FORMAT PORTOFOLIO RPL

UNTUK PPG DALAM JABATAN BERSUBSIDI

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
2017
 IDENTITAS CALON PESERTA
PPG DALAM JABATAN

1 Nama (Lengkap dengan gelar :

akademik)
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Sekolah Tempat Bertugas :
6 Bidang Keahlian :
7 Alamat Sekolah :

8 Telepon/ Faks :
9 Alamat Rumah :

10 Telepon /HP :

__________, ________ 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah, Calon Peserta,
____________________

________________________ _________________
NIP

Page 1 of 5
 KOMPONEN PORTOFOLIO
UNTUK RPL PPG DALAM JABATAN
1. Kualifikasi akademik
Nama Sekolah/ Perg. Tahun Akreditasi Akreditasi
No. Jenjang Jurusan/ Prodi
Tinggi Lulus PT Prodi
D-IV
S-1
S-2
S-3
Catatan:
1. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua
2. Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotokopi surat keterangan penyetaraan ijasah
luar negeri yang dilegalisasi oleh fihak yang berwenang atau Kepala Sekolah.

2. Pengalaman Mengajar
Jml Jam Tatap
Tahun Nama Sekolah Mapel/Bidang Keahlian
Muka/Minggu
`

Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan sebagai guru (baik dengan status guru honorer/ guru tidak tetap, PNS
maupun GTY yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

3. Pengalaman Menjabat/Tugas Tambahan

Tahun Nama Jabatan/Tugas Tambahan Nama Sekolah Keterangan

Catatan:
Lampirkan fotocopi Surat Keputusan/Surat Tugas yang telah dilegalisasi.

4. Pelatihan Profesional
Ruang Lingkup (Lokal, Jangka Waktu/Jumlah
Tahun Nama / Jenis Pelatihan
Nasional, Internasional) Jam Pelatihan

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

Page 2 of 5
5. Sertifikasi Keahlian/Profesi

Level Lembaga yang

Tahun Jenis Keahlian/Profesi Masa Berlaku
Keahlian Mengeluarkan

Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat keahlian/profesi yang telah dilegalisir oleh fihak yang berwenang/ fihak yang
mengeluarkan sertifikat tersebut..

6. Laporan Penelitian
Status
Tahun Judul Penelitian Publikasi
(Ketua/Anggota)

Catatan:
Lampirkan naskah laporan hasil penelitian secara utuh yang diketahui oleh kepala sekolah. Skripsi, tesis,
disertasi, dan laporan lain yang dihasilkan guru untuk memenuhi tugas akademik ketika guru melanjutkan studi
tidak diakui sebagai komponen portofolio penelitian.

7. Karya Ilmiah dan Produk Inovasi Pembelajaran

Tempat Publikasi/
Tahun Judul Jenis
Pemanfaatan

Catatan:
Bukti fisik yang berupa karya tulis harus asli dan utuh. Untuk media/alat pembelajaran, karya teknonologi tepat
guna, dan karya seni yang tidak dapat disertakan langsung sebagai bukti fisik diganti dengan foto dari karya
dimaksud dan bukti fisik lain yang menggambarkan penggunaan karya teknologi tepat guna atau karya seni
tersebut. Bukti fisik karya teknologi atau karya seni juga disertai deskripsi yang menggambarkan ide yang
melatarbelakangi, spesifikasi, dan halayak yang memanfaatkannya. Bukti fisik untuk media/alat pembelajaran
berupa deskripsi mencakup spesifikasi (dimensi dan bahan bakunya), materi ajar, dan cara guru menggunakan
media tersebut dalam pembelajaran yang diketahui oleh atasan langsung.

8. Prestasi Pembimbingan Siswa

Tahun Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Prestasi

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat prestasi/kejuaraan siswa yang dibimbing disertai surat tugas yang telah
dilegalisasi atasan langsung.

Page 3 of 5
9. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Status
Tahun Judul Kegiatan Tenyelenggara (Panitia/Peserta/
Pembicara/Lainnya)

Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua.Apabila menjadi pemakalah/penatar lampirkan juga
makalahnya.Banyaknya sertifikat yang dapat dinilai adalah5 (lima) buah sertifikat per tahunnya.

10. Penghargaan/Piagam
Tahun Bentuk Penghargaan Institusi yang Mengeluarkan

Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/ yang telah dilegalisasi atasan langsung.

11. Organisasi Profesi/Ilmiah

Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

Catatan:
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan sebagai pengurus/anggota organisasi dari
lembaga/institusi/organisasi yang menaungi dan dilegalisasi oleh atasan langsung.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..…………, ……..……… 2017

Yang Menyatakan,
Materai
Rp 6.000

(………………………)

Page 4 of 5
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen ini. Apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.

..…………, ……..……… 2017

Mengesahkan
Kepal Sekolah,

(………………………)

Page 5 of 5