Berkas dibuat 2 (dua) bendel diklip dan diberi cover (tidak usah dimasukkan pada
snelheter).
Dokumen / berkas usulan guru diteliti /diceklis) oleh Kepala Sekolah, dokumen usulan dari
kepala sekolah diteliti oleh pengawas. Bagi guru / kepala TK/ SD berkas dikirim ke Tim
PAK Kecamatan untuk diteliti/ceklis , setelah berkas usulan valid baru dikirim ke Tim
Sekretariat tingkat kabupaten (DISDIKBUDPORA). Bagi guru/kepala TK, Pamong Belajar
dan Penilik berkas dikirim ke Seksi PTK PAUD, bagi guru / kepala SD berkas dikirim ke
Seksi PTK SD dan bagi guru/kepala SMP berkas dikirim ke Seksi PTK SMP.
NAMA :...................................................
NIP :...................................................
PANGKAT/GOL :..................................................
UNIT KERJA :..................................................
UPTD :...............................................
PARAF
TANGGAL
CATATAN:
Berilah tanda ”centang ( V ) ” dengan warna biru ( Selolah), merah ( Tim PAK Kecamatan), dan hitam (Dinas Pendidikan
), petugas verifikasi membubuhkan parafdan tanggal pada kolom yang tersedia.