VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA : IMRON ROSYADI, S.Pd.,SD.
NUPTK : 4438751651300002
UNIT KERJA/SEKOLAH : SDN ANGGARANU
BIDANG MAPEL PPG : 027/GURU KELAS SD
PRODI JENJANG S1 : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)
TMT GURU : 1 Desember 2006
KABUPATEN/KOTA : SUBANG

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
N VERIFIKASI
BERKAS YANG DIKUMPULKAN KET.
O SEKOLAH DINAS LPMP
1 Biodata Calon Peserta 
2 Fotokopi ijazah S1/D-IV yang telah dilegalisasi oleh Perguruan
Tinggi yang mengeluarkan Ijazah/Kopertis/Dinas Pendidikan 
Provinsi/Kab/Kota.
3 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua)

tahun terakhir
a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota;
b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan;
c. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah Daerah atau Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota;
4 Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) 2 (dua)

tahun terakhir dilegalisasi oleh Kepala Sekolah
5 Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi

peserta PPG tahun 2019.
6 Pakta Integritas yang telah dibubuhi materai Rp. 6000. 
7 Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta yang
memiliki ijazah S1 dari luar negeri.
8 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

(Puskesmas/RSUD).
9 Fotocopy legalisir Surat keterangan bebas Narkotika, Psikotropika

dan Zat Adiktif lainnya (Napza) dari BNN atau yang berwenang. *)
10 Fotocopy legalisir Surat keterangan berkelakuan baik dari

kepolisian (Polsek/Polres). *)
11 Bagi guru yang belum memiliki NUPTK, melampiran bukti
pengajuan NUPTK yang sudah di approve oleh Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dan LPMP/BP Paud-Dikmas.
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta PPG Dalam Jabatan

…………………………………………….. IMRON ROSYADI, S.Pd.SD.

NIP. NIP. -