PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

PANITIA SELEKSI DAERAH

PENGADAAN CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
Jln. Gatot Subroto No.180 Kel. Sidodadi Kec. Batalaiworu Kab. Muna

PENGUMUMAN
Nomor : 800/PPPK- 001/2022

TENTANG
SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 493 Tahun 2022 tanggal 6 September 2022 tentang
Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Muna Tahun 2022 dengan Ketentuan sebagai berikut :

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN

Jumlah Alokasi Formasi Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Jabatan
Fungsional Tenaga Teknis Kabupaten Muna Tahun 2022 sebanyak 70
(Tujuh Puluh)
Rincian Formasi Jabatan, Jumlah Alokasi dan Unit kerja penempatan
sebagaimana tersebut diatas, dapat dilihat pada Lampiran SK Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara Kabupaten Muna Tahun 2022
pada Lampiran Pengumuman ini.

II. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Republik Indonesia.
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia Pensiun pada jabatan yang dilamar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau pegawai swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratanJabatan
yang dilamar;
7. Selain harus memenuhi persyaratan umum, pelamar yang berasal
dari pelamar penyandang disabilitas juga harus memenuhi
persyaratan tambahan sebagai berikut:
a. Melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya; dan
 b. Menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-
hari pelamar dalam menjalankan tugasnya sebagai Tenaga
Kesehatan.

III. PERSYARATAN KHUSUS

1. Eks Tenaga Honorer K-II yang terdaftar dalam pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara sebagai Tenaga
Kesehatan;
2. Terdaftar pada sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan
(SISDMK) Kementerian Kesehatan dengan Cutt Off 01 April 2022;
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) bagi jabatan yang yang
membutuhkan STR sesuai dengan Keputusan Kemenpan RB Nomor
968 tahun 2022 tentang Mekanisme seleksi PPPK untuk Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan.
4. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan
yang akan dilamar sesuai Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor DM.03.01/F/1636/2022
tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka Pengadaan Calon
Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2022.
5. Memiliki masa kerja sesuai dengan formasi Jabatan Fungsional yang
dilamar, dengan masa kerja paling singkat yaitu :
a. 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan ahli pertama
b. 3 (tiga) tahun untuk jenjang ahli muda; dan
c. 5 (lima) tahun untuk jenjang ahli madya
6. Kompetensi bagi pelamar diberikan penambahan nilai dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Pelamar dari penyandang disabilitas yang sudah diverifikasi jenis
dan derajat kedisabilatasannya sesuai dengan jabatan yang dilamar
mendapatkan tambahan nilai sebesar 10% (sepuluh persen) dari
nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 45 (empat puluh
lima). Lampiran Form_1
b. Pelamar yang melamar pada fasilitas pelayanan kesehatan dengan
kriteria terpencil dan sangat terpencil sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan mendapat tambahan nilai sebesar 35% (tiga puluh lima
persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 158
(seratus lima puluh delapan).
c. Pelamar yang berusia 35 (tiga puluh lima) tahun keatas pada saat
mendaftar dan memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun
secara terus menerus serta melamar di fasilitas kesehatan tempat
bekerja saat ini sebagai Non ASN, mendapat tambahan nilai
sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari nilai paling tinggi
kompetensi teknis yaitu sebesar 113 (seratus tiga belas). Contoh
Format dapat dilihat Lampiran Form_2
d. Pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat
ini sebagai Non Apartur Sipil Negara, mendapat tambahan nilai
sebesar 15% (lima belas persen) dari nilai paling tinggi kompetensi
teknis yaitu sebesar 68 (enam puluh delapan). Contoh Format
dapat dilihat Lampiran Form_3 dan
e. Pelamar yang sedang dan /atau telah melaksanakan pengabdian
berupa salah satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui
penugasan dari Kementerian Kesehatan sebagai berikut:
 1. Penugasan Khusus di DTPK (Pensus DTPK);
2. Pegawai Tidak tetap (PTT Pusat);
3. Nusantara Sehat Individu (NSI);
4. Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST); atau
5. Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/ Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS);
mendapatkan penambahan nilai sebesar 5% (lima persen) dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 23 (dua puluh tiga).

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

a. Pendaftaran dilakukan secara online melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id mulai tanggal 31 Oktober sampai dengan
13November 2022 (tentatif).
b. Calon Pelamar harus wajib memiliki email, NIK dan Nomor KK, bagi
pelamar yang tidak mendaftar terkait Permasalahn NIK dan Nomor
KK silakan menghubungi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
sesuai dengan KTP Pelamar.
c. Pelamar wajib membuat akun secara daring terlebih dahulu
menggunakan NIK yang terintegrasi dengan data DUKCAPIL pada
portal https://sscasn.bkn.go.id.
d. Pelamar mengunggah (upload) KTP dan swafoto ketika membuat
akun.
e. Pelamar melakukan pemilihan kebutuhan PPPK untuk JF Tenaga
Kesehatan tahun 2022 yang dibuka lowongannya pada portal
https://sscasn.bkn.go.id.
f. Pelamar memilih jabatan pada portal nasional sesuai dengan
kualifikasi pendidikan/akademik berdasarkan Surat Edaran Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor DM.03.01/F/1636/2022.
g. Pelamar mengisi data pada portal https://sscasn.bkn.go.id.
h. Pelamar mengunggah dokumen persyaratan pendaftaran meliputi
1. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG
dengan ukuran maksimal 200 KB;
2. Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani E-meterai;
3. Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani E-meterai;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan
ASLI telah melakukan perekaman kependudukan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
(Disdukcapil) yang masih berlaku;
5. Scan Ijazah ASLI dan Transkrip Nilai ASLI sesuai kualifikasi
pendidikan yang dipersyaratkan;
6. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat
Keputusan Penyetaraaan Ijazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti)
dan Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud;
7. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan STR Internship ASLI bagi
Jabatan Fungsional yang mensyaratkan STR yang masih berlaku
 pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan
dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
8. Scan SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja
dan Berkinerja Baik;
9. Bagi pelamar penyandang disabilitas, wajib mengunggah:
a. surat keterangan penyandang disabilitas dari Rumah
Sakit/Pusat Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah; dan
b. video singkat melakukan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan.

V. TATA CARA PENDAFTARAN BERKAS FISIK

a. Membuat Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan huruf capital
dan ditujukan Kepada Bupati Muna, menggunakan tinta hitam di atas
kertas HVS (F4) dan di tandatangani diatas materi 10.000 Lampiran
Form_4
b. Melampirkan Kartu hasil Pendaftaran pendaftaran pada portal
https://sscasn.bkn.go.id
c. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir oleh
Perguruan tinggi (stempel basah)
d. Fotocopy KTP atau Surat Keterangan telah melakukan Perekaman
Kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pendatatan Sipil sesuai alamat.
e. Pas Foto terbaru latar belakang merah sebanyak 4 x 6 cm (Sebanyak 2
lembar) dan 3 x 4 cm (sebanyak 2 lemabr)
f. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) bagi PPPK Tenaga Kesehatan
yang mempersyaratkan
g. Fotocopy Sertifikat atau SK Akreditasi yang berlaku pada saat
kelulusan Ijazah.
h. Print Out Forlap Dikti untuk Pendidikan Sarjana (S1) dan Diploma III
(D-III).
i. Surat Pernyataan yang diketik Komputer bermaterai 10.000 dan
dibubuhi tanda tangan calon pelamar bertinta hitam. (Format
terlampir)
j. Semua kelengkapan berkas disusun sesuai dengan urutan
dimasukkan ke dalam Map Snelhecter plastik (Map Snechelcter
Kuning) yang ditulis nama, Pendidikan, Jabatan yang dilamar, alamat
lengkap dan Nomor HP dengan ketentuan sebagia berikut :

Berkas-berkas tersebut dimasukan dalam Map Amplop warna coklat dan sudut
kanan atas ditempel potongan nomor pendaftaran registrasi. Selanjutnya di
kirim kepada Panitia Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara melalui
Kantor POS terdekat sesuai domisili masing-masing ke alamat :

KANTOR BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SDM KABUPATEN MUNA
KODE POS : 93614

Pengiriman berkas fisik dikirim melalui kantor POS terdekat mulai tanggal
02 November s/d 14 November 2022.
 VI. MASA SANGGAH
1. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman seleksi administrasi
dapat mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil
seleksi administrasi diumumkan. Sanggahan diajukan melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id
2. Panitia seleksi Instansi dapat menerima atau menolak alasan
sanggahan yang diajukan oleh pelamar
3. Panitia Seleksi instansi dapat menerima alasan sanggahan dalam hal
bukan kesalahan dari pelamar
4. Dalam hal alasan sanggahan diterima, Panitia Seleksi Instansi
mengumumkan ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh)
hari sejak berakhirnya waktu pengajuan sanggah.

VII. JADWAL PELAKSANAAN

No KEGIATAN JADWAL
1 Pengumuman Seleksi 31 Okt s/d 14 Nov 2022
2 Pendaftaran Seleksi 31 Okt s/d 15 Nov 2022
3 Seleksi Adminitrasi 02 Nov s/d 15 Nov 2022
4 Pengumuman hasil Seleksi Administrasi 16 November 2022
5 Masa Sanggah Seleksi Administrasi 16 s/d 18 November 2022
6 Jawab Sanggah Seleksi Administarsi 16 s/d 20 November 2022
7 Pengumuman Pasca Masa Sanggah 21 s/d 22 November 2022
8 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 29 Nov s/d 13 Des 2022
9 Pengumuman Kelulusan 16 s/d 18 Desember 2022
10 Masa Sanggah Kelulusan 16 s/d 18 Desember 2022
11 Jawab Sanggah Kelulusan 16 s/d 20 Desember 2022
12 Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 21 Desember 2022
Jadwal dapat sewaktu-waktu disesuaikan secara sistem berdasarkan jadwal yang ditetapkan
oleh Panselnas.

VIII. LAIN-LAIN
1. Seluruh tahapan pelaksanaan Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Lingkup Pemerintah Kabupaten Muna Tahun 2022
tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun.
2. Jika Peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan
adminitrasi ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan ketidaksesuain
dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai sangsi sesuai
peraturan perundangn-undangan yang berlaku serta secara otomatis
peserta yang bersangkutan dianggap gugur.
3. Keputusan Panitia Penerimaan Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten
Muna tahun 2022 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.
4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu
(calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap
tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang dalam
bentuk apapun.
5. Panitia Pengadaan Instansi tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan
 Panitia, Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan Pegawai ASN.
6. Dalam hal Peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen
yang diunggah tidak sesuai dengan persyaratan pada saat proses seleksi
dan sudah dinyatakan lulus tahap akhir serta mendapat persetujuan NI
PPPK, maka akan dibatalkan status kepegawaiannya.
7. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada
BKPSDM_Muna2022-Facebook apabila sewaktu-waktu terdapat
perubahan maka yang di pakai adalah informasi terakhir.
8. Informasi lainnya berkaitan dengan Penerimaan Pegawai ASN
Pemerintah Kabupaten Muna Tahun 2022 dapat disampaikan melalui :
a. Email resmi Panitia Seleksi : bkpsdm.muna2022@gmail.com
b. Facebook resmi Panitia Seleksi : BKPSDM_Muna2022-Facebook
c. Nomor WhatsApp :
0853 5706 7406 (Ld. Moh. Syafruddin, S.STP)
0853 3355 2940 (Birul Arif Umar, S.IP)
0822 9155 9714 (Ld. Muh. Arsil Sadaq, S.Kom)
0812 4195 1990 (La Ode Amaluddin, S.Kom)
0813 5574 4688 (Muhammad Jamhir Asyhadi, S.Kom)
9. Panitia tidak membuka layanan media lainnya selain yang disebutkan
diatas, Peserta harap berhati-hati terhadap oknum yang
mengatasnamakan Panitia.

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi

perhatian.

Raha, 31 Oktober 2022

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUNA
SELAKU KETUA PANITIA SELEKSI DAERAH

EDDY, SH, M. Si
Pembina Utama Madya Gol. IV/d
NIP. 19660707 199303 1 008
 Lampiran Form 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

Nomor :
 Lampiran Form 2

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL YANG BERUSIA 35 TAHUN DENGAN MEMILIKI MASA
KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MELAMAR DI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor :…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………… selama …………………..tahun

……………….bulan secara terus menerus, mulai terhitung tanggal ……………………
bulan ………………… tahun sampai dengan surat ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, November 2022

Kepala Dinas/RSUD/PUSKESMAS/

Stempel
Unit Kerja

Nama
NIP

1) Bagi jabatan fungsional kesehatan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah
Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Direktur/Kepala Divisi, yang
membidangi sumber daya manusia ……………
 Lampiran Form 3

KOP INSTANSI

SURATKETERANGANBAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN DAN MELAMAR
DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor :……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tangga lLahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai ……………….. di ………………… dan

yang bersangkutan masih melamar sebagai ………………. di ……………….
Sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, November 2022

Kepala Dinas/RSUD/PUSKESMAS/

Stempel
Unit Kerja

Nama
NIP

2) Bagi jabatan fungsional kesehatan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah
Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Direktur/Kepala Divisi, yang
membidangi sumber daya manusia ……………
 Lampiran Form 4

RAHA, NOVEMBER 2022

Yth. BUPATI MUNA
Perihal : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI DI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA RAHA
KAB. MUNA TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
UNIT PENEMPATAN :
NOMOR HP :
EMAIL :
ALAMAT :

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK,

KIRANYA KAMI DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON
APARATUR SIPIL NEGARA KABUPATEN MUNA TAHUN 2022. DALAM
JABATAN ……………………...

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN
2. IJAZAH ASLI;
3. TRANSKRIP NILAI ASLI;
4. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
5. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTORNIK;
6. SURAT PERNYATAAN 10 POIN;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ....................;
9. DOKUMEN TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI
KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/
KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN MUNA. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMHON

Materai 10.000
Elektronik

…………………………

NB : Poin 8 Tulis Sesuai Jabatan Pada Surat Tanda Registrasi (STR)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai ASN, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon ASN;
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik;
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten
Muna;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CASN Kabupaten
Muna Tahun 2022 dan tidak akan mengganggu Gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Raha, November 2022

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000
Elektronik

…………………………………