikasi pendidikan jabatan fungsional penilik, adalah bidang
kependidikan yang sesuai dengan tugas pokok penilik, yaitu
melaksanakan kegiatan pengendalian mutu dan evaluasi dampak
program PAUDNI.
II. Persyaratan adminitrasi Bakal Calon Penilik didukung dengan dokumen
administratif sebagai berikut :
1. Surat permohonan calon peserta
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Pas foto berwarna dengan latarbelakang sesuai tahun kelahiran ( ganjil
= merah, genap = biru) terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah.
5. Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah.
6. Foto copy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi oleh
Lembaga yang mengeluarkan.
7. Foto copy SK Jabatan Kepala Sekolah bagi bakal calon dari Kepala
Sekolah.
8. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh Lembaga yang
mengeluarkan.
9. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.
10. Foto copy KTP.
11. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja (PPK) Pegawai Negri Sipil dua tahun
terakhir.
12. Foto copy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir.
13. Foto copy bukti prestasi seperti :
a. Menjadi Guru/Kepala Sekolah Prestasi/Teladan/Olimpiade Guru.
b. Menjadi Mentor/Instruktur Peningkatan Kompetensi Guru.
c. Menjadi Ketua KKG/MGMP/Gugus.
14. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
bagi calon dari guru.
15. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas.
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sekurang-kurangnya yang
dikeluarkan oleh Polsek.
17. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah yang dari guru.
18. Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina yang dari Guru dan Kepala
Sekolah.
19. Surat pernyataan sanggup mengikuti test computer bermaterai cukup.
20. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh kabupaten Tangerang
bermaterai cukup.

D. Pendaftaran
1. Tempat Pendaftaran
Semua persyaratan dikirim melalui jasa pengiriman yang ditujukan
kepada Panitia Seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah, Pengawas dan
Penilik dengan Alamat Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang cq.
Bidang GTK Jalan Abdul Hamid Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten
Tangerang Tigaraksa, paling lambat tanggal 11 Mei 2022 .

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 2. Jadwal Seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah dan
Penilik sebagai berikut :
a. Persiapan Adminitrasi tanggal 8 – 15 April 2022
b. Sosialisasi tanggal 18 – 27 April 2022
c. Pendaftaran tanggal 11 – 13 Mei 2022
d. Seleksi Administrasi tanggal 17,18,19 Mei 2022
e. Pengumuman hasil seleksi administrasi tanggal 20 Mei 2022
f. Seleksi Subtansi tanggal 23 – 24 Mei 2022
g. Pengumuman hasil subtansi tanggal 25 Mei 2022

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 SURAT LAMARAN

Tangerang, 2022
Kepada Yth:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Tangerang
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..........................
NIP : ………………………………………..........................
NUPTK : ………………………………………..........................
NRG : ………………………………………..........................
Unit kerja : ………………………………………..........................
Guru/KepalaSekolah*) : ………………….......................................................
Tempat/Tgllahir : ………………………………………..........................
PendiidkanTerakhir : ………………………………………..........................
Alamat Rumah : ………………………………………..........................
Alamat Kantor : ………………………………………..........................
No. telp kantor : ………………………………………..........................
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : ………………………………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah/Pengawas

Sekolah/Penilik*). Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan
sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran (4x6) cm sebanyak 2 (dua) lembar, latar belakang berwarna merah,
pria berdasi dan wanita memakai blazer.
3. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisasi.
4. Foto copy SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Foto copy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Foto copy KTP.
8. Foto copy PPKPNS dua tahun terakhir yang telah dilegalisasi.
9. Foto copy Penilaian Kinerja Guru (PKG)
10. Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

......................................................
Pelamar
Pas Foto
(4X6) cm

(…………………………….)
NIP. ………………………..

*) Coret yang tidakperlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. NIP : ………………………………………………………..
3. NUPTK : ………………………………………........................
4. NRG : ………………………………………........................
5. Jabatan : ………………………………………………………..
6. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………..
7. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………..
9. Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………..
10. Nomor HP Pribadi : ………………………………………………………..
11. Email : ………………………………………………………..
12. Instansi
a. Nama : ………………………………………………………..
b. Alamat : ………………………………………………………..
Jalan : ………………………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………..
c. Telepon : ………………………………………………………..
d. Faksimili : ………………………………………………………..
e. Email : ………………………………………………………..
f. Website/Laman : ………………………………………………………..
13. Sertifikat Pendidik : ..............................................................................

II. Data Riwayat Hidup

A. Data Kepegawaian
No. NamaDokumen TMT
1. SK Pengangkatan Pertama PNS
dalam Jabatan Fungsional Guru
2. SK Pengangkatan Terakhir PNS
terakhir dalam Jabatan Fungsional
Guru

B. Kualifikasi Akademik
Jenjang NamaPerguruanTinggi Jurusan Tahun Lulus
S1
S2
S3
*) Setiap data yang dicantumkan harus dilengkapi dengan buktifisik yang disahkan oleh atasan

C. Pendidikan dan Pelatihan selama 3 tahun terakhir

Nama Pendidikan dan Jumlah
No Penyelenggara Tahun
Pelatihan Jam

1.
2.
3.
*) Setiap data yang dicantumkan harus dilengkapi dengan bukti fisik yang disahkan oleh atasan
D. Sertifikat Pendidik
Nomor Registrasi Guru Nomor Peserta Tahun

E. Prestasi Akademik dan Non Akademik selama 3 (tiga) tahun terakhir

Lingkup
No Jenis Prestasi Tahun
Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota

1.

2.

3.

*) Setiap data yang dicantumkan harus dilengkapi dengan bukti fisik yang disahkan oleh atasan

F. Pembimbingan kepada teman sejawat/peserta didik selama selama 3 (tiga) tahun terakhir

Lingkup
No Jenis Pembimbingan Tahun
Internasional/
Provinsi Kab/Kota Satdik
Nasional

1.

2.

3.

*) Setiap data yang dicantumkan harus dilengkapi dengan bukti fisik yang disahkan oleh atasan

G. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

No Jenis Tugas Tambahan*) Tahun

1. Kepala sekolah

2. Wakil kepala sekolah

3. Kepala Laboratorium

4 Kepala Perpustakaan

5. Ketua Program

6. Kepala Bengkel

7. Koordinator PKB

8. Penilai Kinerja Guru

9. Pelaksanasupervisipembelajaran

10. Tim Rencana Kerja Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum

11. Pembina OSIS/Pembina Kegiatan ekstra kurikuler

12 Lainnya, tuliskan
*) Setiap data yang dicantumkan harus dilengkapi dengan bukti fisik yang disahkan oleh atasan

H. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (PPKPNS) 2 tahun terakhir

Nilai Perilaku Kerja

No. Aspek Penilaian Perilaku Kerja Tahun … Tahun …
Nilai Sebutan Nilai Sebutan
1. Orientasi Pelayanan
2. Integitas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasma
Jumlah

…………....., ……………………………..

……………………………………………..

NIP. ..……………………………………...
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi Kepala Sekolah/Pengawas

Sekolah/Penilik *) dalam wilayah Kabupaten Tangerang dengan sadar, atas keinginan
sendiri, tanpa paksaan dari pihak manapun dan bersedia ditempatkan dimana saja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

..........................., ..............................

Yang membuat
Materai
6.000

(.................................................)
 REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

………………………………………………………………………………………………………………………..
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………..

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………………...

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………………………………………...

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ……………………. 2022

Pengawas Sekolah

……………………………………………..
NIP.
 REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?

………………………………………………………………………………………………………………………..
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………………...
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………………..
5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ……………………. 2022

Kepala Sekolah

……………………………………………..
NIP.