SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001-3524011 Kode pos: 60174
SURABAYA
PENGUMUMAN
NOMOR: 810/7705/204/2022
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
TENAGA TEKNIS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2022
-1-
III. KETENTUAN UMUM PENDAFTARAN PPPK TENAGA TEKNIS
1. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh) tahun sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Pelamar hanya dapat melamar 1 (satu) formasi PPPK Tenaga Teknis pada 1 (satu) instansi dan
1 (satu) Jabatan;
3. Dalam hal pelamar diketahui melamar lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis jabatan
atau menggunakan 2 (dua) Nomor Induk Kependudukan yang berbeda, pelamar dinyatakan
gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
-2-
6. Scan Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip
nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan; dan
7. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah format JPEG/JPG dengan ukuran
maksimal 200 KB.
-3-
5) Ahli Pertama - Pranata Hubungan Masyarakat melampirkan:
a) Sertifikat Bimbingan Teknis/Workshop/Pelatihan Pengelolaan Keuangan Daerah;
b) Sertifikat Bimbingan Teknis/Workshop/Pelatihan Pelayanan Publik; dan
c) Sertifikat Pelatihan/Bimbingan Teknis/IHT/Workshop di bidang perpajakan daerah.
d. Dokumen tambahan berupa sertifkat dapat diunggah bersama dengan file ijazah.
-4-
Lampiran
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Daerah
Nomor : 810/7705/204/2022
Tanggal : 7 November 2022
RINCIAN FORMASI PPPK TENAGA TEKNIS PENERIMAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022
JUMLAH
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI
S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK / S-1 HUKUM / S- GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 ILMU HUKUM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 JAWA TIMUR - KEPALA BADAN KOORDINASI WILAYAH
7 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN 1
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN MADIUN PROVINSI
/ S-1 ADMINISTRASI PUBLIK JAWA TIMUR
S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK / S-1 HUKUM / S- GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 ILMU HUKUM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 JAWA TIMUR - KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN
20 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN 1
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA POLITIK PROVINSI JAWA TIMUR - KEPALA BIDANG POLITIK
/ S-1 ADMINISTRASI PUBLIK DALAM NEGERI
S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK / S-1 HUKUM / S- GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 ILMU HUKUM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 JAWA TIMUR , KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN
21 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN 2
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA PERDAGANGAN PROVINSI JAWA TIMUR - SEKRETARIS DINAS
/ S-1 ADMINISTRASI PUBLIK PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN PROVINSI JAWA TIMUR
S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK / S-1 HUKUM / S- GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 ILMU HUKUM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 JAWA TIMUR , KEPALA BADAN PENDAPATAN DAERAH
23 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN 2
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA PROVINSI JAWA TIMUR , SEKRETARIS BADAN PENDAPATAN
/ S-1 ADMINISTRASI PUBLIK DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
JUMLAH
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI
S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK / S-1 HUKUM / S- GUBERNUR JAWA TIMUR - SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 ILMU HUKUM / S-1 ILMU PEMERINTAHAN / S-1 JAWA TIMUR , KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBERDAYA
25 AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN 1
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA MINERAL PROVINSI JAWA TIMUR - SEKRETARIS - KEPALA SUB
/ S-1 ADMINISTRASI PUBLIK BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
S-1 SOSIAL EKONOMI PERIKANAN / D-IV AGRIBISNIS GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
PERIKANAN DAN KELAUTAN / S-1 AGROBISNIS PERIKANAN JAWA TIMUR , KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
AHLI PERTAMA - ANALIS PASAR HASIL
30 / S-1 TEKNOLOGI HASIL PERIKANAN / S-1 TEKNOLOGI 1 PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA BIDANG PENGOLAHAN DAN
PERIKANAN
PERIKANAN / S-1 BUDIDAYA PERIKANAN / S-1 BUDIDAYA PEMASARAN PRODUK KELAUTAN DAN PERIKANAN - KEPALA
PERAIRAN SEKSI USAHA DAN INVESTASI
S-1 SOSIAL EKONOMI PERIKANAN / D-IV AGRIBISNIS GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
PERIKANAN DAN KELAUTAN / S-1 AGROBISNIS PERIKANAN JAWA TIMUR , KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
AHLI PERTAMA - ANALIS PASAR HASIL
31 / S-1 TEKNOLOGI HASIL PERIKANAN / S-1 TEKNOLOGI 1 PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA BIDANG PENGOLAHAN DAN
PERIKANAN
PERIKANAN / S-1 BUDIDAYA PERIKANAN / S-1 BUDIDAYA PEMASARAN PRODUK KELAUTAN DAN PERIKANAN - KEPALA
PERAIRAN SEKSI AKSES PASAR, PROMOSI DAN LOGISTIK
S-1 NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK / S-1 PETERNAKAN / S- GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
1 TEKNIK KIMIA / S-1 NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN / S-1 JAWA TIMUR , KEPALA DINAS PETERNAKAN PROVINSI JAWA
118 AHLI PERTAMA - PENGAWAS MUTU PAKAN KIMIA / S-1 TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK / D-IV 1 TIMUR , KEPALA BIDANG PERBIBITAN, PAKAN DAN PRODUKSI
TEKNOLOGI PAKAN TERNAK / S-1 TEKNOLOGI PAKAN PERTENAKAN , KEPALA SEKSI PAKAN DAN TEKNOLOGI
TERNAK PETERNAKAN
S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN / S-1 EKONOMI MANAJEMEN GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN / S-1 ILMU EKONOMI / S-1 HUKUM / S-1 AKUNTANSI / S-1 JAWA TIMUR , ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN
126 20
BARANG/JASA ADMINISTRASI BISNIS / S-1 MANAJEMEN / S-1 PROVINSI JAWA TIMUR - KEPALA BIRO PENGADAAN BARANG
ADMINISTRASI NEGARA / S-1 ILMU HUKUM / S-1 TEKNIK DAN JASA PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
S-1 INFORMATIKA / S-1 ILMU INFORMATIKA / S-1 TEKNIK GUBERNUR JAWA TIMUR , SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
INFORMATIKA / S-1 SISTEM INFORMASI / D-IV TEKNIK JAWA TIMUR , KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA
INFORMATIKA / S-1 SISTEM KOMPUTER / S-1 TEKNIK TIMUR - DIREKTUR - KEPALA BIDANG PENUNJANG NON MEDIK,
170 AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER KOMPUTER / D-IV TEKNIK KOMPUTER / D-IV SISTEM 1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT, PENELITIAN DAN
INFORMASI / S-1 TEKNOLOGI INFORMASI / S-1 SISTEM DAN PENGEMBANGAN - KEPALA SEKSI UPAYA KESEHATAN
TEKNOLOGI INFORMASI / D-IV TEKNOLOGI REKAYASA MASYARAKAT, PENDIDIKAN, PENELITIAN, PENGEMBANGAN
KOMPUTER JARINGAN DAN PEMASARAN
JAWA TIMUR
Daerah
Seleksi Daerah '
Madya
199303 1 004
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
........................, .........................
Yang membuat pernyataan,
E-meterai 10.000
......................................................
Surabaya, .......... November 2022
Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Teknis
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru;
8. Surat Keterangan pernah bekerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur; dan
9. Surat Keterangan Disabilitas
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
e-Meterai 10.000
( Nama Lengkap )
Keterangan:
*) pilih salah satu
KOP INSTANSI
========================================================================
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
BAGI PPPK TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022
Nomor: ………………………….
Menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Adalah benar pernah bekerja pada ……………… (nama instansi/lembaga) di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai ……………… (nama jabatan) yang berkedudukan di
……………… (alamat kantor) selama …… tahun ……bulan sejak tanggal ……………… s.d
……………… dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan
Fungsional yang dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan
melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai PPPK Tenaga
Teknis di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar,
maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.
(……………………………)
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR PPPK TENAGA TEKNIS YANG SAAT INI BEKERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : ………………………………..
Nama :
NIP :
Jabatan1) :
Unit Kerja/Instansi :
Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Masa Kerja : …….Tahun
………………5).
……………………,……. ……..……….2022
Jabatan …………….. 6)
Stempel
Unit ttd
Kerja
Nama7)
SURAT KETERANGAN
Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya / Tidak *)
Lokasi Disabilitas :
- Susunan syaraf pusat;
Sebutkan ________________
- Organ Penginderaan;
Sebutkan ________________
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya *)
- Tangan dominan kanan /kiri *)
- Extremitas bawah kanan/kiri
- Lain – Lain _______________
ANAMNESIS**)
1. Riwayat disabilitas : - Sejak lahir, diagnosa _________________
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ___________, diagnosa __________
- Sesudah sakit, pada tahun __________, diagnosia ________________
2. Kemampuan mengurus diri *)
-Mampu
-Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa _________________
-Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
-Bisa sendiri /perlu diantar anggota keluarga*)
HASIL PEMERIKSAAN **)
4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan /Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya /low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian )*)
2) Disabilitas perkembangan (Autis /Hiperaktif) *)
5. Derajat Disabilitas Fisik :
1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan tersedianya
lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh
orang lain.
6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jalan /jalan perlahan /jalan dengan alat bantu /tidak mampu jalan*)
2) Naik tangga /naik tangga perlahan /tidak mampu naik tangga*)
7. Gangguan Extremitas atas : __________________
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
Gangguan Extremitas bawah : __________________
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
8. Alat bantu yang digunakan : Ada /Tidak*), sebutkan _______________
9. Penyakit lain : Ada /Tidak*), sebutkan _______________
10. Pengobatan : Ada /Tidak*), sebutkan _______________
Catatan Tambahan lainnya :
Nama
NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas