PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Arif Rahman Hakim No. 2 Telp. (031) 3981315, 3978404, 3983524
Website : www.dispendik.gresikkab.go.id, Email : dispendik@gresikkab.go.id
GRESIK

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/4436/437.53/2015
: Penting
: 1 (satu) bendel
: Informasi Kegiatan
Penilaian Angka Kredit

Gresik, 21 Desember 2015

Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan
2. Kepala SMP/SMA/SMK Negeri
3. Kepala SMP/SMA/SMK Swasta
dan MTS/MAN Negeri/Swasta
(mohon diinformasikan ke Guru DPK)
4. Kepala SKB Cerme
Se
Kabupaten Gresik

Dalam rangka Penilaian Angka Kredit untuk jabatan fungsional Guru,

Penilik dan Pamong Belajar (khusus untuk kenaikan pangkat ke golongan IV/b
kebawah) untuk kenaikan Pangkat Periode 1 Oktober 2016 (masa penilaian
dihitung sampai dengan 31 Desember 2015) diinformasikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Jadwal penerimaan berkas di Dinas Pendidikan Kab. Gresik sbb :
- TK/SD/SKB
: 25 Januari 2016 s/d 29 Januari 2016
- SMP/MTS
: 01 Februari 2016 s/d 04 Februari 2016
- SMA/SMK/MAN
: 05 Februari 2016 s/d 08 Februari 2016
- Penilik, Pamong
: 05 Februari 2016 s/d 08 Februari 2016
2. Usulan penilaian angka kredit guru menggunakan Kepmenpan No. 84/1993
dan Permeneg PAN & Reformasi Birokrasi No. 16 Tahun 2009.
3. Warna map snelhecter plastik transparant disesuaikan dengan jenjang :
- TK/SD/SKB/Penilik/Pamong Belajar menggunakan warna hijau
- SMP/MTs menggunakan warna kuning
- SMA/SMK/MA menggunakan warna merah
4. Berkas pengajuan usulan baru dikirim untuk semua golongan dimasukkan
dalam 2 (dua) map snelhecter plastik transparant dengan susunan sbb :
A. Map Pertama berisi : BERKAS PENDUKUNG (rangkap 4) :
a) Konsepan (fotocopy terlampir)
b) Fotocopy legalisir Karpeg/Konversi NIP
c) Fotocopy legalisir PAK terakhir
d) Fotocopy legalisir sertifikat pendidik
e) Fotocopy legalisir SK Capeg dan SK PN untuk yang kenaikan pangkat
pertama kali
f) Fotocopy legalisir SK kenaikan pangkat terakhir
g) Fotocopy legalisir SK mutasi, apabila mutasi dari luar kota harus
dilampirkan surat mutasi dari Kabupaten dan Provinsi
h) Fotocopy ijazah, akta, dan transkip
i) Untuk kenaikan pangkat baru pertama kali (untuk Gol. II/b keatas) ijazah
harus dilegalisir oleh Dekan/ Rektor/Direktur, sedangkan untuk Gol II/a
(SMA/Sederajat) harus dilegalisir sesuai dengan ketentuan.
j) Untuk yang memasukkan ijazah baru setingkat lebih tinggi ijazah harus
dilegalisir oleh Dekan/ Rektor/Direktur dan ijazah sebelumnya harus
dilampirkan

k) Fotocopy legalisir surat ijin belajar/surat tanda lapor telah memiliki ijazah
untuk pencantuman ijazah baru (legalisir oleh BKD)
l) Fotocopy legalisir SK pengangkatan pertama kali dalam jabatan fungsional
guru (untuk kenaikan pangkat kali pertama khusus untuk yang
pengangkatan CPNS golongan III/a)
m) Fotocopy legalisir SK jabatan dan lampirannya : surat pernyataan
pelantikan dan surat pernyataan menduduki jabatan
n) Fotocopy legalisir SKP 2 tahun lengkap dengan lampirannya : tahun 2014
dan 2015
B. Map Kedua berisi : DUPAK (Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit),
rangkap 1 disertai semua bukti fisik kegiatan dengan masa penilaian sbb:
a) Kegiatan s.d. Desember 2012 menggunakan Peraturan Kepmenpan No.
84/1993
b) Kegiatan mulai 1 Januari 2013 menggunakan Peraturan Permeneg PAN dan
Reformasi Birokrasi No. 16 Tahun 2009.
5. Berkas untuk usulan Apelan/Perbaikan dimasukkan dalam 2 (dua) map
snelhecter plastik transparant dengan susunan sbb :
A. Map Pertama berisi : BERKAS PENDUKUNG (rangkap 4) :
a) Konsepan (fotocopy terlampir)
b) Surat laporan hasil Penilaian Prestasi Kerja Guru yang dari Kemendikbud
atau dari Dinas Pendidikan Kab. Gresik
c) Fotocopy legalisir Karpeg/Konversi NIP
d) Fotocopy legalisir PAK terakhir
e) Fotocopy legalisir sertifikat pendidik
f) Fotocopy legalisir SK Capeg dan SK PN untuk yang kenaikan pangkat
pertama kali
g) Fotocopy legalisir SK kenaikan pangkat terakhir
h) Fotocopy legalisir SK mutasi, apabila mutasi dari luar kota harus
dilampirkan surat mutasi dari Kabupaten dan Provinsi
i) Fotocopy ijazah, akta, dan transkip
j) Untuk kenaikan pangkat baru pertama kali (untuk Gol. II/b keatas) ijazah
harus dilegalisir oleh Dekan/ Rektor/Direktur, sedangkan untuk Gol II/a
(SMA/Sederajat) harus dilegalisir sesuai dengan ketentuan.
k) Untuk yang memasukkan ijazah baru setingkat lebih tinggi ijazah harus
dilegalisir oleh Dekan/ Rektor/Direktur dan ijazah sebelumnya harus
dilampirkan
l) Fotocopy legalisir surat ijin belajar/surat tanda lapor telah memiliki ijazah
untuk pencantuman ijazah baru (legalisir oleh BKD)
m) Fotocopy legalisir SK pengangkatan pertama kali dalam jabatan fungsional
guru (untuk kenaikan pangkat kali pertama khusus untuk yang
pengangkatan CPNS golongan III/a)
n) Fotocopy legalisir SK jabatan dan lampirannya : surat pernyataan
pelantikan dan surat pernyataan menduduki jabatan
o) Fotocopy legalisir SKP 2 tahun lengkap dengan lampirannya : tahun 2014
dan 2015
B. Map Kedua berisi : DUPAK (Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit),
rangkap 1 disertai semua bukti fisik kegiatan dengan masa penilaian sbb:
a) Kegiatan s.d. Desember 2012 menggunakan Peraturan Kepmenpan No.
84/1993
b) Kegiatan mulai 1 Januari 2013 menggunakan Peraturan Permeneg PAN dan
Reformasi Birokrasi No. 16 Tahun 2009.

6. Agar usulan kenaikan pangkat tidak terjadi TMS, maka usulan ditetapkan
minimal 3 tahun dihitung dari SK kenaikan pangkat terakhir (maksimal
pangkat terakhir periode 1 Oktober 2013).
7. Untuk yang pertama kali naik pangkat minimal 3 (tiga) tahun dihitung dari SK
Capeg dan setelah 1 (satu) tahun dari SK pengangkatan pertama kali dalam
jabatan fungsional guru.
8. Surat pengantar untuk pengajuan usulan PAK baru dan PAK apelan
(perbaikan) harap dipisah.
9. Dimohon yang menangani PAK di unit kerja masing-masing, sebelum
berkas dikirim ke Sub bag Umum & Kepegawaian Dinas Pendidikan
Kab. Gresik agar diperiksa dahulu mengenai penandatanganan legalisir
ijazah, cara penyusunan berkas DUPAK dan lain sebagainya.

Demikian atas kerja sama dan perhatiannya disampaikan terima kasih.

KONSEPAN :

LAMPIRAN V

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:
NOMOR
:
TANGGAL :

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ..............................
Instansi :

II

Masa penilaian bulan :

* s/d 31 Desember 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama

NIP

NUPTK

Nomor Seri KARPEG

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan Tertinggi

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Jabatan Fungsional / TMT

10

Masa kerja golongan

11

Jenis Guru, Tugas

12

Unit kerja

Lama
Baru

PENETAPAN ANGKA KREDIT

1

BARU

JUMLAH

Pendidikan
1)

Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta

**

**

**

2)

Mengikuti pelatihan prajabatan

**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**

**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**

**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2

LAMA

UNSUR UTAMA
A

UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
**
*
*

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

DAPAT/ TIDAK DAPAT *) DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ______________;
Golongan _____, TMT 1 Oktober 2016
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal :

__________________________
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
Keterangan :

*diisi sesuai dengan identitas yang dimiliki

**harap dikosongi (tidak perlu diisi)