Dokumen/Berkas yang dikumpulkan peserta

No Berkas yang Dikumpulkan PF PLPG SG-PPG

1 Ijazah S.1 (legalisasi Perguruan Tinggi)

2 Ijazah D-I/D-II/D-III (jika ada) -

SK Pembagian Tugas Mengajar, khusus pola PF dan

3 PLPG 5 tahun terakhir berturut turut (legalisasi kep.
sekolah)
SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan
GT/GTY (SK pengangkatan/ pangkat/golongan sebagai
4 guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan terakhir
yang dilegalisasi oleh atasan langsung/GTY legalisasi
Ketua Yayasan.)

5 Ijin belajar dari BKD (bagi yang memerlukan) -

Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm terbaru sebanyak 4
6
lembar (enam bulan terakhir dan bukan polaroid)

Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/dokumen yang

7 diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
dan sanggub membiayai SG-PPG (Materai 6000)

8 Khusus Peserta Sertifikasi Guru Kedua

a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh
Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang (jika - -
ada);
b.
Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui
oleh kepala dinas pendidikan bagi guru PNS
bersertifikat TIK, KKPI, Keterampilan, IPA SMK,
- -
IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas
mengampu mata pelajaran lain sesuai
kualifikasi/latar belakang S-1/D-IV yang dimiliki;

c.
Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui
oleh kepala Dinas Pendidikan Provinsi/
- -
kabupaten/kota, bagi guru bukan PNS yang diberi
tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasan.

9 Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki -

Format A1 yang telah ditandatangani oleh kepala Dinas

10
Pendidikan Provinsi/kabupaten/kota
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
11
pemerintah

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

 CATATAN VERIFIKASI
No. Komponen Dokumen yang Diverifikasi Kepala
Dinas LPMP LPTK
Sekolah
Keabsahan
Ijazah S1/D-IV (legalisasi Perguruan Kebenaran
1
Tinggi).
Relevansi
Keabsahan
2 Ijazah D-I/D-II/D-III/D-IV (Jika ada). Kebenaran
Relevansi
Keabsahan
SK Pembagian Tugas Mengajar 5 tahun
3 terakhir berturut-turut (legalisasi Kepala Kebenaran
Sekolah).
Kelengkapan
SK Golongan Kepangkatan (PNS) atau Keabsahan
SK Pengangkatan GT sebagai Guru (sejak
4 pertama hingga terakhir) yang dilegalisasi Kebenaran
Kepala Sekolah, bagi GTY legalisasi
Kelengkapan
Ketua Yayasan.
Ijin Belajar dari BKD yang Ada
(bagi
5
memerlukan). Keabsahan
Pasfoto berwarna ukuran 3x4cm terbaru Ada
6 sebanyak 4 lembar (enam bulan terakhir
dan bukan polaroid). Keabsahan
Pakta Integritas dari peserta bahwa Ada
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
7 dipertanggungjawabkan keabsahannya dan
sanggup membiayai SG-PPG (materai Rp. Keabsahan
6.000).
Khusus Peserta Sertifikasi Guru Ke Dua
a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh Keabsahan
Bupati/Walikota atau pejabat yang
berwenang (jika ada). Kebenaran
b. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
dan disetujui oleh Kepala Dinas
Keabsahan
Pendidikan bagi guru PNS
bersertifikat TIK. KKPI,
Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK
dan Kewirausahaan yang diberi tugas
8 mengampu mata pelajaran lain sesuai Kebenaran
kualifikasi/latar belakang S-1/D-IV
yang dimiliki.
c. Surat Keterangan dari Kepala
Keabsahan
Sekolahdan disetujui dari oleh kepala
Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/kota bagi guru
Kebenaran
bukan PNS diberi tugas mengampu
mata pelajaran lain oleh yayasan.
d. Foto copy sertifikat pendidik yang Keabsahan
sudah dimiliki (jika ada) Kebenaran
No. Komponen Dokumen yang Diverifikasi CATATAN VERIFIKASI
 Kepala
Dinas LPMP LPTK
Sekolah
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Keabsahan
9 Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota. Kebenaran

Surat Keterangan Sehat jasmani dan Keabsahan

10
rohani dari dokter pemerintah Kebenaran

Portofolio (bagi peserta yang memenuhi Kebenaran

11
syarat portofolio) Ada
Tanggal
Tanda Tangan
Nama Verifikator

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru
ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar
dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun
2016.

2. Khusus bagi calon peserta SG-PPG, bersedia mengikuti dan membiayai sendiri seluruh
proses sertifikasi guru.

Bantul, April 2016

Calon Peserta Sertifikasi,

Materai
Rp. 6.000

(.)
NIP/NIK..
..