PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Perwira No. 01 Telp. 0517-41029 Fax.0517-41029
e-mail: setda@hulusungaitengahkab.go.id Kode pos 71311
BARABAI

Nomor : 800/323/BKPSDMD/2022 Barabai, 31 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Sifat : Penting dan Segera SEMUA KEPALA SKPD DI LINGKUNGAN
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat PNS PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI
TENGAH

di -
TEMPAT

I. Bahwa sehubungan dengan Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Periode
01 Oktober 2022, diinformasikan bahwa bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
SKPD Saudara yang memenuhi persyaratan dapat diusulkan kenaikan pangkatnya
setingkat lebih tinggi untuk periode kenaikan pangkat 01 Oktober 2022.

II. Tata cara pengusulan sebagai berikut :

1. Disampaikan kolektif dan dibuatkan Daftar Nominatif sesuai jenis kenaikan
pangkat dan pergolongan (sebagaimana format terlampir).
2. Berkas Usul pangkat cukup di klip dengan binder klip dan diberi cover
muka sesuai dengan jenis kenaikan pangkatnya (terlampir).
3. Kolom isian cover muka supaya di isi dengan lengkap dan benar (termasuk
Nomor HP/Telepon yang bersangkutan).
4. Urutan berkas sesuai ceklist di cover muka.
5. Daftar Nominatif dalam bentuk hardcopy dan softcopy dalam file Microsoft Excel.
6. Menscan berkas dan mengentry data usul kenaikan pangkat PNS pada SAPK
BKN.
7. Adapun tata cara scan berkas sebagai berikut :
a) Scan berkas dalam bentuk pdf.
b) File-file dimasukan dalam folder, dengan nama folder adalah nama PNS yang
diusulkan pangkat (1 PNS satu folder).
c) Berkas di scan dan diberi nama file sesuai dengan kode docudigital
sebagaimana terlampir.
d) Disampaikan dalam bentuk softcopy.
e) Besar ukuran file pdf hasil scan per item maksimal 2 MB.
8. Berkas usul kenaikan pangkat PNS melampirkan sertifikat Vaksin Covid-19 yang
ke 3/Booster.

III. Berkas usul kenaikan pangkat sudah diterima oleh Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah
paling lambat tanggal 15 Juni 2022.

IV. Apabila penyampaiannya melewati batas waktu yang ditentukan, maka berkas
usul kenaikan tersebut tidak dapat diterima dan usul kenaikan pangkatnya
tidak akan diproses.

V. Jadwal wajib scan berkas dan entry SAPK BKN data usul pangkat PNS oleh
Kasubag Kepegawaian/admin SKPD dilaksanakan di aula BKPSDMD Kab. HST
diatur sebagai berikut :
1. Untuk usul pangkat ke golongan IV mulai tanggal 16 s/d 25 Juni 2022.
2. Usul Pangkat III/d ke bawah dilaksanakan mulai tanggal 16 s/d 30 Juni 2022.
3. Bagi SKPD yang berkas usul kenaikan pangkatnya sudah siap sebelum batas
waktu yg ditentukan bisa melaksanakan entry data usul pangkat di SAPK
sebelum jadwal yang ditentukan.
I. BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER/ KENAIKAN PANGKAT OTOMATIS (KPO) :
1 Fotocopy / salinan sah SK CPNS dan SK PNS (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
2 Fotocopy / salinan sah KARPEG (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
3 Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja, Penilaian Sasaran Kerja,
Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021 periode Januari s/d Juni 2021
pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian
masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai
76 (Tuju Puluh Enam) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat
PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d Desember 2021 pada setiap
kegiatan tugas jabatan yaitu pada nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai 90
(Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
4 Fotocopy / salinan sah SK dalam Pangkat Terakhir.
5 Fotocopy / salinan sah SK Penempatan Terakhir (SK Mutasi)
6 Untuk Penulisan Nama Jabatan agar menyesuaiakan dengan ketentuan PERMENPAN Nomor
41 Tahun 2018 tentang Nomenklatur Jabatan Pelaksana Bagi PNS di Lingkugan Instansi
Pemerintah.
7 Fotocopy / salinan sah STTB/Ijazah/Diploma bagi yang memperoleh peningkatan pendidikan.
8 Fotocopy / salinan sah Tugas Belajar bagi yang TUBEL tidak menduduki Jabatan
Struktural/Fungsional.
9 Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) untuk kenaikan golongan (dari golongan
II/d ke golongan III/a).
10 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi PNS yang Usul Kenaikan
Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam pangkat terakhir.

II. BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN JABATAN STRUKTURAL :

1. Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama).
2. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama).
3. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama).
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama).
5. Fotocopy sah Petikan NIP Baru.
6. Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir.
7. Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja, Penilaian Sasaran Kerja,
Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021 periode Januari s/d Juni 2021
pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian
masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai
76 (Tuju Puluh Enam) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat
PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d Desember 2021 pada setiap
kegiatan tugas jabatan yaitu pada nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai 90
(Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
8. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural.
9. Fotocopy sah Surat Pernyataan Pelantikan (SPP) dan Surat Pernyataan Melaksanakan
Tugas (SPMT) bagi yang menduduki Jabatan Struktural.
10. Fotocopy / salinan sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD)/Diklat PIM/Ijazah S2 jika pindah
golongan.
11. Rekomendasi Kepala SKPD bagi PNS yang menduduki Jabatan Struktural dan usul kenaikan
pangkatnya kurang dari 4 (empat) tahun.
12. Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum tercantum dalam SK
Pangkat akhir.
13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi PNS yang Usul Kenaikan
Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam pangkat terakhir.
14. Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani oleh Kepala SKPD.
III. BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN JABATAN FUNGSIONAL :
1 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
2 Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama ).
3 Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil (Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
4 Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir(Hanya untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
5 Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir.
6 Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja, Penilaian Sasaran Kerja,
Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021 periode Januari s/d Juni 2021
pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian
masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai
76 (Tuju Puluh Enam) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat
PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d Desember 2021 pada setiap
kegiatan tugas jabatan yaitu pada nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai 90
(Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
7 Fotocopy sah SPMT CPNS bagi PNS yang yang pertama kali usul Kenaikan Pangkat (Hanya
untuk Kenaikan Pangkat Pertama ).
8 Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional.
9 Fotocopy PAK (Penilaian Angka Kredit) lama sebagaimana yang tercantum pada SK Kenaikan
Pangkat Terakhir bagi yang menduduki Jabatan Fungsional.
10 Asli PAK (Penilaian Angka Kredit) harus nyambung sampai dengan terakhir.
11 Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum tercantum dalam SK
Pangkat akhir.
12 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi PNS yang Usul Kenaikan
Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam pangkat terakhir.
13 SK Kenaikan Jabatan Fungsional bagi PNS yang juga berubah/kenaikan Jabatan
fungsionalnya).
14 SK Inpassing/Penyesuaian Jabatan Fungsional khusus Guru.
15 Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani oleh Kepala SKPD.
16 Fotocopy Sah Sertifikat Diklat Kenaikan Jenjang untuk Bidan yang Alih Jenjang.
17 Fotocopy Sah Sertifikat Lulus Uji Kompetensi bagi Perawat/Perawat Gigi, Radiografer, Perekam
Medik, Elektromedik, Penyuluh Pertanian, Penilik dan Pengawas Sekolah yang Alih Jenjang.

IV TAMBAHAN/CATATAN

1 Berkas Usul Kenaikan Pangkat tersebut agar disusun rapi berdasarkan urutan tersebut di atas dan
diberi sampul depan (contoh sampul terlampir)
2 Kelengkapan berkas Usul Kenaikan Pangkat dibuat 1 rangkap saja
4 SK Mutasi bagi yang Mutasi dalam Daerah Kab.Hulu Sungai tengah
5 Bagi PNS yang Mutasi ke Kab. Hulu Sungai Tengah harus melampirkan :
a. SK Mutasi dari Kabupaten Asal
b. SK Mutasi dari Kabupaten Hulu Sungai Tengah
c. SK Mutasi dari BKD Provinsi Kalimantan Selatan
d. SK Penempatan di Kabupaten Hulu Sungai Tengah
6 Bagi PNS yang Mutasi ke Kab. Hulu Sungai Tengah yang berasal dari Jabatan Fungsional selain
yang di sebutkan pada No. 5 juga harus melampirkan :
a. SK Pembebasan sementara dari Jabatan Fungsional yang berasal dari Kabupaten asal
b. SK Pengangkatan kembali dari Jabatan Fungsioal dari Kabupaten Hulu Sungai Tengah
7 SK Pembebasan sementara dari Jabatan Fungsional, bagi PNS yang menduduki Jabatan
Struktural yang di lantik atau berasal dari Jabatan Fungsional.
8. Khusus Untuk Kenaikan Pangkat Penyesuaian/Perubahan Pendidikan (Ijazah), dilampirkan :
a) Fotocoy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang disahkan oleh Perguruan Tinggi
b) Fotocopy SK Tugas Belajar atau SK Izin Belajar (disahkan oleh Kepala SKPD).
c) Asli Surat Pengembalian PNS Tugas Belajar bagi yang mengikuti tugas belajar.
d) Fotocopy Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah disahkan
oleh Kepala SKPD bagi yang mengikuti Izin belajar (dikecualikan untuk PNS dengan Jabatan
Fungsional atau PNS yang sudah memiliki Pangkat/Gol.Ruang terendah untuk jenjang
pendidikan yang akan disesuaikan).
e) Asli Surat Keterangan Uraian Tugas yang ditandatangani Kepala SKPD atau Pejabat Eselon II.
f) Profil Mahasiswa dari Pangkalan Data Forlap Dikti (forlap.dikti.go.id) disahkan Perguruan Tinggi.
g) SK atau Sertifikat Akreditasi Program Studi disahkan Perguruan Tinggi.
 DAFTAR USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA
1. Tempat Pekerjaan :

1.1 Kantor :

1.2 Direktorat :

1.3 Biro/Bagian :

1.4 Tempat Kedudukan :

2. Nama dan Usia :

2.1 Nama :

2.2 NIP :

2.3 Usia/Tanggal Lahir :

3. Pangkat :

3.1 Pangkat lama :

Sejak tanggal :

3.2 Pangkat yang diusulkan :

Mulai tanggal :

4. Uraian Tentang Tugas Pekerjaan/Jabatan :

4.1 Tugas Pekerjaan dalam :

Jabatan Pangkat Lama

4.2 Tugas Pekerjaan dalam :

Pangkat yang diusulkan
4.3 Dalam menjalankan pekerjaan dalam JABATAN PANGKAT
jabatan baru, pegawai ybs bersangkutan
bertanggung jawab/ melapor langsung
kepada ---

4.4 Dalam menjalankan pekerjaan dalam : JUMLAH PEGAWAI PANGKAT TERTINGGI

jabatan baru, pegawai ybs memimpin
langsung pegawai sebesar/sebanyak

5. Lowongan :
Golongan/ruang yang akan diisi dan diatasinya :

6 Uraian tentang alasan-alasan untuk mutasi : Masa kerja untuk kenaikan pangkat yang akan diminta oleh
. mutasi, promosi dan lain sebagainya ybs telah terpenuhi yakni :
1. Masa kerja primer : th bl
2. Masa kerja sekunder : th bl

Keterangan-keterangan lain (tentang pendidikan dsb)

7
.
a. SDN Tahun
b. SMP Tahun
c. SMA Tahun
d. D.III Tahun
e. S.1 Tahun

Barabai, ......................................

Kepala SKPD,

Nama…….
NIP. ………
 USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
JENIS KENAIKAN PANGKAT : REGULER

NAMA :
N I P :
JABATAN :
SKPD / UNIT KERJA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR TELPON / HP :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT LAMA :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT BARU :
ATASAN LANGSUNG TERAKHIR :
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
JABATAN :
Cek Les Pangkat :

Ada / Tdk Paraf Paraf Petugas

No Kelengkapan Berkas Ada Kepegawaian BKPSDMD
SOPD
1. Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (hanya untuk kenaikan
pertama)
2. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil (hanya untuk
kenaikan pertama)
3. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil (hanya untuk kenaikan
pertama)
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir
6. Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja,
Penilaian Sasaran Kerja, Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi
Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021
periode Januari s/d Juni 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan
yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya
sekurang-kurangnya bernilai 76 (Tuju Puluh Enam) sebutan
BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d
Desember 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada
nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-masing
kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-
kurangnya bernilai 90 (Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk
dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS
7. Fotocopy sah SPMT CPNS khusus bagi PNS yang yang pertama kali
usul Kenaikan Pangkat (Kenaikan Pangkat Pertama)
8. Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) untuk
kenaikan golongan (dari golongan II/d ke golongan III/a)
9. Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum
tercantum dalam SK Pangkat akhir.
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi
PNS yang Usul Kenaikan Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam
pangkat terakhir.
11. Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani oleh
Kepala SKPD
12. Untuk Penulisan Nama Jabatan agar menyesuaiakan dengan
ketentuan PERMENPAN Nomor 41 Tahun 2018 tentang
Momenklatur Jabatan Pelaksana Bagi PNS di Lingkugan Instansi
Pemerintah.

keterangan :
 : ada x : tdk ada -- : kosong
 USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

JENIS KENAIKAN PANGKAT : STRUKTURAL

NAMA :
N I P :
JABATAN :
SKPD / UNIT KERJA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR TELPON / HP :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT LAMA :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT BARU :
ATASAN LANGSUNG TERAKHIR :
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
JABATAN :

Cek Les Pangkat :

Ada / Tdk Paraf Paraf Petugas

No Kelengkapan Berkas Ada Kepegawaian BKPSDMD
SOPD
1. Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) PNS (Hanya untuk
Kenaikan Pangkat Pertama )
2. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya
untuk Kenaikan Pangkat Pertama )
3. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya untuk Kenaikan
Pangkat Pertama )
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir
6. Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja,
Penilaian Sasaran Kerja, Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi
Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021
periode Januari s/d Juni 2021 pada setiap kegiatan tugas
jabatan yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian
masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-
ratanya sekurang-kurangnya bernilai 76 (Tuju Puluh Enam)
sebutan BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan
pangkat PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d
Desember 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada
nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya
sekurang-kurangnya bernilai 90 (Sembilan Puluh) sebutan BAIK
untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
7. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural
8. Fotocopy sah Surat Pernyataan Pelantikan (SPP) dan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) bagi yang menduduki
Jabatan Struktural
9. Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) untuk
kenaikan golongan dan atau STTPL Diklat Kepemimpinan
10. Rekomendasi Kepala SKPD bagi PNS yang menduduki Jabatan
Struktural dan usul kenaikan pangkatnya kurang dari 4 (empat)
tahun.
11. Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum
tercantum dalam SK Pangkat akhir.
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi
PNS yang Usul Kenaikan Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam
pangkat terakhir.
13. Fotocopy / salinan sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas
(STLUD)/Diklat PIM/Ijazah S2 jika pindah golongan
14. Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani
oleh Kepala SKPD

keterangan :

 : ada x : tdk ada -- : kosong

 USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
JENIS KENAIKAN PANGKAT : FUNGSIONAL

NAMA :
N I P :
JABATAN :
SKPD / UNIT KERJA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR TELPON / HP :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT LAMA :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT BARU :
ATASAN LANGSUNG TERAKHIR :
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
JABATAN :

Cek Les Pangkat :

Ada / Paraf Paraf Petugas
No Kelengkapan Berkas Tdk Kepegawaian BKPSDMD
Ada SOPD
1. Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) PNS (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama )
2. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya untuk Kenaikan
Pangkat Pertama )
3. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama )
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir
6. Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja, Penilaian
Sasaran Kerja, Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021 periode Januari s/d
Juni 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada penilaian
kualitas/mutu, nilai capaian masing-masing kegiatan tugas jabatan dan
nilai rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai 76 (Tuju Puluh Enam) sebutan
BAIK untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d Desember 2021
pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada nilai capaian kinerja, penilaian
perilaku kerja masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya
sekurang-kurangnya bernilai 90 (Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk dapat
memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
7. Fotocopy sah SPMT CPNS bagi PNS yang yang pertama kali usul Kenaikan
Pangkat
8. Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
9. Fotocopy PAK (Penilaian Angka Kredit) lama sebagaimana yang tercantum pada
SK Kenaikan Pangkat Terakhir bagi yang menduduki Jabatan Fungsional
10. Asli PAK (Penilaian Angka Kredit) harus nyambung sampai dengan terakhir. Angka
Kredit dari Pendidikan/ Pelatihan dan Pengembangan Profesi harus disertai dengan
bukti fisiknya.
11. Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum tercantum
dalam SK Pangkat akhir.
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi PNS yang Usul
Kenaikan Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam pangkat terakhir.
13. SK Kenaikan Jabatan Fungsional bagi PNS yang juga berubah/kenaikan Jabatan
fungsionalnya
14. Fotocopy Sah Sertifikat Lulus Uji Kompetensi bagi Perawat/Perawat Gigi,
Radiografer, Perekam Medik, Elektromedik, Penyuluh Pertanian, Penilik dan
Pengawas Sekolah yang Alih Jenjang.

15. Bagi yang Tugas Belajar, lampirkan fotokopy / salinan sah SK Tugas Belajar,
fotokopy / salinan sah SK Pembebasan sementara, fotokopy / salinan sah SK
Pengangkatan Kembali, fotokopi / salinan sah ijazah
16. Fotocopy Sah Sertifikat Diklat Kenaikan Jenjang untuk Bidan yang Alih Jenjang.
17. Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani oleh Kepala
SKPD
keterangan :
 : ada x : tdk ada -- : kosong
 USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
JENIS KENAIKAN PANGKAT : PENYESUAIAN IJAZAH
NAMA :
N I P :
JABATAN :
SKPD / UNIT KERJA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR TELPON / HP :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT LAMA :
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT BARU :
ATASAN LANGSUNG TERAKHIR :
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
JABATAN :
Cek Les Pangkat yang harus di lengkapi, Persyaratan lainnya sama dengan kelengkapan naik Pangkat Reguler, Fungsional
dan Struktural :

Ada / Tdk Ada Paraf Kepegawaian Paraf Petugas BKPSDMD

No Kelengkapan Berkas SOPD
1 Fotocopy / salinan sah SK CPNS dan SK PNS (Hanya untuk Kenaikan
Pangkat Pertama )
2 Fotocopy / salinan sah KARPEG (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama )
3 Fotocopy / salinan sah SK dalam Pangkat Terakhir
5 Fotocopy / salinan sah Ijazah,Transkip nilai, Forlap Dikti, dan
Akreditasi Kampus (Legaliser Kampus)
6 Fotocopy / salinan sah Izin Belajar
7 Asli uraian tugas yang lama dibuat serendah oleh pejabat eselon II
definitif
8 Fotocopy / salinan sah legaliser Surat Tanda Lulus Ujian PI (STLUKPI)
9 Asli PAK baru / PAK yang belum diakui oleh BKN (bagi JFT)
10 Fotocopy / salinan sah PAK lama / PAK yang sudah diakui oleh BKN
(bagi JFT)
11 Profil Mahasiswa dari Pangkalan Data Forlap Dikti (forlap.dikti.go.id)
disahkan Perguruan Tinggi
12 SK atau Sertifikat Akreditasi Program Studi disahkan Perguruan Ting
13 Fotocopy / salinan sah SK Pengangkatan Pertama Kali / Kenaikan /
Penyesuaian Jabatan Fungsional Tertentu (JFT)
14 Asli Surat Keterangan Tidak Meninggalkan Tugas atau Pekerjaan
Kedinasan ditandatangani Kepala SKPD bagi yang mengikuti Izin
belajar.
15 Fotocopy sah SKP 2020 dan SKP 2021 terdiri dari Sasaran Kerja,
Penilaian Sasaran Kerja, Penilaian Perilaku, dan Penilaian Prestasi
Kerja PNS.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2020 dan SKP 2021
periode Januari s/d Juni 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan
yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian masing-
masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya
sekurang-kurangnya bernilai 76 (Tuju Puluh Enam) sebutan BAIK
untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d
Desember 2021 pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada
nilai capaian kinerja, penilaian perilaku kerja masing-masing
kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-
kurangnya bernilai 90 (Sembilan Puluh) sebutan BAIK untuk dapat
memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.

keterangan :
 : ada x : tdk ada -- : kosong
 KODE PENAMAAN DOKUMEN UNTUK APLIKASI DOCUDIGITAL BERKAS KENAIKAN PANGKAT

NO KODE_DOK NAMA_DOK FORMAT_NAMA

1 AKREDPT Akreditasi Program Studi AKREDPT_[NIP Baru].pdf
2 BALANTIK Berita Acara Pelantikan Dalam Jabatan BALANTIK_[NIP Baru].pdf
3 BASUMPJAB Berita Acara Sumpah/Janji/Pelantikan Jabatan atau SPMT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas) BASUMPJAB_[NIP Baru].pdf
4 IJZAKHIR Ijazah dan Transkrip Nilai IJZAKHIR_[NIP Baru].pdf
5 KETPT Keterangan Pangkalan Data DIKTI (FORLAPDIKTI) / Surat Keterangan KOPERTAIS KETPT_[NIP Baru].pdf
6 KLARIFPAK Asli Klarifikasi Penetapan Angka Kredit KLARIFPAK_[NIP Baru].pdf
7 KPE Kartu Pegawai / Kartu Pegawai Elektronik KPE_[NIP Baru].pdf
8 NOTAKP Nota Usul Kenaikan Pangkat NOTAKP_[NIP Baru].pdf
9 NPMUT Nota Persetujuan Mutasi Lain - lain NPMUT_[NIP Baru].pdf
10 PAK Asli Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun) Asli Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun) PAK_[NIP Baru].pdf
11 PAK1 Penetapan Angkat Kredit (PAK) Dasar Pengangkatan PAK1_[NIP Baru].pdf
12 REKOMKASN Asli Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun) Asli Penetapan Angka Kredit Terakhir (pertahun) REKOMKASN_[NIP Baru].pdf
13 SERDIK Sertifikat Pendidik SERDIK_[NIP Baru].pdf
14 SERDIKLAT Sertifikat Diklat/Uji Kompetensi Penjenjangan SERDIKLAT_[NIP Baru].pdf
15 SERLATSAR Sertifikat Diklat Dasar (Sesuai Jenjang) SERLATSAR_[NIP Baru].pdf
16 SKATASAN SK Kenaikan Pangkat Terakhir dan SK Jabatan Atasan Langsung SKATASAN_[NIP Baru].pdf
17 SKCP Surat Keputusan CPNS SKCP_[NIP Baru].pdf
18 SKHENTIJF Surat Keputusan Pemberhentian Jabatan Fungsional SKHENTIJF_[NIP Baru].pdf
19 SKINPASS Surat Keputusan Inpassing Nama Jabatan SKINPASS_[NIP Baru].pdf
20 SKIZNBEL Surat Keputusan Izin Belajar SKIZNBEL_[NIP Baru].pdf
21 SKJAB Surat Keputusan Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Jabatan SKJAB_[NIP Baru].pdf
22 SKJF1 SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan Fungsional SKJF1_[NIP Baru].pdf
23 SKJFKEMBALI Surat Keputusan Pengangkatan Kembali Jabatan Fungsional SKJFKEMBALI_[NIP Baru].pdf
24 SKKP Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir SKKP_[NIP Baru].pdf
25 SKKPPI Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah SKKPPI_[NIP Baru].pdf
26 SKLANTIK SK Pengangkatan Dalam Jabatan Terakhir & Surat Pernyataan Pelantikan (2 Dokumen) SKLANTIK_[NIP Baru].pdf
27 SKMUT Surat Keputusan Mutasi Lain - lain SKMUT_[NIP Baru].pdf
28 SKNAIKJAB Surat Keputusan Kenaikan Jabatan SKNAIKJAB_[NIP Baru].pdf
29 SKP2THN SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi Kerja 2 (Dua) Tahun Terakhir SKP2THN_[NIP Baru].pdf
30 SKPDPB Surat Keputusan Penarikan Dari Perbantuan SKPDPB_[NIP Baru].pdf
31 SKPDPK Surat Keputusan Penarikan Dari Diperkerjakan SKPDPK_[NIP Baru].pdf
32 SKPEMBJO Surat Keputusan Pembebasan dari Jabatan Organik SKPEMBJO_[NIP Baru].pdf
33 SKPENS Surat Keputusan Pensiun SKPENS_[NIP Baru].pdf
34 SKPENYJFT Surat Keputusan Penyesuaian Jabatan Fungsional Tertentu SKPENYJFT_[NIP Baru].pdf
35 SKPI Surat Keputusan Pindah Instansi SKPI_[NIP Baru].pdf
36 SKPMK Surat Keputusan Peninjauan Masa Kerja SKPMK_[NIP Baru].pdf
37 SKPN Surat Keputusan PNS SKPN_[NIP Baru].pdf
38 SKTUBEL Surat Keputusan Tugas Belajar SKTUBEL_[NIP Baru].pdf
39 SPMT Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) SPMT_[NIP Baru].pdf
40 SRTPG Pencantuman Gelar Pendidikan SRTPG_[NIP Baru].pdf
41 STLUD Surat Tanda Lulus Ujian Dinas STLUD_[NIP Baru].pdf
42 STLUPKP Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat STLUPKP_[NIP Baru].pdf
43 STRPIM Sertifikat Diklat Kepemimpinan (DIKLATPIM) STRPIM_[NIP Baru].pdf
44 STTPL Surat Tanda Tamat Lulus Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) STTPL_[NIP Baru].pdf
45 SUPERHD Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi HD Tingkat Sedang/ Berat SUPERHD_[NIP Baru].pdf
46 TOP3JPT Hasil 3 Nama Kandidat Lolos Seleksi JPT TOP3JPT_[NIP Baru].pdf
47 URAITGS Uraian Tugas yang Ditetapkan Pejabat Setingkat Eselon II URAITGS_[NIP Baru].pdf