WALI KOTASUKABUMI

PENGUMUMAN
Nomor : 810/ S)^/BKPSDM

TENTANG
PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
FORMASI TAHUN 2 0 2 1

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 552
Tahun 2021 tanggal 21 April 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kota Sukabumi Formasi Tahun 2021. Pemerintah Kota Sukabumi membuka
kesempatan kepada masyarakat untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kota Sukabumi. Adapun formasi yang ditetapkan berjumlah 9 7 (Sem bilan Puluh Tujuh) dengan
rincian sebagai berikut :

I. JAB ATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN JENIS FORMASI

Rincian kebutuhan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Sukabumi
sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini sebagai satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan.

II. KRITERIA PELAMAR

Kebutuhan dari masing-masing jabatan diperuntukkan bagi pelamar dengan kriteria :
1. Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/berkebutuhan khusus/memiliki
keterbatasan fisik yang mampu menjalankan aktivitas sesuai dengan formasi jabatan yang
akan dilamar
2. Pelamar Umum adalah pelamar yang tidak tennasuk kriteria sebagaimana angka 1 (satu) di
atas.

III. PERSAYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai
dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;
2. Usia paling rendah 18 (Delapan Belas) tahun dan paling tinggi 35 (Tiga Puluh Lima) tahun
pada saat mendaftar. Kecuali, bagi pelamar untuk Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan Dokter
dan Dokter Gigi sesuai dengan Permenpan RB No. 27 Tahun 2021 dapat melamar dengan
batas usia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat melamar;
3. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI, Anggota Polri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI atau Anggota Polri;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan di wilayah Kota Sukabumi;
11. Berkelakuan baik;

Jalan R. Syamsudin, SH. No. 25 Telepon 0266-221123 Faks. 0266-221125 Ext. 150 Kota Sukabumi Kode Pos 43113
Provinsi Jawa Barat website : sukabumikota.go.id
 12. Calon pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) jabatan;
13. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (Dua koma Tujuh Puluh Lima) dari Perguruan
Tinggi yang terakreditasi.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan formasi yang dilamar yang masih
berlaku. Untuk formasi dokter, BUKAN STR Intership;
2. Khusus pelamar pada formasi disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dokter terkait
tingkat/ jenis disabilitas dan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar
dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar;
3. Bagi pelamar dengan ijazah yang belum tercantum status akreditasinya, agar melampirkan
sertiflkat akreditasi atau Surat Keterangan dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BAN-PT) terkait status akreditasi sesuai pada sa a t kelulusan;
4. Dalam lamaran harus menyebutkan jabatan yang akan dilamar;
5. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam pengumuman.

V. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran hanya dapat dilakukan secara online melalui situs internet dengan alamat
https: / / sscasn.bkn.go.id:
2. Pendaftaran dan unggah dokumen dilakukan secara online mulai tanggal 3 0 J u n i 2 0 2 1
sam p ai d en gan 2 1 J u li 2 0 2 1 melalui blips:/ /sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Kartu Keluarga (KK)
atau Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kepala Keluarga pada Kartu Keluarga (KK);
3. Dokumen persyaratan yang diunggah terdiri dari :
a. Pas Foto Resmi berwarna ukuran 3 x 4 dengan latar belakang warna merah;
b. Surat lamaran (boleh ditulis tangan atau diketik) yang ditandatangani dan ditujukan
langsung kepada WALI KOTA SUKABUMI,
c. Surat Pernyataan yang ditandatangan di atas materai Rp. 10.000,- (format terlampir)
d. Ijazah Asli (Surat Keterangan Lulus sebagai pengganti Ijazah tidak berlaku);
e. Transkrip Nilai Asli;
f. Kartu Tanda Penduduk Elektronik Asli atau Surat Keterangan Perekaman KTP Elektronik;
g. Dokumen pendukung lainnya :
1) Surat Tanda Registrasi/STR (bukan internship) yang masih berlaku bagi tenaga
kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda Registrasi/STR sesuai dengan Keputusan
Menpan RB Nomor 980 Tahun 2021;
2) Surat keterangan dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas terkait tingkat/ jenis
disabilitas bagi pelamar formasi disabilitas, dan video singkat yang menunjukkan
kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan
dilamar.
3) Sertifikat akreditasi atau Surat Keterangan dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BAN-PT) sesuai pada saat TANGGAL KELULUSAN. Dilampirkan oleh Pelamar
dengan ijazah yang belum tercantum status akreditasinya.
4. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk
pendaftaran online dan mencermati setiap keterangan/instruksi/pemberitahuan/ peringatan
yang muncul di halaman-halaman pendaftaran online tersebut;
5. Calon Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS Formasi Umum Pemerintah Kota Sukabumi tahun
2021 wajib memiliki surat elektronik (email) yang masih aktif/berlaku;
6. Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem CAT (Computer
Assisted Test);
7. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga Calon
Pelamar, silahkan menghubungi D inas K ependudukan dan C atatan S ipil sesuai dengan KTP
pelamar, BUKAN menghubungi Badan K epegaw aian dan P engem bangan Sum ber Daya
M anusia K ota Sukabum i dan / atau Badan K epegaw aian Negara;
8. Pastikan pelamar mengisi semua data dengan benar. Data yang telah disimpan tidak dapat
diperbaiki atau diubah;
 9. Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi administrasi
oleh Panitia Seleksi Daerah, sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan;
10. Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2021 dapat dilihat atau diunduh
dilaman https://sscasn.bkn.go.id

VI. PELAKSANAAN SELEKSI

1. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui situs online
https: / / sscasn.bkn.go.id dan http: / / sukabumikota.go.id
2. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar
(SKD) menggunakan System Computer Asissted Test (CAT);
3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi dapat mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian
melalui situs online https://sscasn.bkn.go.id:
4. Syarat mengikuti ujian dengan membawa :
a. Kartu Tanda Penduduk Elektronik Asli atau Surat Keterangan Perekaman KTP Elektronik
Asli; dan
b. Kartu Tanda Peserta Ujian.
5. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan, peserta tid a k dapat
mengikuti ujian dan dinyatakan GUGUR;
6. Materi seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, terdiri dari :
a. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan system CAT meliputi :
1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
2) Tes Intelegensia Umum (TIU)
3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
b. Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh Pemerintah Kota Sukabumi
berdasarkan hasil SKD dari BKN melalui http://sukabumikota.go.id
c. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan dengan system CAT
1) Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
a) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi nilai
ambang batas/Passing Grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD);
b) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) paling
banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing Jabatan berdasarkan
peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD);
2) Pengolahan hasil Seleksi dan Kelulusan
a) Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (Wali Kota Sukabumi) berdasarkan bobot hasil integrasi nilai Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan Nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dari BKN, yaitu :
(1) Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan bobot 40%;
(2) Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan bobot 60%;
b) Penetapan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang dinyatakan lulus sesuai
dengan jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikan
sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi;
d. Hasil Kelulusan Seleksi CPNS secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh Pemerintah Kota
Sukabumi berdasarkan hasil integrasi nilai SKD dan SKB dari BKN melalui
http: / / sukabumikota.go.id

VII.KETENTUAN LAIN
1. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) bagi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Formasi Tahun 2021 menunggu informasi lebih lanjut.
2. Bagi seluruh peserta dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo)
yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan
menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
3. Pemerintah Kota Sukabumi tidak bertanggungjawab atas pungutan atau tawaran apapun dari
oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi Daerah CASN untuk mempermudah
penerimaan sebagai Calon Aparatur Sipil Negara Formasi Tahun 2021;
 4. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan dapat
dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai
hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya;
5. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2021 hanya dapat dilihat dalam situs
online http://www.menpan.go.id: http://bkn.go.id ; https://sscasn.bkn.go.id: dan
http:/ /sukabumikota.go.id ;
6. Para calon pelamar/pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada angka 5
(lima) untuk melihat pengumuman-pengumuman penting lainnya serta waktu dan tempat
pelaksanaan ujian;
7. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar dan
dikemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah
diangkat CPNS/PNS, maka Pemerintah Kota Sukabumi berhak menggugurkan kelulusan
tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, serta menuntut
ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut, dan
melaporkan sebagai tindak pidana ke pihakyang berwajib karena telah memberikan keterangan
palsu.
8. Bagi Pelamar yang mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi, wajib membuat surat
pernyataan mengundurkan diri yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-.
9. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima sebelum ditetapkan NIP
kemudian mengundurkan diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta
yang memiliki peringkat terbaik di bawahnya atas pesetujuan Panselnas (BKN).
10. Untuk mengikuti seluruh seleksi CPNS Tahun 2021, para peserta tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA
(GRATIS);
11. Keputusan Tim Seleksi CPNS Tahun 2021 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
12. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera diumumkan
melalui https://sscasn.bkn.go.id; dan http:/ / sukabumikota.go.id
13. Pelayanan dan penjelasan informasi (Help Desk) terkait pelaksanaan seleksi CASN Pemerintah
Kota Sukabumi Formasi Tahun 2021 dapat menghubungi :
a. Telp/Fax : (0266) 214456 (Hari dan Jam Kerja)
b. Email : cpnssukabumikota2020ffl,gmail.com
c. Media Sosial : IG : @bkpsdmkotasukabumi

VIII. JADWAL SELEKSI

NO. KEGLATAN TANGGAL

1 Pengumuman Seleksi CPNS 30 Juni s.d. 14 Juli 2021

Pendaftaran Seleksi CPNS
2 30 Juni s.d. 21 Juli 2021
(https: / / sscasn.bkn.go.id)
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d. 29 Juli 2021
4 Masa Sanggah 30 Juli s.d. 1 Agustus 2021
5 Jawab Sanggah 30 Juli s.d. 8 Agustus 2021
6 Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021
Pelaksanaan
7 25 Agustus s.d. 4 Oktober 2021
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
Pengumuman Hasil
8 17 s.d. 18 Oktober 2021
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
Persiapan Pelaksanaan
9 19 Oktober s.d. 1 November 2021
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
Pelaksanaan
10 8 s.d. 29 November 2021
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
Penyampaian Hasil Integrasi SKD dan
11 15 s.d. 17 Desember 2021
SKB
12 Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2021
 13 Masa Sanggah 20 s.d. 22 Desember 2021
14 Jawab Sanggah 20 s.d. 29 Desember 2021
15 Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d. 31 Desember 2021
16 Pengisian DRH 1 s.d. 18 Januari 2022
17 Usui Penetapan NIP 19 Januari s.d. 18 Februari 2022

Catatan : Jadwal bersifat Tentatif. Apabila terdapat perubahan jadwal seleksi akan
diumumkan melalui website https://sscasn.bkn.ao.id; dan http://sukabumikoto.cio.id

u k a b u m i, 3© J u n i 2021
I KOTA SUKABUMI

_ O
/'TW\oId)k -

H. ACHMAD FAHMI
 L A M P IR A N P E N G U M U M A N W A L I K O TA SUK A B U M l

NOMOR : 810/ H ^ /B K P S D M

TANGGAL :^ Q J u n i2 0 2 1

R IN C IA N K E B U T U H A N C A L O N A P A R A T U R S IP IL N E G A R A

C A L O N P E G A W A I N E G E R I S IP IL (C P N S ) D l L IN G K U N G A N P E M E R IN T A H K O T A S U K A B U M I

FORMASI TA H U N 2021

KUALIFIKASI ALOKASI
NO JENIS FORMASI N A M AJA BA TA N U N IT KERJA PENEMPATAN
PENDIDIKAN FORMASI

JU M LAH SELURUHNYA 97

A . FORMASI KHUSUS

A . l . DISABILITAS 2

TE R A M P IL-P R A N A T A
1 DISABILITAS D -lll ANALIS KESEHATAN 1 UPT PUSKESMAS GEDONG PANJANG
LABORATORIUM KESEHATAN
2 DISABILITAS AHLI PERTAMA-APOTEKER APOTEKER 1 UPT PUSKESMAS CIPELANG
B. FORMASI U M U M

B . l. TE N AG A KESEHATAN 95

1 UMUM AHLI PERTAMA - APOTEKER APOTEKER 1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

2 UMUM AHLI P E R T A M A -B ID A N D -IV KEBIDANAN/PROFESI BIDAN 2 RSUD R. SYAM SUDIN, S.H.

1 UPT PUSKESMAS BAROS

3 UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

1 UPT PUSKESMAS SUKABUM I

5 RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.

1 UPT PUSKESMAS BENTENG

1 UPT PUSKESMAS GEDONG PANJANG

4 UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 UPT PUSKESMAS BAROS

1 UPT PUSKESMAS GEDONG PANJANG

2 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

1 UPT PUSKESMAS NANGGELENG

1 UPT PUSKESMAS PABUARAN

5 UMUM AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS S - l GIZI / D-IV GIZI 1 RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.

D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA / S - l KESEHATAN M ASYARAKAT/
AHLI P E R TA M A - PE M B IM B IN G
6 UMUM D-IV KESEHATAN MASYARAKAT / 1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M ULK
KESEHATAN KERJA
S - l KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA

7 UMUM AHLI P E R TA M A - PENATA ANESTESI S - l ANESTESI 2 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

8 UMUM AHLI P E R TA M A - PENYULUH D-IV KESEHATAN MASYARAKAT / 1 UPT PUSKESMAS BAROS

KESEHATAN MASYARAKAT S - l KESEHATAN MASYARAKAT 1 UPT PUSKESMAS CIPELANG

1 UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

1 UPT PUSKESMAS CIBEUREUM HILIR

1 UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

1 UPT PUSKESMAS GEDONG PANJANG

1 UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

1 UPT PUSKESMAS BENTENG

1 UPT PUSKESMAS TIPAR

9 UMUM AHLI PERTAMA - PERAWAT NERS 10 RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.

1 UPT PUSKESMAS CIPELANG

10 UMUM TERAM PIL - ASISTEN APOTEKER D -lll FARMASI 1 UPT PUSKESMAS BAROS

1 UPT PUSKESMAS SUKABUMI

1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

11 UMUM T E R A M P IL - BIDAN D -lll BIDAN 1 UPT PUSKESMAS CIPELANG

1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

D -lll KEBIDANAN 2 RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.

12 UMUM TERAMPIL - NUTRISIONIS D -lll GIZI 1 UPT PUSKESMAS PABUARAN

D -lll KESEHATAN GIZI 1 UPT PUSKESMAS NANGGELENG

13 UMUM TER AM P IL-P E R A W A T D -lll PERAWAT 3 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

1 UPT PUSKESMAS LEMBURSITU

 KUALIFIKASI ALOKASI
NO JENIS FORMASI N A M A JABATAN UN ITK E R JA P E N E M P A TA N
PENDIDIKAN FORMASI

T E R A M P IL-P E R A W A T D -lll PERAWAT 1 UPT PUSKESMAS GEDONG PANJANG

1 UPT PUSKESMAS SELABATU

1 UPT PUSKESMAS BENTENG

1 UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

1 UPT PUSKESMAS NANGGELENG

1 UPT PUSKESMAS CIPELANG

1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

D -lll KEPERAWATAN 10 RSUD R. SYAM SUDIN, S.H.

D -lll PERAWAT 1 UPT PUSKESMAS BAROS

1 UPT PUSKESMAS CIBEUREUM HIUR

1 UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

14 UMUM TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D -lll KEPERAWATAN GIGI

1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

D -lll PERAWAT GIGI 1 UPT PUSKESMAS BENTENG

1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

D -lll KESEHATAN GIGI 1 UPT PUSKESMAS CIBEUREUM HIUR

15 UMUM TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D -lll REKAM MEDIS 1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

1 UPT PUSKESMAS BAROS

1 UPT PUSKESMAS CIPELANG

1 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

T E R A M P IL-P R A N A T A D -lll ANALIS KESEHATAN
16 UMUM 1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA
IAB O R ATO R IU M KESEHATAN

17 UMUM TERAM PIL-RADIO G RAFER D -lll RADIOLOGI 2 RSUD KELAS D PRATAM A AL-M U LK

18 UMUM T E R AM PIL-SA N ITAR IA N D -lll KESEHATAN LINGKUNGAN 1 UPT PUSKESMAS CIBEUREUM HIUR

1 UPT PUSKESMAS TIPAR

1 UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

1 UPT PUSKESMAS SELABATU

1 UPT PUSKESMAS NANGGELENG

1 UPT PUSKESMAS SUKAKARYA

O'"'
- /S tH $ A B U M I, S o JUN I 2 0 2 1
LI KOTA S U K A B U M I,

H. ACHMAD FAHMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ............

Terapat dan Tanggal L ahir: ............

Formasi yang Dilamar : .............

Alamat : .............

Dengan ini m enyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pem ah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan p utusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pem ah diberhentikan dengan horm at tidak atas perm intaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan horm at sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan horm at
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik
praktis;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
6. Bersedia ditem patkan di seluruh wilayah Kota Sukabum i dan bersedia
mengabdi pada Pemerintah Kota Sukabum i serta tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tah u n sejak
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Demikian pem yataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
d itu n tu t dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kota Sukabum i apabila dikem udian hari terbukti bahwa
pem yataan saya ini tidak benar.

S u k a b u m i,.............................
Yang Membuat Pem yataan,

Materai
Rp. 10.000