UNIVERSITAS GADJAH MADA

Bulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp. +62 274 588688, +62 274 562011 Fax. +62 274 565223
http://ugm.ac.id, E-mail: setr@ugm.ac.ld

Nomor: 2274/UNl.P.IV/DSDM/AP/2020 11 Maret2020

Lamp. : Satu bundel
Hal : Pendaftaran Peserta Ujian Dinas dan
Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah

Yth.
Pimpinan Unit Kerja
Di lingkungan Universitas Gadjah Mada

Bersama ini kami sampaikan beberapa lial terkait penyelenggaraan Ujian Dinas dan Ujian
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah sebagai berikut

1. Tata cara pengusulan bag! pegawal deiigan status Pegawai Negeri Sipil(PNS)
Berdasar Surat Edaran dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayan nomor
22343/A3.2/KP/2020 dan nomor 24477/A3.2/KP/2020 tentang Pelaksanaan Ujian Dinas
dan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini diberitahukan bahwa guna menjamin
ketertiban maka kewenangan penyelenggaraan Ujian Dinas dan Ujian Kenaikan Pangkat
Penyesuaian Ijazah bagi PNS hanya dapat dilaksanakan melalui koordinasi Biro Sumber
Daya Manusia Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Kedua jenis ujian tersebut tidak
diperkenankan lagi dilaksanakan secara mandiri. Dalam edaran Juga disampaikan bahwa
persyaratan harus diserahkan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dalam
bentuk hardcopy.

Untuk menindaklanjuti hal tersebut maka pengusulan calon peserta UJIAN DINAS
dilakukan dengan prosedur sebagai berikut
a. mengunggah scan dokiiinen asli persyaratan sebagaimana tersebut dalam lampiran
melalui HRIS UGM
b. memverifikasi data calon peserta ujian dinas secara online pada aplikasl ujian dinas
dengan alamat stafLsimaster.ugm.ac.id menu ujian dinas.
c. mengajukan surat usulan calon peserta ujian dinas yang ditujukan kepada Wakil Rektor
Bidang Sumber Daya Manusia dan Aset melalui Direktorat Sumber Daya Manusia
dengan dilengkapi berkas persyaratan dalam bentuk hardcopy paling lambat tan^aal 6
April 2020.

Seianjutnya pengusulan calon peserta UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN

IJAZAH dilakukan dengan prosedur sebagai berikut
a. mengunggah scan dokumen asli persyaratan sebagaimana tersebut dalam lampiran
melalui HRIS UGM
b. mengajukan surat usulan peserta ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah yang
ditujukan kepada Wakil Rektor Bidang Sumber Daya Manusia dan Aset melalui
Direktorat Sumber Daya Manusia dengan dilengkapi berkas persyaratan dalam bentuk
hardcopy paling lambat tangga! 6 April 2020 dilengkapi informasi checklis! dokumen
persyaratan yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja.
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
Buiaksumur, Yogyakarta 55281 Telp. +62 274 588688, +62 274 562011 Fax. +62 274 565223
http://ugm.ac.id, E-mail: setr@ugm.ac.id

2. Tata cara pengusulan bagi pegawai dengan status NON PNS TETAP
Pengusulan caion peserta UJIAN DINAS dllakukan dengan prosedur sebagai berikut
a. mengunggah scan dokumen asli persyaratan sebagaimana tersebut dalam lampiran
melalui HRIS UGM
b. meinveriflkasi data calon peserta ujian dinas secara online pada aplikasi ujian dinas
dengan alamat staff.simaster.ugm.ac.id menu ujian dinas paling lambat tanggal 6 April
2020.

Pengusulan calon peserta UJIAN KENAl KAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH

dllakukan dengan prosedur sebagai berikut
a. mengunggah scan dokumen asli persyaratan sebagaimana tersebut dalam lampiran
melalui HRIS UGM
b. mengajukan surat usulan peserta ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah yang
ditujukan kepada Wakil Rektor Bidang Sumber Daya Manusia dan Aset melalui
Direktorat Sumber Daya Manusia lambat tanggal 6 April 2020 dilengkapi informasi
checklist dokumen persyaratan yang diunggah di HRIS yang ditandatangani oleh
Pimpinan Unit Kerja.

Formulir persyaratan dapat diunduh melalui situs sdm.ugm.ac.id. pada menu dokumen. Jika
dibutuhkan informasi lebih lanjut, narahubung dari Direktorat SDM yaitu Sdr. Andarluarto di
nomor 6491844.

Atas perhatian dan kerja sama Bapak/lbu, kami ucapkan terima kasih.

ng Sumber Daya Manusia dan Aset,

/. Proft ang Agus Ki^notol/K

NIP 19 131988031002

Tembusan:
Direktur Sumber Daya Manusia
Lampiran surat nomor 2274/UN1.P.lV/DSDM/AP/2020

Persvaratan bagi PEGAWAI NEGERI SIPIL(PNS)

NO. KEGIATAN PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS

1 Ujiaii Dinas 1. Diusulkan oleh pimpinan ybs. 1. Fotokopi SK pangkat terakhir

2. Penilaian Prestasi Kinerja Pegavvai dalam 2. Fotokopi Penilaian Prestasi
2 taluin terakhir seiiap unsur penilaian Kinerja Pegawal dalam 2
sekurang-kurangnya bernilai balk. tahun terakhir
3. Telah 2 tahun dalam pangkat terakhir 3. Fotokopi KARPEG
(Il/d) per 1 April 2020. 4. Fotokopi SK CPNS
4. Tidak sedang dalam keadaan 5. Fotokopi SK PNS
diberhenlikan sementara. menerima uang 6. Foto 3 X 4(2 lembar)
tiinggu. atau ciiti di luar tanggLingan 7. Surat Pernyataan dari
negara. tidak pernah dijatuhi hukuman Pimpinan Unit KerJa (poin 4
disiplin tingkat sedang/berat dibuktikan persyaratan)
dengan Surat Pernyataan dari Pimpinan
Unit Kerja.
2 Ujian 1. Diusulkan oleh pimpinan ybs 1. Surat
Kenaikan 2. Sekurang-kurangnya telah: Keterangan/Rekomendasi
Pangkat a. 1 tahun dalam pangkat terakhir I/b dari Kepala Unit Kerjayang
PenyesLiaian dengan ijazah SMA per 1 April 2020 menerangkan tentangjabatan
Ijazah b. 1 tahun dalam pangkat terakhir Il/b yang akan diduduki sesuai
dengan ijazah Sarjana (SI)atau dengan kebutuhan organisasi
Diploma IV per 1 April 2020 2. Fotokopi SK pangkat terakhir
c. 2 tahun dalam pangkat terakhir lll/a 3. Fotokopi Penilaian Prestasi
dengan ijazah Magister(S2) per 1 April Kinerja Pegawai dalam 2
2020 tahun terakhir
3. Penilaian prestasi keija dalam 2 tahun 4. Fotokopi KARPEG
terakhir setiap unsur penilaian sekurang- 5. Fotokopi ijazah dan transkrip
kurangnya bernilai balk nilai
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari 6. Fotokopi SK izin belajar dari
Pimpinan Unit Keija yang menerangkan pejabat yang bervvenang
tentangjabatan yang akan diduduki sesuai (Wakil Rektor Bidang SDM
dengan kebutuhan organisasi dan Aset UGM)
5. Program Studi dan Perguruan Tinggi 7. Surat keterangan akreditasi
Swasta harus terakreditasi minimal B program studi dan perguruan
6. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tinggi minimal B
tingkat sedang/berat dibuktikan dengan 8. Fotokopi SK CPNS
Surat Pernyataan dari Pimpinan Unit 9. Fotokopi SK PNS
Kerja. 10. Foto 3 X 4(2 lembar)
1 1. Surat Pernyataan dari
Pimpinan Unit KerJa (poin 6
persyaratan)
Persvaratan bagi PEGAWAI NON PNS TETAP
NO. KEGIATAN PERSYARATAN
1 Ujian Dinas 1. Diusulkan oleh pimpinan ybs.
2. Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai dalam
2 tahun lerakhir setiap unsur penilaian
sekurang-kurangnya bernilai balk.
3. Teiah 2 lahun dalam pangkat lerakhir
(Il/d) per 1 April 2020.
4. Tidak sedang dalam keadaan
diberhentikan sementara. menerima uang
tunggu. atau cuti di liiar tanggungan
negara. tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang/berai dibuktikan
dengan Surat Pernyaiaan dari Pimpinan
Unit Kerja.
2 Ujian 1. Diusulkan oleh pimpinan ybs
Kenaikan 2. Sekurang-kurangnya teiah:
Pangkat a. 1 tahun dalam pangkat terakhir I/b
Penyesiiaian dengan ijazah SMA per 1 April 2020
Ijazah b. I tahun dalam pangkat lerakhir ll/b
dengan ijazah Sarjana(S1)atau
Diploma IV per 1 April 2020
c. 2 tahun dalam pangkat terakliir Ill/a 3. Penilaian Prestasi Kinerja
dengan ijazah Magister(S2) per 1 April
2020
3. Penilaian prestasi kerja dalam 2 tahun
terakhir setiap unsur penilaian sekurang-
kurangnya bernilai baik
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari
Pimpinan Unit Kerja yang menerangkan
tentang jabatan yang akan diduduki sesuai
dengan kebutuhan organisasi
5. Program Studi dan Perguruan Tinggi
Swasta harus terakreditasi minimal B
6. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang/berat dibuktikan dengan
Surat Pernyataan dari Pimpinan Unit
Kerja.
KELENGKAPAN BERKAS |
1. SK pangkat terakhir
2. Penilaian Prestasi Kinerja
Pegawai dalam 2 tahun
terakhir
3. KARPEG
4. SK Pengangkatan Pegawai
Tetap
5. Surat Pernyataan dari
Pimpinan Unit Kerja (poin 4
persyaratan)
1. Surat Keterangan/
Rekomendasi dari Pimpinan
Unit Kerja yang
menerangkan tentangjabatan
yang akan diduduki sesuai
dengan kebutuhan organisasi
2. SK pangkat terakhir
Pegawai dalam 2 tahun
terakhir
4. KARPEG
5. Ijazah dan transkrip nilai
6. SK izin belajar dari pejabat
yang berwenang(Wakil
Rektor Bidang SDM dan
Aset UGM)
7. Surat keterangan akreditasi
program studi dan perguruan
tinggi minimal B
8. SK Pengangkatan Pegawai
Tetap
9. Surat Pernyataan dari
Pimpinan Unit Kerja (poin 6
persyaratan)
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama:

NIP:

pangkat, golongan ruang:

jabatan:

unit kerja:

dengan in! menerangkan, bahwa bidang ilmu yang diikutioleh Sdr

mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan
dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadlan
profesional pegawai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pimpinan Unit Kerja

tanda tangan

Nama lenakap.
NIP
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR

Yang bertanda tangan di bahwah ini

nama:

NIP:

pangkat, golongan ruang:

jabatan:

unit kerja:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr

a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian

(BAPEK);
b. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;
e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
f. tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;
g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;
i. tidak sedang menjalankan cuti di luartanggungan negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta
Pimpinan Unit Kerja

tanda tangan ..

Nama lenakap.
NIP

Keterangan: Untuk peserta Ujian Dinas poin g dan h tidak perlu dicantumkan.
 FORMULIR CEKLIST DOKUMEN PERSYARATAN
UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
BAGl NON PNSTETAP

No. Persyaratan Ada Tidak

(V) (X)

1. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja yang

menerangkan tentang Jabatan yang akan diduduki sesiiai
dengan kebutuhan organisasi
2. SK pangkat terakhir

3. Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai dalam 2 tahun terakhir

4. KARPEG

5. Ijazah dan transkrip nilai

6. SK izin belajar dari pejabat yang berwenang (Wakil Rektor

Bidang SDM dan Aset UGM)
7. Surat keterangan akreditasi program studi dan perguruan tinggi
minimal B
8. SK Pengangkatan Pegawai Tetap

9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hiikuman disiplin tingkat

sedang/berat dari Pimpinan Unit Kerja.

Yogyakarta,
Piinpinan Unit Kerja,

(tanda tangan)

Nama
NIP
 FORMULIR CEKLIST DOKUMEN PERSYARATAN
UJIAN KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN iJAZAH
BAGl PEGAWAl NEGERl SIPIL

No. Persyaratan Ada Tidak

(^) (X)

1. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja yang

menerangkan tentangjabatan yang akan didiiduki sesiiai
dengan kebutuhan organisasi
2. Fotokopi SK pangkat terakhir

3. Fotokopi Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai dalam 2 tahun

terakhir
4. Fotokopi KARPEG

5. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai

6. Fotokopi SK izin beiajardari pejabat yang berwenang (Wakil

Rektor Bidang SDM dan Aset UGM)
7. Surat keterangan akreditasi program studi dan perguruan tinggi
minimal B
8. Fotokopi SK CPNS

9. Fotokopi SK PNS

10. Foto 3 X 4(2 lembar)

11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disipiin

tingkat sedang/berat dari Pimpinan Unit Keria

Yogyakaila,"
Pimpinan Unit Kerja,

(tanda tangan)

Nama
NIP