PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Dr. Sutomo No. 26-A Kota Sibolga
Telp. (0631) 22376 Kode Pos 22513

Sibolga, 27 November 2019

Kepada :
Yth, 1. Para Staf Ahli;
2. Para Asisten dan Kepala Bagian di
lingkungan Sekretariat Daerah;
3. Para Pimpinan OPD;
4. Sekretaris KPU;
5. Para Camat;
Se-Kota Sibolga
di –
SIBOLGA

SURAT EDARAN
Nomor : 823 / 2630 / BKD
TENTANG
TATACARA PENYAMPAIAN DAN PEMBERKASAN USUL KENAIKAN PANGKAT
PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
PERIODE 1 APRIL 2020

Berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2017 tentang

Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 18 Tahun 2010 tentang Kenaikan Pangkat Berbasis Sistem Aplikasi Pelayanan
Kepegawaian (SAPK), maka dengan ini diberitahukan kepada Saudara untuk
mempedomani ketentuan terkait proses penyampaian usul dan tatacara pemberkasan
usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil untuk Periode 01 April 2020 sebagai
berikut :
A. KETENTUAN UMUM
1. Berdasarkan Surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian
Negara Nomor: D.26-30/V.1-5/99 tanggal 22 Desember 2017 perihal Batas
Waktu Penerimaan Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil ditegaskan
bahwa :
a. Dalam melakukan penyelesaian usul kenaikan pangkat PNS, Badan
Kepegawaian Negara telah menerapkan Sistem Kenaikan Pangkat Berbasis
lesspaper dimana untuk pelayanan Kenaikan Pangkat bagi PNS dalam
Jabatan Pelaksana dilakukan dengan menerapkan metode Kenaikan Pangkat
Otomatis (KPO) dan untuk kenaikan pangkat PNS selain pelaksana yang
memiliki golongan ruang III/d kebawah, proses usul kenaikan pangkatnya tidak
dilakukan secara otomatis namun tetap menggunakan pendekatan lesspaper.
b. Untuk kenaikan pangkat golongan ruang IV/a ke atas masih menggunakan
metode fullpaper berbasis Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian (SAPK).
c. Batas waktu penyampaian usul kenaikan pangkat dari Instansi Induk
(Pemerintah Kota Sibolga) ke Badan Kepegawaian Negara (BKN Regional VI
Medan) untuk periode April adalah akhir Januari tahun berjalan.

2. Usul ......
 2. Usul Kenaikan Pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Administrasi
dapat diajukan apabila telah memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan untuk masing-masing tingkat jabatan sebagaimana diatur dalam
PP No. 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil. Berdasarkan
ketentuan Pasal 54 PP No. 11 Tahun 2017, kualifikasi pendidikan untuk masing-
masing jenjang jabatan ditentukan sebagai berikut :
a. Dalam ayat (1) huruf b dinyatakan bahwa untuk menduduki jabatan
Administrator (setara Eselon III) kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan
serendah-rendahnya Sarjana Strata 1 atau Diploma IV;
b. Dalam ayat (3) huruf b dinyatakan bahwa untuk menduduki jabatan Pengawas
(setara Eselon IV) kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan serendah-
rendahnya Diploma III.
3. Berdasarkan ketentuan Pasal 54 Ayat (3) huruf d, PP Nomor 11 Tahun 2017
pengangkatan PNS dalam jabatan Pengawas hanya dapat dilakukan apabila
PNS yang bersangkutan sekurang-kurangnya telah 4 (empat) tahun sejak
diangkat sebagai CPNS dalam jabatan Pelaksana/Fungsional Umum. Apabila
PNS yang diusulkan kenaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi tidak memenuhi
ketentuan ini, maka usul kenaikan pangkatnya tidak dapat diteruskan.
4. Bagi PNS yang diangkat melalui formasi jabatan fungsional namun belum pernah
diangkat dalam jabatan fungsional dimaksud, hanya dapat diusulkan kenaikan
pangkatnya apabila masih melakukan tugas-tugas jabatan sesuai dengan formasi
jabatan fungsional yang menjadi dasar diangkatnya yang bersangkutan sebagai
CPNS.
5. Berdasarkan ketentuan yang dimuat dalam Peraturan Menteri PANRB Nomor 13
Tahun 2019 tentang Pengusulan, Penetapan, dan Pembinaan Jabatan
Fungsional Pegawai Negeri Sipil serta Surat Menteri PANRB Nomor
B/365/M.SM.02.03/2019 tanggal 18 Oktober 2019 hal Pemberlakuan Pengaturan
Jabatan Fungsional sesuai Peraturan Menteri PANRB Nomor 13 Tahun 2019
ditegaskan bahwa:
a. Bagi PNS yang diangkat dalam jabatan fungsional melalui mekanisme
pengangkatan pertama sekali, perpindahan dari jabatan lain,
penyesuaian/inpassing dan promosi, dapat diusulkan kenaikan pangkatnya
setingkat lebih tinggi apabila telah mengikuti dan/atau lulus pendidikan dan
pelatihan fungsional untuk tingkat jabatan fungsional yang diduduki
(terampil/ahli).
b. Bagi PNS dalam jabatan fungsional yang oleh Tim Penilai Angka Kredit
dinyatakan memenuhi syarat untuk diangkat dalam jenjang jabatan fungsional
setingkat lebih tinggi sebelum diusulkan kenaikan pangkatnya terlebih dahulu
harus mengikuti dan lulus uji kompetensi untuk jenjang jabatan fungsional
setingkat lebih tinggi dan ditetapkan pengangkatannya dalam jenjang jabatan
baru.

B. JENIS KENAIKAN PANGKAT

Berdasarkan PP Nomor 99 Tahun 2000 jo. PP Nomor 12 Tahun 2002 dan

Keputusan Kepala BKN Nomor 12 Tahun 2002 ada 4 (empat) jenis kenaikan pangkat
bagi Pegawai Negeri Sipil yakni Kenaikan Pangkat Reguler, Kenaikan Pangkat Pilihan,
Kenaikan Pangkat Anumerta dan Kenaikan Pangkat Pengabdian. Untuk kenaikan
pangkat reguler dan kenaikan pangkat pilihan berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Kenaikan Pangkat Reguler
Kenaikan pangkat reguler diberikan kepada PNS dalam jabatan pelaksana dan
dilaksanakan dengan menggunakan sistem keniikan pangkat otomatis berbasis
lesspaper, dengan ketentuan:
1) Sekurang-kurangnya .....
 1) Sekurang-kurangnya telah 4 tahun dalam pangkat terakhir;
2) Pangkat yang disulkan tidak melampaui pangkat atasan langsungnya.
3) Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 tahun
terakhir.
b. Kenaikan Pangkat Pilihan
Kenaikan pangkat pilihan diberikan kepada PNS yang :
1) Menduduki jabatan pimpinan tinggi pratama, jabatan administrator, jabatan
pengawas atau jabatan fungsional.
2) Menduduki jabatan tertentu yang pengangkatannya ditetapkan dengan
Keputusan Presiden.
3) Diangkat menjadi pejabat negara.
4) Telah selesai mengikuti dan lulus tugas belajar.
5) Memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar atauIjazah formal setingkat lebih tinggi.
6) Menunjukkan prestasi kerja luar biasa baiknya.
7) Menemukan penemuan baru yang bermanfaat bagi negara.
8) Dipekerjakan atau diperbantukan secara penuh diluar instansi induknya yang
diangkat dalam jabatan pimpinan yang telah ditetapkan persamaan eselon nya
atau jabatan fungsional tertentu.

C. TATACARA PENYAMPAIAN DAN PEMBERKASAN USUL

1. Pimpinan OPD menyampaikan daftar nominatif PNS yang diusulkan kenaikan

pangkatnya di Lingkungan OPD nya masing-masing kepada Walikota Sibolga
melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga dengan menggunakan
formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran I, selambat-lambatnya minggu
ke-2 bulan Desember tahun 2019.
2. Setiap PNS yang mengajukan usul kenaikan pangkat untuk periode 1 April 2020,
wajib mengisi formulir isian sesuai dengan jenis Kenaikan Pangkat yang
diusulkan dengan menggunakan formulir sebagaimana dimuat dalam lampiran II
s/d Lampiran XIII. Formulir dimaksud ditandatangani oleh PNS yang
bersangkutan dan diverifikasi serta divalidasi secara bertingkat oleh masing-
masing pejabat yang berwenang.
3. Pimpinan OPD melalui pengelola kepegawaian masing-masing menyampaikan
berkas usul kenaikan pangkat yang telah diperiksa dan di verifikasi awal oleh
pengelola kepegawaian ke Badan Kepegawaian Daerah ub. Sub Bidang
Kepangkatan PNS Bidang Pengembangan Karier dan Kompetensi ASN untuk di
verifikasi dan divalidasi. Penerimaan berkas oleh para pengelola pangkat pada Sub
Bidang Kepangkatan PNS Bidang Pengembangan Karier dan Kompetensi ASN berakhir
pada minggu ke-2 bulan Januari 2020. Berkas usul kenaikan pangkat yang diserahkan
setelah minggu ke-2 bulan Januari 2020 tidak dapat diproses untuk periode April
2020 dan akan diproses untuk periode berikutnya.
4. Pemberkasan dapat dilakukan bersamaan dengan penyampaian usul dan
berakhir sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
5. Dalam masa transisi penerapan mekanisme lesspaper, pemberkasan usul
kenaikan pangkat golongan III/d kebawah untuk periode April 2020 dari OPD ke
Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga dilakukan dengan menggunakan hard
copy dan Soft copy (file digital), sedangkan dari BKD ke BKN Regional VI Medan
telah menggunakan mekanisme pemberkasan soft copy (file digital).

6. Panduan ......
 6. Panduan pemberkasan usul kenaikan pangkat dengan menggunakan mekanisme
soft copy (file digital) dapat dilihat dalam lampiran XVI Surat Edaran ini.
7. Untuk usul kenaikan pangkat golongan IV/a keatas dibuat dalam rangkap 3.
8. Untuk keperluan lampiran pemberkasan usul kenaikan pangkat yang berkenaan
dengan akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi, informasi nya dapat di
lihat di situs web Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dengan
mengakses url https://www.banpt.or.id/direktori/prodi/pencarian_prodi.php
9. Untuk keperluan lampiran pemberkasan usul kenaikan pangkat yang berkenaan
dengan keabsahan dan legalitas Ijazah Perguruan Tinggi yang dimiliki, dapat
dilihat di situs web Kementerian Ristek dan Perguruan Tinggi melalui
pemanfaatan aplikasi online Sistem Verifikasi Ijazah Secara Online (SIVIL)
dengan mengakses url https://ijazah.ristekdikti.go.id
10. Untuk keperluan verifikasi terhadap pejabat yang berwenang menandatangani
fotocopy sah (legalisir) ijazah dan transkrip nilai, agar mengacu kepada :
a. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar,
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang
Pendidikan Dasar Dan Menengah bagi ijazah/transkrip nilai lulusan
SLTA/Sederajat ke bawah;
b. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah, Fotokopi Sertifikat Profesi,
Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi, Dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi Lulusan Perguruan Tinggi
11. Untuk kelengkapan Daftar Riwayat Pekerjaan, agar menggunakan formulir
sebagaimana tercantum dalam lampiran XIV surat edaran ini. Formulir dimaksud
ditandatangani oleh PNS yang mengajukan usul kenaikan pangkat serta
diketahui oleh Pimpinan OPD.

C. Lain-lain
1. Khusus untuk usul kenaikan pangkat bagi PNS dalam jabatan fungsional, syarat
PAK yang dilengkapi dengan DUPAK beserta surat pernyataan pendukungnya,
diperkenankan untuk diserahkan paling lambat minggu Ke-2 Bulan Januari
2020, sedangkan berkas-berkas yang lain dilampirkan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan di atas.
2. Untuk keperluan verifikasi dan validasi berkas, akan dilakukan pemeriksaan
berkas secara terpadu oleh Tim Pengelola Kenaikan Pangkat PNS di
lingkungan Pemerintah Kota Sibolga bertempat di Aula BKD Kota Sibolga
dengan jadwal pemeriksaan berkas akan ditentukan kemudian.

Demikian edaran ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan urusan

selanjutnya.

An. WALIKOTA SIBOLGA

SEKRETARIS DAERAH,

MHD. YUSUF BATUBARA, S.K.M., M.M

Pembina Utama Madya
NIP. 19640530 198603 1 002

Tembusan :
1. Yth, Walikota Sibolga di Sibolga (sebagai laporan).
2. Yth, Gubernur Sumatera Utara cq. Kepala BKD Provinsi Sumatera Utara di Medan.
3. Yth, Kepala Kantor Regional VI BKN Medan di Medan.
 Lampiran I : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

KOP SURAT INSTANSI

Sibolga, ...............................................

Nomor : ......................................................... Kepada :

Sifat : ......................................................... Yth, WALIKOTA SIBOLGA
Lampiran : .......................................................... c/q Kepala Badan Kepegawaian
Hal : Daftar Nominatif Usul Kenaikan Daerah
Pangkat PNS Periode 01 April di –
2020 di Lingkungan ................. SIBOLGA

1. Menyesuaikan dengan surat edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga

nomor 823/2630/BKD tanggal 27 November 2019 tentang Tatacara
Penyampaian Dan Pemberkasan Usul Kenaikan Pangkat Pegawai
Negeri Sipil Periode 1 April 2020, bersama ini kami sampaikan Daftar
Nominatif Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan ....................................................... untuk periode 1 April 2020.
Daftar nominatif dimaksud, sebagaimana tercantum dalam lampiran.
2. Berkas pendukung dari masing-masing usul kenaikan pangkat dari
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan .............................................................
yang kami usulkan, akan disampaikan secara bertahap oleh
pengelola kepegawaian ......................................... sesuai dengan jadwal
tentatif yang telah ditetapkan oleh Tim Penyelesaian Kenaikan
Pangkat PNS Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga, untuk
mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

(NAMA JABATAN)

(NAMA PEJABAT)
(Pangkat)
NIP. ..............................................
 Lampiran Surat ....................................................................................
Nomor : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................

DAFTAR NOMINATIF USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN ...............................................................................................
PERIODE : 01 April 2020

JABATAN PANGKAT
LAMA BARU JENIS KP
NO NAMA LENGKAP NIP MASA MASA YANG KETERANGAN
ESE-
NAMA TMT GOL. KERJA GOL. KERJA DIUSULKAN
LON
RUANG RUANG
THN BLN THN BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(NAMA JABATAN)

(NAMA PEJABAT)
(Pangkat)
NIP. ..........................
 Lampiran II : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
REGULER PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK CPNS
4 FC Sah SK PNS
5 FC Sah Ijazah
6 FC Sah Transkrip Nilai
7 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
10 Surat Pernyataan Validitas Data dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 Fotocopy Sah SK CPNS
4 Fotocopy Sah SK PNS
5 Fotocopy Sah Ijazah
6 Fotocopy Sah Transkrip Nilai
7 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
10 Surat Pernyataan Validitas Data dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran III : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
REGULER PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK CPNS
4 FC Sah SK PNS
5 FC Sah Ijazah
6 FC Sah Transkrip Nilai
7 FC. Sah SK. Pengangkatan Pertama Sekali Dalam Jabatan Fungsional
8 Asli PAK Baru (Tahun sebelum Tahun periode pangajuan usul KP)
9 FC. Sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Diklat Fungsional sesuai dengan jenjang yg dimiliki
10 FC Sah Sertifikat Pendidik
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK CPNS
4 FC Sah SK PNS
5 FC Sah Ijazah
6 FC Sah Transkrip
7 FC. Sah SK. Pengangkatan Dalam Jabatan Fungsional
8 Asli PAK Baru
9 FC. Sah Sertifikat Diklat Fungsional
10 FC Sah Sertifikat Pendidik
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran IV : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

REGULER BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Tanda Lulus Ujian Dinas
4 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
5 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
6 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
7 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Tanda Lulus Ujian Dinas
4 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018
5 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
6 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
7 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran V : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
REGULER BAGI PNS TUGAS BELAJAR
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Terakhir
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah PAK Lama
7 FC Sah SK. Tugas Belajar
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Terakhir
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah Pak Lama
7 FC Sah SK. Tugas Belajar
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran VI : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Terakhir
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
7 Asli PAK Baru
8 FC Sah PAK Lama
9 FC Sah SK. Pembagian Tugas 1 Tahun Terakhir (Guru)
10 FC Sah Sertifikat Pendidik (guru)
11 FC Sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai dengan jenjang jabatan fungsional yg dimiliki
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
13 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
15 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. .....................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Terakhir
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
7 Asli PAK Baru
8 FC Sah PAK Lama
9 FC Sah SK. Pembagian Tugas 1 Tahun Terakhir (Guru)
10 FC Sah Sertifikat Pendidik (guru)
11 FC Sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai dengan jenjang jabatan fungsional yg dimiliki
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
13 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
15 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD
CATATAN
 Lampiran VII : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN JABATAN PENGAWAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan lama (eselon sebelumnya)
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah SK Pembebasan Sementara
7 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Sebelumnya
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah SK Pembebasan Sementara
7 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran VIII : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN ADMINISTRATOR
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan lama (eselon sebelumnya)
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah SK Pembebasan Sementara
7 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Sebelumnya
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah SK Pembebasan Sementara
7 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
9 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
11 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran IX : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Ijazah
4 FC Sah Transkip Nilai
5 FC Sah SK Pangkat Terakhir
6 Lembar Cetak Halaman Status PT dan Prodi di Portal Dikti
7 Lembar Cetak Halaman Status Ijazah di Portal Dikti
8 FC Sah Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
9 Surat Keterangan Izin Belajar
10 Uraian Tugas Lama dan Baru dari pimpinan unit kerjanya paling rendah Eselon II
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Ijazah
4 FC Sah Transkip Nilai
5 FC Sah SK Pangkat Terakhir
6 Lembar Cetak Halaman Status PT dan Prodi di Portal Dikti
7 Lembar Cetak Halaman Status Ijazah di Portal Dikti
8 FC Sah Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
9 Surat Keterangan Izin Belajar
10 Uraian Tugas Lama dan Baru dari pimpinan unit kerjanya paling rendah Eselon II
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran X : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS YANG TELAH SELESAI TUGAS BELAJAR
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Ijazah
4 FC Sah Transkip Nilai
5 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
6 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
7 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
8 Asli PAK Baru
9 FC Sah PAK Lama
10 FC Sah SK. Tugas Belajar
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah Ijazah
4 FC Sah Transkip Nilai
5 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
6 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
7 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
8 Asli PAK Baru
9 FC Sah PAK Lama
10 FC Sah SK. Tugas Belajar
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
12 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
14 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran XI : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
5 FC Sah Ijazah S-2 *)
6 FC Sah Transkrip Nilai S-2 *)
7 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
10 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
5 FC Sah Ijazah S-2 *)
6 FC Sah Transkrip Nilai S-2 *)
7 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
8 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
10 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran XII : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN ADMINISTRASI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan lama (eselon sebelumnya)
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah Tanda Lulus Ujian Dinas *)
7 FC Sah Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tk. III
8 FC Sah SK Pembebasan Sementara
9 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
10 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
12 FC Sah Rekomendasi Pengangkatan Sebagai JPT Pratama dari KASN *)
13 FC Berita Acara Penilaian Kompetensi *)
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
15 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan lama (eselon sebelumnya)
5 FC Sah SK. Jabatan Terakhir
6 FC Sah Tanda Lulus Ujian Dinas *)
7 FC Sah Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tk. III
8 FC Sah SK Pembebasan Sementara
9 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan
10 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
12 FC Sah Rekomendasi Pengangkatan Sebagai JPT Pratama dari KASN *)
13 FC Berita Acara Penilaian Kompetensi *)
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
15 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran XIII : Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN FUNGSIONAL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

A DATA UMUM PEMOHON No. HP

1 Nama Lengkap NIP
2 Tempat / Tgl. Lahir / Usia 119 Tahun 11 Bulan
3 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
/ 119 Tahun 11 Bulan
4 Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun / /
5 Unit Kerja
B DATA ATASAN LANGSUNG
6 Nama Lengkap NIP
7 Pangkat / Golongan Ruang /
8 Jabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan
9 Unit Kerja
C DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
10 TMT SK Golongan Ruang Masa Kerja Seluruhnya 119 Tahun 11 Bulan
11 Formasi Jabatan Yang Diisi
D DATA PANGKAT TERAKHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN
a. Pangkat / Golongan Ruang /
12 LAMA
b. TMT / Masa Kerja Golongan Masa Kerja Golongan 119 Tahun 11 Bulan
a. Pangkat / Golongan Ruang /
13 BARU
b. Terhitung Mulai Tanggal Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
E LIST KELENGKAPAN USUL
NO JENIS BERKAS HC SC
1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbaru *)
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
7 FC sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai dengan jenjang Jabatan Fungsional yang dimiliki
8 Asli PAK Baru
9 FC Sah PAK Lama
10 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
12 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
13 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

Sibolga,
TANGGAL PENYERAHAN BERKAS
PEMOHON,
1. Dari Pemohon ke Pengelola Kepegawaian
2. Dari OPD Ke Pengelola Kenaikan Pangkat BKD

NIP. ...................................................

F LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

KSB- KB-PK2
NO JENIS BERKAS PK PP
PKT ASN

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi

2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat PNS
3 FC Sah SK Pangkat Terakhir
4 FC Sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbaru *)
5 FC Sah SK. Pembebasan Sementara
6 FC Sah SK. Pengangkatan Kembali
7 FC sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai dengan jenjang Jabatan Fungsional yang dimiliki
8 Asli PAK Baru
9 FC Sah PAK Lama
10 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018
11 FC Sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2019
12 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan
13 Surat Pernyataan Validitas Data Dari Pimpinan OPD

CATATAN
 Lampiran XIV: Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KESESUAIAN DATA BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE 01 APRIL 2020
Nomor : ......................................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen pendukung berbentuk file digital hasil
pemindaian (scanning) yang disertakan dalam tiap berkas usul kenaikan pangkat dari para

Pegawai Negeri Sipil yang namanya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini, telah diverifikasi keotentikan, kebenaran dan

keabsahannya oleh pengelola Kepegawaian di lingkungan ........................................., dan

selanjutnya kami nyatakan bahwa file digital dimaksud telah memenuhi syarat dan dapat

dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

semestinya.

Sibolga, ...................................................

NAMA JABATAN PIMPINAN OPD

(NAMA PEJABAT)
Pangkat
NIP. ..........................
 Lampiran : Surat Pernyataan Kepala ...........................................

Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

DAFTAR PEGAWAI NEGERI SIPIL

DILINGKUNGAN ................................................................
YANG TELAH DINYATAKAN MEMILIKI FILE DIGITAL TERVERIFIKASI
UNTUK KEPERLUAN USUL KENAIKAN PANGKAT
PERIODE 01 APRIL 2020

PANGKAT/
GOL. RUANG
NO NAMA LENGKAP NIP JENIS KP
LAMA BARU
1 2 3 4 5 6

NAMA JABATAN PIMPINAN OPD

(NAMA PEJABAT)
Pangkat
NIP. ..........................
 Lampiran XV: Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

DAFTAR RIWAYAT PANGKAT/JABATAN

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Alamat :
8. Riwayat Pendidikan :

NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN / JENJANG PROGRAM STUDI / LULUS

NO NOMOR IJAZAH
AKREDITASI PENDIDIKAN AKREDITASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

9. Riwayat Kepangkatan :

GOL. SURAT KEPUTUSAN

NO PANGKAT TMT
RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7

10. Riwayat Jabatan :

SURAT KEPUTUSAN TANGGAL

NO NAMA JABATAN TMT
PEJABAT NOMOR TANGGAL PELANTIKAN
1 2 3 4 5 6 7

Sibolga, ........................................................

Yang Membuat,

Diketahui Oleh :
(Nama Jabatan Pimpinan OPD)
(Nama Lengkap)
(Pangkat)
NIP. .............................................
(Nama Lengkap)
(Pangkat)
NIP. .............................................
 Lampiran XVI: Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor : 823/2630/BKD
Tanggal : 27 November 2019

PANDUAN PEMBERKASAN USUL KENAIKAN PANGKAT

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
PERIODE 01 APRIL 2020

1. KENAIKAN PANGKAT REGULER UNTUK PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID

1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy Sah SK CPNS SK_CPNS_NIP
4 Fotocopy Sah SK PNS SK_PNS_NIP
5 Fotocopy Sah Ijazah IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP
6 Fotocopy Sah Transkrip Nilai TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP
7 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
10 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

2. KENAIKAN PANGKAT REGULER UNTUK PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID

1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy Sah SK CPNS SK_CPNS_NIP
4 Fotocopy Sah SK PNS SK_PNS_NIP
5 Fotocopy Sah Ijazah IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP
6 Fotocopy Sah Transkrip Nilai TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP
7 Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama Sekali dalam Jabatan Fungsional SK_JABATAN_NIP
8 Asli PAK Baru ( Tahun sebelum Tahun periode pengajuan usul KP) PAK_TAHUN_NIP
9 Fotocopy Sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Diklat Fungsional Sesuai Dengan DIKLATNIS_JABATAN_NIP
Jenjang Yang Dimiliki
10 Fotocopy sah sertifikat pendidik SERDIK_NIP
11 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
12 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
14 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

3. KENAIKAN PANGKAT REGULER BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO)

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID

1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sah Sah Tanda Lulus Ujian Dinas *) STLUD_NIP
4 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
5 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
6 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
7 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy
 4. KENAIKAN PANGKAT REGULER BAGI PNS TUGAS BELAJAR
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP
7 Fotocopy sah SK Tugas Belajar TUBEL_TAHUN_NIP
8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
9 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
11 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

5. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembali SK_JABATAN_NIP
7 Asli PAK baru PAK_TAHUN_NIP
8 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP
9 Fotocopy sah SK pembagian tugas 1 tahun terakhir SUKET_NIP
10 Fotocopy sah sertifikat pendidik SERDIK_NIP
11 Fotocopy sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai dengan KOMPETENSI_TAHUN_NIP
Jenjang Jabatan Fungsional Yang Dimiliki
12 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy
13 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
14 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
15 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP

Catatan : Fotocopy Sah Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) dilampirkan untuk PNS yang berpindah golongan, dari Golongan I ke Golongan
II dan/atau dari Golongan III ke Golongan IV.

6. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN PENGAWAS

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID

1 Surat Pengantar / Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan lama (Eselon sebelumnya) SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
7 Daftar Riwayat Pangkat/Jabatan DRJ_NIP
8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
9 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
11 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy
7. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN ADMINISTRATOR
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan lama (Eselon sebelumnya) SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
7 Daftar Riwayat Pangkat/Jabatan DRJ_NIP
8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
9 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
11 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

8. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy Sah Ijazah Yang Diperoleh IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP
4 Fotocopy Sah Transkrip Nilai Yang Diperoleh TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP
5 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
6 Lembar Cetak Halaman Status PT dan PRODI di Portal Dikti AKREDITASI_SMA/S1/S2_NIP
7 Lembar Cetak Halaman Status Ijazah di Portal Dikti LEGALITAS_IJAZAH_NIP
8 Surat Keterangan Memiliki Ijazah Yang Diterbitkan Oleh PPTP Yang Berwenang di SUKET_NIP
Bidang Kepegawaian *)
9 Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah UKPPI_NIP
10 Surat Keterangan Ijin Belajar IBEL_TAHUN_NIP
11 Uraian Tugas Lama dan Baru dari Pimpinan Unit Kerjanya paling rendah Es. II URAIAN_TUGAS_NIP
12 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
13 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
15 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

Catatan :
*) Dilengkapi apabila Ijazah diperoleh sebelum diangkat sebagai CPNS

9. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy Sah Ijazah Yang Diperoleh IJAZAH_SMA/S1/S2_NIP
4 Fotocopy Sah Transkrip Nilai Yang Diperoleh TRANSKRIP_SMA/S1/S2_NIP
5 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
6 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
7 Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembali SK_JABATAN_NIP
8 Asli PAK baru PAK_TAHUN_NIP
9 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP
10 Fotocopy sah SK Tugas Belajar TUBEL_TAHUN_NIP
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
11 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
12 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
13 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
14 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

10. KENAIKAN PANGKAT BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO)
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy Sah Ijazah S-2 IJAZAH_S2_NIP
6 Fotocopy Sah Transkrip Nilai S-2 TRANSKRIP_S2_NIP
7 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
9 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
10 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

11. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN ADMINISTRASI
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan lama (Eselon sebelumnya) SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy Sah Tanda Lulus Ujian Dinas *) STLUD_NIP
7 Fotocopy Sah Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tk. III *) PIM3_NIP
8 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN_NIP
9 Daftar Riwayat Pangkat/Jabatan DRJ_NIP
10 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
11 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
12 Fotocopy Sah Rekomendasi Pengangkatan Sebagai JPT-Pratama dari KASN *) REKOMENDASI_KASN_NIP
13 Fotocopy Berita Acara Penilaian Kompetensi *) BA_ASSESSMENT_NIP
14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
15 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

12. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN FUNGSIONAL

NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID

1 Surat Pengantar/ Usulan Dari Instansi Hardcopy
2 Formulir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy
3 Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP
4 Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbaru *) SK_JABATAN_NIP
5 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara*) SK_JABATAN_NIP
6 Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembali SK_JABATAN_NIP
7 Fotocopy sah Sertifikat telah mengikuti dan lulus Uji Kompetensi sesuai KOMPETENSI_TAHUN_NIP
denganJenjang Jabatan Fungsional Yang Dimiliki
8 Asli PAK baru PAK_TAHUN_NIP
9 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP
NO JENIS BERKAS YANG DI SCANNING FILE ID
10 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP
11 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP
12 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NIP
13 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy

Catatan :
1. Fotocopy Sah Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD) dilampirkan untuk PNS yang berpindah golongan, dari Golongan I ke Golongan II
dan/atau dari Golongan III ke Golongan IV. Syarat ini diabaikan apabila PNS yang bersangkutan telah memiliki sertifikat Diklat
Kepemimpinan Tk. III
2. Fotocopy Sah Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tk. III dilampirkan bagi PNS yang disulkan kenaikan pangkatnya dari Golongan III/d ke
Golongan IV/a.
3. Fotocopy Sah Rekomendasi Pengangkatan Sebagai JPT-Pratama dari KASN berlaku khusus bagi usul kenaikan pangkat yang
diusulkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama.
4. Fotocopy Sah Berita Acara Penilaian Kompetensi berlaku khusus bagi usul kenaikan pangkat yang diusulkan oleh Pejabat Pimpinan
Tinggi Pratama..
5. Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbaru dilampirkan bagi PNS Jabatan Fungsional yang naik jenjang jabatan
yang akan diusulkan kenaikan pangkatnya.
6. Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara dilampirkan bagi PNS yang berpindah jabatan yang diusulkan kenaikan pangkatnya.